高血压的药物治疗宣武姚晓玲教学教材

1、高血压的药物治疗宣武姚晓玲健康与生命 健康的身体是我们一生最宝贵的财富,怎样把握这笔财富,是收支平衡?还是透支生命? 预防疾病是健康和生命的基石,祖国医学几千年前就提出”治未病”的概念.什麽是高血压病什麽是高血压病? 是以血压升高为主要临床表现的综合症 . 通常简称高血压. 高血压是多种心.脑血管疾病的重要危险因素.影响重要脏器如心.脑.肾的结构和功能,导致这些器官的功能衰竭,迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一.高血压 三“高” 患病率高患病率高1998年我国患病人口年我国患病人口1.1亿亿 致残率高致残率高现有脑卒中患者现有脑卒中患者600万，其中万，其中75%不同程不同程度丧失劳动力度丧

2、失劳动力每年每年150万人新发脑卒中万人新发脑卒中 死亡率高死亡率高心、脑血管疾病死亡心、脑血管疾病死亡高血压与其他疾病的关系 脑卒中的发生与血压的数值呈正相关 如果血压降低6mmHg，中风的发生则减少34% 与没有高血压的人相比，高血压患者的心力衰竭危险性至少增加六倍 舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病的危险性至少降低25%怎麽知道自己得了高血压? 头痛、头晕、头胀、头沉、脖子发硬、走头痛、头晕、头胀、头沉、脖子发硬、走路像踩棉花路像踩棉花 耳鸣、健忘、失眠、乏力、心悸耳鸣、健忘、失眠、乏力、心悸 这些症状往往不被患者认为与血压相关，这些症状往往不被患者认为与血压相关，很多人到神经科就诊

3、，误以往自己脑血管很多人到神经科就诊，误以往自己脑血管出了问题出了问题 也可以没有任何自觉症状，但是没有症状也可以没有任何自觉症状，但是没有症状并不代表高血压没有危害，无论有无症状，并不代表高血压没有危害，无论有无症状，高血压均应及早治疗高血压均应及早治疗 眼底出血或视物模糊眼底出血或视物模糊 眼科检查时发现动脉硬化的表现眼科检查时发现动脉硬化的表现 鼻钮鼻钮 血压急剧升高时可发生剧烈头痛、头晕、血压急剧升高时可发生剧烈头痛、头晕、恶心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐恶心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐等表现等表现 定期测量血压是非常必要，尤其是有高血定期测量血压是非常必要，尤其是有高血压家族

4、史或处于正常高值血压的患者压家族史或处于正常高值血压的患者2004中国指南血压的分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) 正常血压正常血压 120 140 90 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中）级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重）级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90影响高血压的因素？ 遗传遗传n 父母均患高血压，其子女的高血压发生率父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达可达46%；n 父母中一人患高血压，子女高血压发生率父母中一人患高血压，子女高血压

5、发生率为为28%；1. 父母血压正常，子女高血压发生率仅为父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。工作压力过重工作压力过重 体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。 超重或肥胖超重或肥胖 体重与血压有高度的相关性；体重与血压有高度的相关性； 有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高率较体重正常者要高23倍倍 不良生活习惯不良生活习惯 过多的钠盐过多的钠盐 大量饮酒大量饮酒 膳食中过多脂肪的摄入膳食中过多脂肪的摄入 经常熬夜经常熬夜饮酒饮酒 过

6、量饮酒量与血压之间存在剂量过量饮酒量与血压之间存在剂量反应的反应的关系关系 过度饮酒还有导致中风的危险过度饮酒还有导致中风的危险 我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过超过30mg(约约1两白酒两白酒)，女性应不超过，女性应不超过20mg吸烟吸烟n 吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高n 吸两支烟吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高压和舒张压均升高n 吸烟者易患恶性高血压吸烟者易患恶性高血压1. 烟叶中尼古

7、丁影响降压药的疗效烟叶中尼古丁影响降压药的疗效性格性格 性格、情绪的变化都会引起人体内产生很性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛的激素在发怒、急躁时分泌旺盛高血压治疗中的特殊问题高血压治疗中的特殊问题老年人老年人 与非老年高血压相比，低龄老年与非老年高血压相比，低龄老年(60(607979岁岁) )患者发生心血管事件的危险性增大，但降患者发生心血管事件的危险性增大，但降压治疗受益也更明显压治疗受益也更明显 高龄老年人（高龄老年人（80岁以上）的高血压是否需岁以上）的高血压是否需要治疗，尚需大规模

8、的临床试验研究提供要治疗，尚需大规模的临床试验研究提供依据依据老年高血压的特点 以收缩压升高为主，收缩压明显升高，舒以收缩压升高为主，收缩压明显升高，舒张压较低，脉压大张压较低，脉压大 血压的波动幅度比较大，易受体位变动的血压的波动幅度比较大，易受体位变动的影响影响 初始降压药最好减半剂量，初次服用降压初始降压药最好减半剂量，初次服用降压药物后平躺一段时间药物后平躺一段时间 老年高血压降压的难度也较大老年高血压降压的难度也较大 顽固性高血压顽固性高血压 顽固性高血压是指患者使用了包括利尿剂在内顽固性高血压是指患者使用了包括利尿剂在内的的3 3种恰当的降压药物，并且都已使用到了最大用种恰当的降压

9、药物，并且都已使用到了最大用量，但仍不能达到目标血压水平。量，但仍不能达到目标血压水平。 在排除了继发性高血压之后，临床医生应仔细在排除了继发性高血压之后，临床医生应仔细的寻找血压控制不佳的原因。的寻找血压控制不佳的原因。 顽固性高血压的常见原因 用药不规范用药不规范 ：使用短效药物,剂量不足、使剂量不足、使用不合理以及某些病人不按医嘱用不合理以及某些病人不按医嘱 肥胖、胰岛素抵抗或糖尿病，这些与胰岛肥胖、胰岛素抵抗或糖尿病，这些与胰岛素抵抗有关的因素可能通过钠储留引起周素抵抗有关的因素可能通过钠储留引起周围血管收缩，降低各种降压药物的效果；围血管收缩，降低各种降压药物的效果； 盐摄取过多；盐

10、摄取过多； 呼吸睡眠暂停综合症，反复呼吸暂停引起呼吸睡眠暂停综合症，反复呼吸暂停引起低氧血症及高碳酸血症，刺激儿茶酚胺及低氧血症及高碳酸血症，刺激儿茶酚胺及皮质醇释放使夜间血压明显升高，表现为皮质醇释放使夜间血压明显升高，表现为顽固性高血压；顽固性高血压； 大量吸烟或饮酒；大量吸烟或饮酒； 交感神经过度激活状态交感神经过度激活状态 药物干扰降压药物的作用药物干扰降压药物的作用：非甾体类消炎非甾体类消炎药或大剂量糖皮质激素药或大剂量糖皮质激素 继发性高血压的基础疾病未得到有效治疗继发性高血压的基础疾病未得到有效治疗 白大衣高血压白大衣高血压 某些疾病急性发作期某些疾病急性发作期高血压 三个治疗误

11、区 不愿意服降压药宁用降压仪、穿降压鞋. 不难受不服药没有症状不吃药，血压正常就停药 不按医嘱服药道听途说高血压治疗目的 降血压降血压 降低心血管病的死亡和病残危险降低心血管病的死亡和病残危险 干预可逆性危险因素干预可逆性危险因素 治疗并存的临床情况治疗并存的临床情况高血压的治疗目标 长期、有效控制血压(短期目标) 预防(逆转)心、肾等靶器官的损害(长期目标) 减少心、脑血管疾病的发病和死亡(长期目标)2004年高血压指南高血压治疗目标 一般高血压人群一般高血压人群: : 血压血压140/90 140/90 mmHg mmHg 老年高血压患者老年高血压患者: :血压血压 150/ 90 150

12、/ 90 mmHgmmHg 糖尿病及肾病患者糖尿病及肾病患者: :血压血压 130/80 50%的长效或缓释或控释降压药的长效或缓释或控释降压药物物 2种或以上药物联合治疗增加降压疗效，减种或以上药物联合治疗增加降压疗效，减少不良反应少不良反应降压药物的种类 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂受体阻滞剂 固定配方固定配方各种降压药物的特点 利尿剂最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的扩张。副作用为低钾等。使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保钾制剂。更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰的高血

13、压患者利尿剂 利尿剂降压作用缓和，服药后利尿剂降压作用缓和，服药后2-3周药效达高峰，周药效达高峰，如配合其他降压药，降压作用在如配合其他降压药，降压作用在1周内即很明显周内即很明显 利尿剂与其他降压药物合用时能增强合用降压药利尿剂与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应，将来最有可能是作为物的降压效应，将来最有可能是作为“增敏增敏”药药物使用物使用 利尿剂治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿剂治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿剂的降压作用，否则即使合用其他降压药物，利尿剂的降压作用，否则即使合用其他降压药物，血压也不容易下降满意血压也不容易下降满意 目前利尿剂在降压治疗中建

14、议使用小剂量，多和目前利尿剂在降压治疗中建议使用小剂量，多和其他降压药物合用其他降压药物合用 使用利尿剂应监测血钾，排钾利尿剂如双使用利尿剂应监测血钾，排钾利尿剂如双氢克尿噻及寿比山等可能引起血钾低氢克尿噻及寿比山等可能引起血钾低 保钾利尿剂如安体舒通时应注意是否有高保钾利尿剂如安体舒通时应注意是否有高钾钾 双氢克脲噻，在剂量超过双氢克脲噻，在剂量超过25mg/d时效应不时效应不再增加再增加 双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg-25mg/日对血糖及血脂日对血糖及血脂无不利影响。而每日用量超过无不利影响。而每日用量超过50 mg可增可增加不良反应加不良反应 各种降压药物的特点 肾上腺素能阻滞剂肾上

15、腺素能阻滞剂最常用的为阻滞剂，如美多心安通过阻断交感神经系统起作用特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有快速性心率失常、心绞痛的患者这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞等受体阻滞剂 适应证：心绞痛；心肌梗死；适应证：心绞痛；心肌梗死；CHF；快速；快速心律失常；妊娠心律失常；妊娠 绝对禁忌：绝对禁忌：II-III度度AVB；哮喘；慢阻肺；哮喘；慢阻肺 相对禁忌：周围血管病；糖耐量减低；运相对禁忌：周围血管病；糖耐量减低；运动员或经常运动者动员或经常运动者 长期使用长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停受体阻滞剂类药物后不能突然停药，而应逐渐减量后停用，否则可引起药药，而应逐渐减量后停用，否则可引起

16、药物的反跳作用，导致血压反跳性升高，并物的反跳作用，导致血压反跳性升高，并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌梗可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌梗死死 钙拮抗剂二氢吡啶类 适应证：老年高血压；周围血管病；妊娠；适应证：老年高血压；周围血管病；妊娠；单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化硬化 相对禁忌：相对禁忌：CHF；快速心律失常；快速心律失常 副作用较少，主要是扩血管作用引起的，副作用较少，主要是扩血管作用引起的，如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等率加快等 有些患者还可能出现面部的水肿有些患者还可能出现面部的

17、水肿 因此，正在服用钙拮抗剂的患者如果出现因此，正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心慌、面部或踝部的水肿，一定要想到是心慌、面部或踝部的水肿，一定要想到是否为药物的副作用。否为药物的副作用。钙拮抗剂非二氢吡啶类 维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓 适应证：心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上适应证：心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上速速 绝对禁忌：绝对禁忌：CHF； II-III度度AVBACEI 适应证：适应证： CHF；心肌梗死；左室功能不全；心肌梗死；左室功能不全；非糖尿病肾病；非糖尿病肾病；I型糖尿病肾病；蛋白尿型糖尿病肾病；蛋白尿 绝对禁忌：妊娠；高血钾；双肾动脉狭窄绝对禁忌：妊娠；高血钾；双肾动脉

18、狭窄 刺激性干咳是刺激性干咳是ACEI常见的一个并发症，其常见的一个并发症，其发生率估计在发生率估计在044 血管神经性水肿：嘴、舌头和上呼吸道的血管神经性水肿：嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变特异性改变 ；肠道的血管性水肿等肠道的血管性水肿等 怀孕怀孕69个月时应用则可引起羊水过少、新个月时应用则可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和/或胎儿或新生儿死亡或胎儿或新生儿死亡 ARB 适应证：适应证： 2型糖尿病肾病；蛋白尿；糖尿病型糖尿病肾病；蛋白尿；糖尿病微量蛋白尿；左心室肥厚；微量蛋白尿；左心室肥厚；ACEI咳嗽咳嗽 绝对禁忌：妊娠；高血钾

19、；双肾动脉狭窄绝对禁忌：妊娠；高血钾；双肾动脉狭窄受体阻滞剂 多沙唑嗪；哌唑嗪；酚妥拉明等多沙唑嗪；哌唑嗪；酚妥拉明等 适应证：前列腺增生；高血脂适应证：前列腺增生；高血脂 绝对禁忌：体位性低血压绝对禁忌：体位性低血压 相对禁忌：相对禁忌：CHF降压治疗中的常见问题降压治疗中的常见问题高血压不治疗，行吗？高血压不治疗，行吗？答案：答案：不行。不行。 高血压是当前最常见的心血管病。若不进高血压是当前最常见的心血管病。若不进行治疗，任其自然发展，则会明显加快动行治疗，任其自然发展，则会明显加快动脉粥样硬化进程。脉粥样硬化进程。 研究证明，收缩压降低研究证明，收缩压降低10mmHg，中风的中风的危险

20、性就可减少危险性就可减少56%，冠心病危险性减少，冠心病危险性减少37%。 控制高血压，预防中风、冠心病等心脑血控制高血压，预防中风、冠心病等心脑血管疾病。管疾病。没有症状需要治疗吗？答案：需要。答案：需要。 血压的高度与并发症相关，而与患者自身血压的高度与并发症相关，而与患者自身症状不一定相关。症状不一定相关。 即使没有症状，高血压对患者脏器的损害即使没有症状，高血压对患者脏器的损害也是持续存在的。也是持续存在的。 必须及时治疗，且要早期治疗。必须及时治疗，且要早期治疗。可以随意选用降压药物吗？可以随意选用降压药物吗？答案：不可以！答案：不可以！ 用药应根据患者病情、血压严重程度、并用药应根

21、据患者病情、血压严重程度、并发症、合并症等进行个体化治疗。发症、合并症等进行个体化治疗。 高血压急症应在医生指导下服药高血压急症应在医生指导下服药 控制血压选用长效且效果平稳的降压药控制血压选用长效且效果平稳的降压药 一种药物效果不满意需请教医生增加剂量一种药物效果不满意需请教医生增加剂量或联合用药或联合用药 有并发症时应选用对相应靶器官有保护的有并发症时应选用对相应靶器官有保护的药物药物血压降至正常范围就可停药吗？血压降至正常范围就可停药吗？答案：不可以！答案：不可以！ 所有降压药都只有在服药期间才有效。如所有降压药都只有在服药期间才有效。如果血压正常就停药，那么血压或早或晚将果血压正常就停药，那么血压或早或晚将恢复到治疗前的水平。恢复到治疗前的水平。 降压药需长期服用。选择适合的药物，将降压药需长期服用。选择适合的药物，将血压控制在适合的范围内，才能减少对身血压控制在适合的范围内，才能减少对身体的危害。体的危害。血压降得越快越好吗？血压降得越快越好吗？答案：不是。答案：不是。 高血压是一个长期的缓慢过程，人体对此高血压是一个长期的缓慢过程，人体对此具有