血脂异常-刘颜

1、血脂异常Dyslipidemia刘颜临床药学教研室重庆医科大学药学院概述n心脑血管疾病-我国各种疾病首位死亡原因。n心血管疾病发病率的井喷-高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、吸烟、压力、压抑和生活规律改变等心血管危险因素的持续存在。n预计目前至年的年内，将分别发生万例心血管事件和万例心血管疾病相关死亡！概述n2004年中国居民营养与健康现状报导我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计患病人数1.6亿我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%n1984-1999年15年间北京居民冠心病死亡增加154%

2、,15年间北京居民死亡增加77%归因于人群胆固醇水平增高概述n2010年美国心脏协会（AHA）提出“理想健康要素”：包括不吸烟或戒烟年以上、坚持有氧运动、坚持健康饮食、血压12080mmHg、血糖6.1mmol/l、血胆固醇45岁岁,女性女性55岁岁 高密度脂蛋白血症高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素血脂异常的检出与危险评估代谢综合征：具备以下的三项或更多即可作出诊断n腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cmn血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）n血HDLC：1.04mmol/L（40mg/dL）n血压：130/ 85mmHgn空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140m

3、g/dL；糖尿病血脂异常的检出与危险评估血脂异常的防治n血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病。n血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。n在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标治疗原则治疗原则 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定决定治疗治疗确定目标值确定目标值达标达标血脂异常的防治血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)极高危：

4、急性冠脉综合极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病征，或缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等等危症，或危症，或10年危险性年危险性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 240（6.21）TC 200(5.2)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 16

5、0(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级血脂异常的防治Therapeutic Life Style Changes NutrientRecommended intakeTotal fat25-35% of total caloriesSaturated fate 7% of total caloriesPolyunsaturated fatUp to 10% of total caloriesMonounsaturated fatUp to

6、20% of total caloriesCarbohydrates50-60% of total caloriesFiber20-30 g/day（10-25 中国标准）Cholesterol 200 mg/dayProtein15% of total calories胆固醇的来源胆固醇的来源1. 来源于食物中的胆固醇来源于食物中的胆固醇 食物中的胆固醇主要来源于动物性食物，脑、脊髓、卵黄、肝脏胆固醇含量较高，肥肉比瘦肉的含量高。 一个蛋黄 胆固醇约270mg 2.5两猪脑 胆固醇约2530mg 2.5两牛肝 胆固醇约440mg 2.5两牛腰 胆固醇约387mg2. 体内合成胆固醇体内合成胆

7、固醇 几乎全身各组织均能合成胆固醇，肝脏是合成胆固醇能力最强的器官，占合成总量的3/4。 合理膳食油脂类50克奶类及奶制品100克 豆类及豆制品50克畜禽肉类50-100克 鱼虾类50克 蛋类25-50克蔬菜类400-500克 水果类100-200克谷类300-500克选择食用油选择食用油种类种类 不饱和脂肪酸比例不饱和脂肪酸比例 饱和脂肪酸比例饱和脂肪酸比例 红花种子油 74 9 向日葵油 64 10 玉米油 58 13 大豆+棉籽油 40 13 花生油 30 19 菜油（酥油） 20 32橄榄油 9 14猪油 12 40牛油 2 61椰子油 2 86血脂异常饮食控制方案血脂异常饮食控制方案

8、 （节选）食物类别 限制量（克）/日 肉类 75 蛋类 3-4个/周 奶类 250克 食用油 20克（2平勺） 糕点、甜食 最好不吃 糖类 10克（1平勺） 新鲜蔬菜 400-500克 新鲜水果 50克 限酒：每日红葡萄酒100200ml，白酒1两 血脂异常的防治nTherapeutic Life Style Changes：nWhen restricting saturated fat by 90-95生物利用度生物利用度%20520301260 消除半衰期消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率蛋白结合率%95 95 50 98 98 99代谢酶代谢酶 CYP3A4 CYP

9、3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8部分他汀类的药物动力学血脂异常的防治他汀类药物常用剂量和最大剂量他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量常用剂量（mg/日）日）最大剂量最大剂量*（mg/日）日）阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20国产血脂康：国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀日（含洛伐他汀10mg)*根据我国根据我国SFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书血脂异常的防治他汀类药物对脂质和脂蛋白

10、影响的比较-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525%48-41%-32%804020-1020%48-34%-27%8040402010-101548-27-2240202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他普伐他汀汀洛伐他洛伐他汀汀辛伐他辛伐他汀汀阿托伐他阿托伐他汀汀脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)血脂异常的防治现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*药物药物剂量（剂量（mg/dmg/d）LDL-CLDL-C降低（降低（% %）阿托伐他汀阿托伐他汀1010

11、3939洛伐他汀洛伐他汀40403131普伐他汀普伐他汀40403434辛伐他汀辛伐他汀20-4020-4035-4135-41氟伐他汀氟伐他汀40-8040-8025-3525-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-105-1039-4539-45血脂异常的防治* 明显比阿托伐他汀10mg 差 (P0.02). 明显比阿托伐他汀20mg 差 (P120U/L)，随访病人并进，随访病人并进行复查行复查，如仍持续高于，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释此值且无其他原因可供解释,需停用他汀需停用他汀血脂异常的防治他汀对肌肉的影响他汀对肌肉的影响n临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践

12、中报道比例为0.3%-33%n21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年n他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 血脂异常的防治NLANLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐关于肌肉系统与他汀安全性的推荐n注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)n伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下n无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用n若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。n如CK中度或明显升高，则停用他汀。血脂异

13、常的防治当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题: 不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、 治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不

14、宜追求高效而盲目加大剂不宜追求高效而盲目加大剂量量血脂异常的防治他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物贝特类贝特类-非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐 烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)-考来烯胺考来烯胺,考来替泊考来替泊 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸 普罗布考普罗布考血脂异常的防治贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）Fibratesn药物、剂量：吉非贝齐每日0.91.2g, 分23次服用；非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d微粒化非诺贝特0.

15、2/次, 1次/d；苯扎贝特0.2g/次，2-3次/dn目标： LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 n适应症：高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症n禁忌证：严重肾病或肝病 n副反应：胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高，转氨酶升高n作用：激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo A基因的表达，以及抑制apo C基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。n药物相互作用：

16、华法令，口服避孕药，他汀类n联合用药： 树脂，烟酸, 他汀类血脂异常的防治贝特类的作用机制PPARPPAR：Peroxisome ProliferatorPeroxisome Proliferator Activated Receptor Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:BSR-B1:B族族1 1型清道夫受体型清道夫受体肝肝PPAR 非诺贝特非诺贝特脂肪细胞脂溶脂肪细胞脂溶肝细胞游离脂酸摄取肝细胞游离脂酸摄取Apo CIIIApo CIIApo AI血浆脂蛋白脂酶血浆脂蛋白脂酶游离脂肪酸流游离脂肪酸流胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管细

17、胞因子生成血管细胞因子生成肌肉游离脂肪酸摄取肌肉游离脂肪酸摄取肌肉葡萄糖摄取肌肉葡萄糖摄取脂肪酸运输分子脂肪酸运输分子SR-B1逆向运输蛋白逆向运输蛋白Fruchart. Clinician 2000;18;19血脂异常的防治烟酸：烟酸：剂量及用法剂量及用法 - 缓释烟酸开始缓释烟酸开始0.5g/晚，晚，5-8周增至周增至1.0g/晚，晚， 以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。晚。 - 阿西莫司阿西莫司0.25g/次，次，23次次/d，饭后服用，饭后服用血脂异常的防治n 副反应副反应n 常见副反应：常见副反应：n 面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张n 消化

18、不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等n 严重的副反应：严重的副反应：n 消化性溃疡消化性溃疡 n 糖耐量降低糖耐量降低n 糖尿病恶化糖尿病恶化n 增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风n 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化起尿酸代谢变化血脂异常的防治胆酸螯合剂胆酸螯合剂剂量及用法：剂量及用法： 考来烯胺考来烯胺 (4g ), (4g ), 剂量：剂量：16-24 g/16-24 g/日日, , 分分 46次次服用服用 考来替泊考来替泊 ( 5g ), ( 5g ), 剂量：剂量：20-30 g

19、/20-30 g/日日, , 分分 2 2剂服用剂服用主要不良反应主要不良反应: : 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂 溶性维生素等的吸收溶性维生素等的吸收常用调脂药常用调脂药胆酸螯合剂胆酸螯合剂血脂异常的防治药物联合调脂治疗药物联合调脂治疗 他汀与依折麦布他汀与依折麦布 他汀与贝特他汀与贝特 他汀与烟酸他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂他汀与胆酸螯合剂 他汀与他汀与 -3脂肪酸脂肪酸血脂异常的防治1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全

20、达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测血脂异常的防治血脂异常治疗的其他措施n外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。n基因治疗技术尚不成熟。n透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。血脂异常的防治n住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。n无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。n使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低40%。急性冠脉综合征时的降脂治疗血脂异常的防治特殊人群糖尿病糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物血脂异常的防治特殊人群老年人老年人老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，老年人