金华市中心医院自主定价医疗服务项目价格申报表

1、金华市中心医院自主定价医疗服务项目价格申报表申请科室（盖章） 健康管理中心 2015 年 9 月 8日项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位价格计价说明T0040001体检A套餐身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规、体检生化（血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸）B超：肝胆脾胰彩超放射：胸部正位片其他：常规心电图300元省标项目计价：232元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040002体检B套餐 身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规、体检生化（血糖、血脂四项、

2、肝功能、肾功能、尿酸）、糖化血红蛋白、肿瘤3项B超：肝胆脾胰彩超双肾输尿管膀胱前列腺彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：胸部正位片其他：常规心电图500元省标项目计价：431元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040003体检C套餐身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规、体检生化（血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸）、糖化血红蛋白、肿瘤6项B超：肝胆脾胰彩超 双侧甲状腺彩超 双肾输尿管膀胱前列腺彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：肺部CT其他：常规心电图 13碳呼气试验 1000元省标项目计价

3、：894元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040004体检D套餐身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规、体检生化（血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸）、甲状腺功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、糖化血红蛋白、肿瘤8项B超：肝胆脾胰彩超双侧甲状腺彩超双肾输尿管膀胱前列腺彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：肺部CT其他：常规心电图13碳呼气试验糖尿病早期风险评估脑血管功能检测动脉硬化监测11500元省标项目计价：1399元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人

4、，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040005VIP体检A套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）、甲状腺功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、抗“O”类风湿因子、超敏C反应蛋白血沉、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、肿瘤10项B超： 肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超 双侧颈动脉彩超 输尿管前列腺膀胱彩超（男） 子宫附件彩超（女）放射： 肺部CT其他： 常规心电图 13碳呼气试验 糖尿病早期风险评估 脑血管功能检测 动脉硬化监测骨

5、密度检测2980元省标项目计价：1953元，营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导。T0040006VIP体检B套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）、甲状腺功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、抗“O”类风湿因子、超敏C反应蛋白血沉、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、肿瘤10项B超： 肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超 双侧颈动脉彩超 输尿管前列腺膀胱彩超（男） 子

6、宫附件彩超（女）放射： 肺部CT3.0磁共振检查（头颅）其他： 常规心电图 13碳呼气试验 糖尿病早期风险评估 脑血管功能检测 动脉硬化监测 骨密度检测中医治未病3980元省标项目计价：2916元，营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导，并有偿提供预约名医门诊号、看病、检查、配药等一条龙特需服务。T0040007VIP体检C套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科保健口腔（含洁牙）血、尿、粪三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等

7、）、甲状腺全套（T3、T4、TSH、FT3、FT4、TG-AB、TPO）抗“O”类风湿因子超敏C反应蛋白血沉糖化血红蛋白尿微量白蛋白肿瘤12项B超： 肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超 双侧颈动脉彩超 心脏彩超 输尿管前列腺膀胱彩超（男） 子宫附件彩超（女）放射： 肺部CT3.0磁共振检查（头颅）3.0磁共振检查（颈椎或腰椎二选一）其他： 常规心电图 13碳呼气试验 糖尿病早期风险评估 脑血管功能检测 动脉硬化监测 骨密度检测中医治未病5680元省标项目计价：4151元，营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导，并

8、有偿提供预约名医门诊号、看病、检查、配药等一条龙特需服务。T0040008已婚女性专享A套体检妇科新柏氏TCT细胞学检测（宫颈癌防癌检查）175元省标项目计价：168元加材料费。T0040009已婚女性专享B套体检妇科HPV（人乳头瘤病毒核酸检测）新柏氏TCT细胞学检测（宫颈癌防癌检查）380元省标项目计价：368元加材料费。T0040010已婚女性专享C套 体检妇科HPV（人乳头瘤病毒核酸检测）新柏氏TCT细胞学检测 （宫颈癌防癌检查）乳腺彩超 乳腺钼靶580 元省标项目计价：562元加材料费。T0040011入住体检A套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科口腔科血

9、、尿、粪三大常规体检生化（血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸）、甲状腺功能三项（T3、T4、TSH）、肿瘤5项B超：肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超 前列腺彩超（男） 子宫附件彩超（女）放射：肺部CT其他：常规心电图 13碳呼气试验 脑血管功能检测标间一晚1680元省标项目计价：1158元，床位费、营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导。 T0040012入住体检B套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科口腔科血、尿、粪三大常规体检生化（血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸）、心肌酶谱、甲状腺

10、功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、抗“O”、类风湿因子、超敏C反应蛋白、血沉、糖化血红蛋白、肿瘤10项B超：肝胆脾胰双肾彩超双侧甲状腺彩超双侧颈动脉彩超前列腺彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：肺部CT其他：常规心电图13碳呼气试验脑血管功能检测糖尿病早期风险评估动脉硬化监测骨密度检测标间一晚2680元省标项目计价：1889元，床位费、营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导。T0040013入住体检C套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科口腔科血、尿、粪三大常规体检生化（血

11、糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸）、心肌酶谱、甲状腺功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、抗“O”、类风湿因子、超敏C反应蛋白、血沉、糖化血红蛋白空腹胰岛素、C肽餐后血糖、胰岛素、C肽尿微量白蛋白肿瘤10项B超： 肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超 双侧颈动脉彩超 输尿管前列腺膀胱彩超（男） 子宫附件彩超（女）放射： 肺部CT 1.5磁共振检查（头颅）其他： 常规心电图 13碳呼气试验脑血管功能检测糖尿病早期风险评估动脉硬化监测骨密度检测 中医治未病标间一晚 3680元省标项目计价：2782元，床位费、营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一

12、年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导。T0040014贵宾专享入住 A套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科保健口腔（含洁牙）血、尿、粪三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）甲状腺全套（T3、T4、TSH、FT3、FT4、TG-AB、TPO）抗“O” 类风湿因子超敏C反应蛋白血沉糖化全套（糖化血红蛋白、糖化白蛋白）肝炎相关标志物空腹胰岛素、C肽餐后血糖、胰岛素、C肽尿微量白蛋白肿瘤12项B超： 肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超 双侧颈动脉彩超 心脏彩超输尿管前列腺膀胱彩超（男） 子宫附件彩超（女）放射： 肺

13、部CT 3.0磁共振检查（头颅）其他： 常规心电图 13碳呼气试验 糖尿病早期风险评估 脑血管功能检测 动脉硬化监测 骨密度检测 中医治未病豪华单人间一晚送名医门诊号二个6980元省标项目计价：4421元，床位费、营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程一对一陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导，并有偿提供预约名医门诊号、看病、检查、配药等一条龙特需服务。送名医号两个，针对制定个人膳食处方、运动处方。T0040015贵宾专享入住 B套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科保健口腔（含洁牙）血、尿、粪三大常规生化全套（肝功能1

14、6项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）甲状腺全套（T3、T4、TSH、FT3、FT4、TG-AB、TPO）抗“O”类风湿因子超敏C反应蛋白血沉糖化全套（糖化血红蛋白、糖化白蛋白）肝炎相关标志物空腹胰岛素、C肽餐后血糖、胰岛素、C肽尿微量白蛋白肿瘤12项B超：肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超 双侧颈动脉彩超心脏彩超输尿管前列腺膀胱彩超（男） 子宫附件彩超（女）放射： 肺部CT3.0磁共振检查（头颅）3.0磁共振检查（颈椎或腰椎二选一）其他： 常规心电图 13碳呼气试验 糖尿病早期风险评估 脑血管功能检测 动脉硬化监测 骨密度检测 中医治未病无痛胃镜、肠镜豪华单

15、人间二晚送名医门诊号二个 9980元省标项目计价：7124元，体检更换便衣装、床位费、营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程一对一陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导，并有偿提供预约名医门诊号、看病、检查、配药等一条龙特需服务。送名医号两个，针对制定个人膳食处方、运动处方。T0040016贵宾专享入住 C套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科保健口腔（含洁牙）血、尿、粪三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）甲状腺全套（T3、T4、TSH、FT3、FT4、TG-AB、TPO）抗“O” 、类风湿因子超敏C反应蛋白血沉糖化全套（糖化血红蛋白、糖化白蛋白）肝炎相关标志物空腹胰岛素、C肽餐后血糖、胰岛素、C肽尿微量白蛋白肿瘤12项B超： 肝胆脾胰双肾彩超 双侧甲状腺彩超双侧颈动脉彩超心脏彩超输尿管前列腺膀胱彩超（男） 子宫附件彩超（女）放射： 肺部CT3.0磁共振检查（头颅）3.0磁共