呼吸监护的临床意义

1、12345RICU6RICU7无创心排量监测含无创心排量监测含肺血流量肺血流量(PCBF)(PCBF)共共1212个个呼吸功能方面共呼吸功能方面共2929个个:CO:CO2 2体积测定体积测定ETCOETCO2 2 和和COCO2 2监测监测- -流速、容流速、容量和压力波形量和压力波形89气体交换气体交换101112动脉血气动脉血气-间歇性或血管内电极间歇性或血管内电极（有创）（有创）动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度（无创及有创）（无创及有创）经皮氧分压和经皮氧分压和COCO2 2 分压分压监测呼气末二氧化碳浓度或分压监测呼气末二氧化碳浓度或分压每分钟每分钟COCO2 2 生成量生成量(VCO(

2、VCO2 2 ) )13 141516171. pH概念概念: 溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.357.45意义意义: pH:失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒182.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide意义意义: : 原发性原发性呼酸呼酸 原发性原发性呼碱呼碱概念概念: 物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。分子所产生的张力。正常值正常值P: 5.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.

3、03=1.2mmol/L193.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB)意义意义: 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/L概念概念: : 标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度。浓度。v 38 C v Hb完全氧合完全氧合v PCO2 40mmHg20意义意义: 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/L概念概念: 实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v 实际血氧饱和度实际血氧饱和度v PCO221意义意义: 原发性

4、原发性 代酸代酸 原发性原发性 代碱代碱正常值正常值: 48 48 mmol/L概念概念:血液中一切具有缓冲血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。作用的阴离子总量。226.碱剩余碱剩余(base excess BE)意义意义: BE正值增大代碱正值增大代碱 BE负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值: 03 mmol/L概念概念: : 标准条件下，将标准条件下，将1 1升全血升全血 或血浆滴定到或血浆滴定到 pH 7.4pH 7.4所所 需的酸或碱的量。需的酸或碱的量。23 血血Na+Na+浓度减去血浓度减去血ClCl和和HCOHCO3 3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴

5、离子(UA)(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)(UC)的差值。的差值。24251.动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2) partial pressure of oxygen; Arterial oxygen tension 意义意义: 反映氧合状态；评反映氧合状态；评介低氧分级介低氧分级概念概念: 物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 O2分子所产生的张力分子所产生的张力。正常值正常值P: （80-100mmHg）PaO2=102-(0.33年龄年龄)mmHg262.动脉血氧饱和度及相关指数动脉血氧饱和度及相关指数 (SaO2) Arterial oxyhemoglobin

6、saturation 意义意义: 与氧分压及血红蛋与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系。白氧解离曲线有直接关系。概念概念: 动脉血中血红蛋白实际结合动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比的氧量与所能结合的最大氧量之比。正常值正常值: （963%）273.动脉氧气含量动脉氧气含量 CaO2：（：（Arterial oxygen content） 意义意义: 与氧分压及血红蛋与氧分压及血红蛋白氧解离曲线有直接关系。白氧解离曲线有直接关系。概念概念: 血液实际结合的血液实际结合的OO2 2总量总量单位为单位为ml%ml%或或mm/Lmm/L。正常值正常值: : （96963%3%）

7、CaOCaO2 2：= (Hb x SaO= (Hb x SaO2 2 x 1.34) + (PaO x 1.34) + (PaO2 2 x 0.0031) x 0.0031) 血红蛋白结合血红蛋白结合+ +物理溶解物理溶解28293031Sampling 采样采样Storage 储存储存Preparation prior to sample transfer样本上机前准备样本上机前准备 抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 用液体肝素导致稀释用液体肝素导致稀释 - 结合电解质结合电解质 患者呼吸状况不稳定患者呼吸状况不稳定 采样前动脉冲洗液未充分排出采样前动脉冲洗液未充分排出 穿刺时动静

8、脉血混合穿刺时动静脉血混合 样本中有气泡样本中有气泡 储存不当储存不当 血细胞溶血血细胞溶血 新陈代谢将持续新陈代谢将持续 分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分 未排出注射器顶端凝结的血未排出注射器顶端凝结的血32 333435 compensationPH=PKa+36pH=PK+37 38晚近提出晚近提出指排除高指排除高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用之后的掩盖作用之后的HCO3-HCO3-其意义可揭示代碱其意义可揭示代碱+ +高高AGAG代酸及三重酸碱失衡中代酸及三重酸碱失衡中的代碱。的代碱。判断三重酸碱失衡时应用判断三重酸碱失衡时应用潜在潜在HCO3-HCO3-与预

9、计与预计HCO3-HCO3-比比3940代代 酸酸 代代 碱碱 呼呼 酸酸 呼呼 碱碱 原发失衡原发失衡 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 代偿极限代偿极限代代 酸酸 HCO3- PaCO2 10mmHg代代 碱碱 HCO3- PaCO2 55mmHg呼呼 酸酸 PCO2 HCO3- 42-呼呼 碱碱 PCO2 HCO3- 12- compensation4142434445464748PH=PKa+49代谢性酸中毒代谢性酸中毒概念概念(concept): 以血浆以血浆 HCO3- 原发原发性减少性减少和和pH降低为特征的降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。临床酸碱平衡紊乱类型。临床 上最常见的酸

10、碱平衡紊乱类型上最常见的酸碱平衡紊乱类型. .50 分型分型v AGAG增大型代谢性酸中毒增大型代谢性酸中毒v AGAG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒 51(metabolic acidosis with increased anion gap)1. AG增大型代酸增大型代酸特点特点: :v 血浆血浆HCOHCO3 3减少减少v AGAG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) )v 血血ClCl含量正常含量正常52入酸增多入酸增多 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药( (固定酸固定酸) )过多过多产酸增多产酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒(lactic acidosis) (lactic acido

11、sis) 酮症酸中毒酮症酸中毒(ketoacidosis)(ketoacidosis) 排酸减少排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原因原因(causes)(causes)532. AG正常型代酸正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特点特点: :v 血浆血浆HCOHCO3 3减少减少v AGAG正常正常v 血血ClCl含量增加含量增加54入酸增多入酸增多 摄入摄入含氯含氯酸性药过多酸性药过多HCOHCO3 3丢失丢失 严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等吸引术等 排酸减少排酸减少

12、 急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H H减少减少 原因原因(causes)(causes)551.血浆的缓冲血浆的缓冲: H+ HCO3-H2CO3 2.呼吸调节呼吸调节: H 肺通气量肺通气量 CO2排出排出 56细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交换交换 K Na交换交换 酸中毒酸中毒高血钾高血钾 3. 细胞内缓冲细胞内缓冲(intracellular buffering)57v 泌泌H v 泌氨泌氨 v 重吸收重吸收HCO3- v 尿呈酸性尿呈酸性(renal compensation)58v 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力v 心律失常心律失常v 血管对儿茶

13、酚胺的反应性降低血管对儿茶酚胺的反应性降低1. 1. 心血管系统心血管系统(cardiovascular system)(cardiovascular system) 59v 脑能量生成脑能量生成 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (+)(+)v -氨基丁酸氨基丁酸 (central nervous system)60(changes of laboratory test) 原发性原发性: : pH SB AB pH SB AB BB BE BB BE 继发性继发性: : PaCOPaCO2 2 血血KK 负值负值61治疗原发病治疗原发病(treatment of pr

14、imary disease)应用碱性药物应用碱性药物(supplement of base)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)62pH=PKa+63pH=PKa+64代谢性碱中毒代谢性碱中毒概念概念(concept): 以血浆以血浆 HCO3- 原发性增加原发性增加和和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。651. 消化道失消化道失H(H loss from the gastrointestinal tract) 662. 肾失肾失H(H Loss from the Kidney)低氯性碱中毒低

15、氯性碱中毒(alkalosis induced by chloride depletion) 盐皮质激素增多盐皮质激素增多( (mineralocorticoid excess) 原发性、继发性原发性、继发性( (循环血量减少循环血量减少)67细胞细胞3 3. 缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒(alkalosis induced by potassium depletion)血血KH+H+KK肾小管肾小管H+ Na交换交换K Na交换交换碱中毒碱中毒 低血钾低血钾68利尿剂利尿剂髓袢髓袢Cl-、Na、H2O重吸收重吸收 远曲小管尿流速远曲小管尿流速 K- -Na交换交换排排H+ +,HCO3 3- -

16、 重吸收重吸收 , ,血血K695. 碳酸氢钠摄入过多碳酸氢钠摄入过多(Excess bicarbonate intake)702.呼吸调节呼吸调节: H 肺通气量肺通气量 CO2排出排出 1.血浆的缓冲血浆的缓冲: HCO3-+HPr H2CO3+Pr- 代偿有限代偿有限 71细胞外液细胞外液H 肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPrK Na交换交换 碱中毒碱中毒低血钾低血钾 3. 细胞内缓冲细胞内缓冲(intracellular buffering)血血K KH Na交换交换 72v 泌泌H+ + v 泌氨泌氨v HCO3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH 73(changes of labo

17、ratory test) 原发性原发性: pH SB AB BB BE继发性继发性: PaCO2 血血K正值正值74(三三) 对机体的影响对机体的影响 (Effects)1. 中枢神经系统中枢神经系统(central nervous system) v -氨基丁酸氨基丁酸 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (-) - -氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶 (+)752. 神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升高(increase in neuromuscular excitability) 机制机制: pH ，血中游离血中游离 Ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦(Carpopedal

18、 Spasm) 763. 血红蛋白解离曲线左移血红蛋白解离曲线左移 (left-shift of oxygen dissociation curve) 4. 低钾血症低钾血症 (hypokalemia) 77治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)78含氯酸性药含氯酸性药生理盐水生理盐水生理盐水含生理盐水含ClCl量高于血浆，通过扩充血量高于血浆，通过扩充血容量和补充容量和补充CLCL使过多的使过多的从肾排从肾排泄出去泄出去 79pH=PKa+实测

19、落在此范围内，结论：代碱实测落在此范围内，结论：代碱80pH=PKa+81概念概念(concept): 以血浆以血浆H2CO3浓度原发性增高和浓度原发性增高和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。82v CO2排出排出减少减少v CO2吸入过多吸入过多8384v RBCCO2+H2OH2CO3v plasmaCO2+H2OH2CO3 HCO3- K+ K+CO2 H+HCO3- H+ +Hb- HHbCl-Cl-85慢性呼酸慢性呼酸: 持续持续2424h以上的以上的CO2 2潴留潴留v 泌泌H+ + v 泌氨泌氨 v HCO3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH86急急性

20、性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 1 mmol/L 慢慢性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 3.53.5mmol/L 87与代酸相同，但与代酸相同，但CNS症状更明显症状更明显v 中枢酸中毒明显中枢酸中毒明显v 脑血流量增加脑血流量增加v 缺氧缺氧88增加肺泡通气量增加肺泡通气量(Increase in alveolar ventilation)应用碱性药物应用碱性药物(supplement of base)(Pathophysiological basis of prevention and

21、treatment)89pH=PKa+90pH=PKa+91概念概念(concept): 以血浆以血浆H2CO3原发性原发性减少和减少和pH升高为特征的酸升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。碱平衡紊乱类型。92v CO2排出过多排出过多 (低氧血症低氧血症, ,中枢病变，中枢病变，精神因素精神因素, ,高代谢，药物高代谢，药物)9394血血H2CO3HCO3- + H+H2CO3KK血血KHCO3-HCO3-H+H2CO3CO2Cl-Cl- 1. 细胞内缓冲细胞内缓冲 (intracellular buffering) H+HHbv RBCv plasma95v 泌泌H+ + v 泌氨泌氨v HCO

22、3 3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH 96急急性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10 mmHg HCO3代偿性代偿性 2 mmol/L 慢慢性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 4 mmol/L 97v PaCO2 脑血流量脑血流量98治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)99pH=PKa+100 同一病人体内有两种或两种同一病人体内有两种或两种 以上的酸碱平衡紊乱同时存在。以上的酸碱平衡紊乱同时存在。101v pHv PaCO2 v HCO3- 一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(A mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis) 1. 病因病因(causes) 2. 特点特点( charac