《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》（2021）要点汇总

1、穿支动脉粥样硬化病中国专家共识（2021）要点   穿支动脉粥样硬化病（BAD）是急性缺血性卒中的常见类型，最早由Caplan于1989年提出，Caplan认为BAD是一个“被忽视的、疏于研究且未被应用的概念”。常见的穿支动脉包括豆纹动脉（LSA）、脑桥旁正中动脉（P PA）、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubners动脉和丘脑穿通动脉等。BAD占所有缺血性卒中病因的10%15%，临床上多表现为以进行性运动功能缺失（PDM）为主的早期神经功能恶化（END），多发生在发病4872 h，临床预后差。传统影像学很难发现BAD的血管病变，导致临床上早期诊断困难。基于临床及头颅M

2、RI表现，目前临床研究较多的是发生在LSA和PPA部位的BAD。1  发病机制1.1 血管危险因素BAD的危险因素与大动脉粥样硬化基本相同，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高同型半胱氨酸血症等。目前对于BAD的认识倾向于它与大血管动脉粥样硬化的关系更密切。1.2  病理目前对BAD的病理研究较少。目前认为，BAD主要发病机制有4种：载体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口，引起BAD的机制是大动脉粥样硬化；载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞，引起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支动脉的交界处；穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞；穿支动脉开

3、口处的不稳定斑块脱落致血管闭塞（图1）。2  临床表现BAD的常见发病年龄在5475岁之间，男性居多。BAD的临床表现形式多样，从症状较轻的小卒中、反复发作的TIA，到临床症状严重的吞咽困难、偏侧肢体完全瘫痪，甚至死亡等。2.1  不同供血区域BAD的临床表现BAD按照供血区域，分为LSA和PPA病变。LSA（直径300840m）供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍（发生率高，症状较重），偏身感觉障碍，认知功能下降，优势半球病变可出现失语及精神心理障碍，非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。PPA（直径200300m）供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动

4、障碍（轻偏瘫-完全瘫，上肢多重于下肢），构音障碍，偏身感觉障碍，共济失调，中枢性面瘫等症状。按照临床表现，BAD有以下3种形式：刻板的TIA：急性腔隙性脑梗死：END：3  辅助检查HR-MRI：包括T1WI、T2WI、质子相、DWI、PWI、SWI、3D TOF MRA、三维快速自旋回波脉冲序列（3D-FSE-Cube）及血管高分辨率增强序列等，对图像重建后可以清晰显示血管斑块的位置、大小及斑块的成分和稳定性。有条件的医院可以对LSA进行MRI全脑管壁成像（WBVWI），WB-VWI能对颅内直径较大的穿支动脉（如LSA）显影。血管病变及心脏检查：对颅内、颅外血管及心脏进行检查有助于

5、对卒中的病因和发病机制进行鉴定，以进一步选择治疗方法。实验室检查：包括血常规（包括血小板计数）；血脂、糖化血红蛋白、Hcy、胱抑素C；凝血功能检查（包括D-二聚体）；排除指标包括风湿免疫及肿瘤指标等。4  诊断受限于传统MRI技术不能清晰显示穿支动脉，目前BAD采用的诊断标准是基于穿支动脉供血区域及影像学检查显示病灶特征的诊断标准。LSA区域缺血性卒中：  符合急性缺血性卒中的诊断标准；DWI显示相应供血区的梗死灶在水平位累及3个层面及以上；LSA供血区域为：大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的放射冠（图2）。PPA区域缺血性卒中：&#

6、160; DWI显示梗死灶与脑桥腹侧的脑表面相连，病灶靠近中线、位于一侧且不超过中线（图3）。排除标准：  影像学提示责任大血管狭窄50%；影像学提示颅内大动脉、颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳定斑块；DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死；其他明确病因引起的脑梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。值得注意的是，近年来出现的WB-VWI技术能清晰地显示直径较大的LSA。5  治疗5.1  表现为反复TIA的治疗特异性治疗包括改善脑灌注和循环（静脉溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等）、他汀类及神经保护治疗等

7、，但上述治疗的疗效尚不肯定。（1）静脉溶栓：  静脉溶栓是目前恢复脑血流最主要的措施，溶栓药物包括rt-PA、尿激酶和替奈普酶等，rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。目前认为能有效挽救缺血半暗带组织的溶栓时间窗为4.5h内或6h内。溶栓治疗的适应证、禁忌证及注意事项同中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018。（2）抗血小板治疗：  尽管目前的研究显示对于BAD，抗血小板药物的疗效不肯定、有争议，仍有样本量较小的病例报道提示抗血小板药物治疗是有效的。（3）抗凝治疗： 抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。抗凝剂应用于心源性卒中外

8、的卒中类型尚有争议，尚无长程抗凝药物治疗内囊预警综合征的报道。（4）他汀类药物：  观察性研究提示，高强度他汀类药物可改善急性缺血性卒中患者的预后，但对BAD的疗效尚待进一步高质量的随机对照研究证实。（5）神经保护药：  临床上研究结论尚不一致，疗效还有待进一步证实。5.2  表现为急性腔隙性脑梗死的治疗对符合静脉溶栓标准的急性腔隙性脑梗死患者建议进行rt-PA静脉溶栓。超过静脉溶栓时间窗的患者，推荐按氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效（CHANCE）研究中针对小卒中的治疗方案进行，具体为：氯吡格雷首剂300mg，继以每日75mg，联合阿司匹林每日1

9、00mg，应用21d。5.3  早期神经功能恶化的治疗特异性治疗包括改善脑灌注和循环（静脉溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等）、他汀类药物及神经保护治疗等。（1）静脉溶栓：  符合静脉溶栓标准的患者建议进行rt-PA静脉溶栓。（2）抗血小板治疗：（3）抗凝治疗： 目前，抗凝剂应用于心源性卒中外的卒中类型尚有争议，但因BAD动脉硬化的管腔狭窄，容易在血小板黏附管腔后形成红色血栓，造成病情进展，因此，抗凝治疗也被推荐用于治疗进展的BAD。（4）他汀类药物：  观察性研究提示他汀类药物可改善急性缺血性卒中患者预后，但对阻止END的效果尚待高质量随机对照研究证实

10、。（5）神经保护药：  同TIA的治疗。专家建议： 无论哪一种发病形式的BAD，目前治疗方面都缺乏有力的循证医学证据，有待于进一步临床研究的证实。建议无论哪一种临床表现，在早期rt-PA静脉溶栓的基础上，尽早完成头颅MRA+DWI检查，有条件的进行HR-MRI及增强序列的检查。对于出现END的患者，专家一致建议在1224h内应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4 g·kg-1·min-1持续30 min，后静脉输注0.1 g·kg-1·min-1维持至少2448h）；对临床表现为TIA的患者，多数专家认为应用替罗非班有效，专家建议在出现

11、症状时即刻应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4 g·kg-1·min-1持续30min，后静脉输注0.1g·kg-1·min-1维持至少2448h）。随后给予基于西洛他唑的双重抗血小板治疗，或西洛他唑联合抗凝治疗。西洛他唑每日200mg联合阿司匹林每日100mg（负荷300mg）或氯吡格雷每日75mg（负荷225mg）联用至少1周后改为任一抗血小板药物单独治疗可显著减缓病情进展，如果无效，可以改用西洛他唑联合阿加曲班或低分子肝素抗凝治疗。6  康复治疗及生活指导康复治疗可以缩短神经功能障碍的时间，所以建议患者在病情稳定后尽早进行康复治疗。医务人员应对患者及亲属进行宣教指导，强调早期预防、早期治疗的必要性，合理介绍病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。7  展望随着30多年来的发展及近年来高分辨MRI技术的普及，我们对BAD有了深入了解。方面，目前较新的WB-VWI