本科血管检查心脏疾病体征

1、Physical Assessment 血管检查血管检查l脉搏l血压l血管杂音及周围血管征心脏检查（3） 一、脉搏一、脉搏 脉率脉率L正常脉率、脉率变化、脉搏短正常脉率、脉率变化、脉搏短绌绌 脉律脉律正常脉律、脉律变化、脱漏脉正常脉律、脉律变化、脱漏脉 紧张度与动脉壁状态紧张度与动脉壁状态 强弱强弱与心搏出量、脉压、与心搏出量、脉压、外周血管阻力有关外周血管阻力有关脉搏增强且震幅大脉搏增强且震幅大脉搏减弱且涨幅低脉搏减弱且涨幅低3、影响动脉血压的因素动脉脉搏波组成 对应关系 形成机理 生理意义上升支 快速射血期 Bp骤升 反映心率、每分输出量、 下降支 前 段 减慢射血期 A壁回缩 降中峡 主

2、A瓣关闭 血液返流又回弹 外周阻力后 段 心室舒张期 A内压力继 的大小 脉搏实质是随心室缩舒所形成的大A压力波，沿血管壁传布的能量表现，非血液流到所摸A对A壁的冲击波动。射血阻力等A壁被动扩张 输出速度、瓣膜状态、大致反映管内压力脉波脉波a.a.正常脉波正常脉波 normal pulsenormal pulsea.a.水冲脉水冲脉 water hammer ulsewater hammer ulsea.a.交替脉交替脉 pulsus alternanspulsus alternansa.a.奇脉奇脉 paradoxical pulseparadoxical pulsea.a.无脉无脉 pul

3、selesspulseless升支（叩击波）波峰（潮波）降支（重搏波） 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象的现象 用血压计将压力稳定在舒张压与用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时声音明显收缩压之间听诊，吸气时声音明显减弱，减弱， 且伴有收缩压较呼气时降低且伴有收缩压较呼气时降低10mmHg10mmHg以上以上 奇脉(paradoxical pulse)奇脉奇脉产生机制产生机制 心包压塞、心包缩窄（心包积液、缩心包压塞、心包缩窄（心包积液、缩窄性心包炎）窄性心包炎） 吸气时吸气时A A：右心室舒张受限，回心血量右心室舒张受限，回心血量 ，右室排，右室

4、排入肺循环血量入肺循环血量受吸气时胸腔负压影响，肺血管扩张，受吸气时胸腔负压影响，肺血管扩张，致肺静脉回流入左房血流致肺静脉回流入左房血流 ，故左室搏，故左室搏出量锐减出量锐减 ，脉搏减弱或消失，脉搏减弱或消失二、血管杂音及周围血管二、血管杂音及周围血管征征静脉杂音静脉杂音动脉杂音动脉杂音周围血管征周围血管征毛细血管搏动征毛细血管搏动征 capillary pulsation三、血压三、血压(Blood Pressure, BP)(Blood Pressure, BP) 测量方法测量方法直接测量法直接测量法间接测量法间接测量法 血压标准血压标准 血压变动的临床意义血压变动的临床意义 动态血压检

5、测动态血压检测-中国高血压防治指南（2005年修订版）血压 概念：血管内的血液对血管壁的侧压力。不流动时的侧压力称体循环平均压（充盈压）；流动时的侧压力称血压（分动、静脉血压）。 公式：PQR 产生条件： 血管内血液的充盈度 推血流动 血流的动力心射血力 对管壁侧压力 扩张管壁（势能） 血流的阻力能量的消耗：血压渐降 形成机制 前提条件：足够的血液充盈 闭合的血流环路 决定因素：心室射血对血流产生的动力; 外周血管口径变化对血流产心室舒张心室收缩射血入主A 外周阻力大A回弹（势能释放）推血继续流动血液对动脉壁的侧压降低到最小值=舒张压 血液对动脉壁的侧压上升到最大值=收缩压推血（1/3）流动

6、大A扩张（2/3） (动能消耗) （势能贮存+缓冲力）生的阻力.L动脉血压 l 收缩压（Sp）:室缩时,动脉血压升高到的最高值l舒张压（Dp）:室舒时,动脉血压降低到的最低值l平均动脉压 Dp + 脉压/3 (Sp + 2Dp)/3 血压的测量示意图 Korotkoff 5Korotkoff 5期法期法 第第1 1期期：听到的第一次声响时的汞柱数：听到的第一次声响时的汞柱数值为收缩压值为收缩压 第第2 2期期：随着汞柱下降，声音逐渐加强：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第第3 3期期：继而出现吹风样杂音：继而出现吹风样杂音 第第4 4期期：然后声音：然后声音 突然变小而低沉突然变小而低沉 第第5

7、5期期：最终声音：最终声音 消失。声音消失时消失。声音消失时 汞柱数值为舒张压汞柱数值为舒张压血压测量血压测量 结果读取结果读取：应相隔应相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数的平次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的均值记录。如果收缩压或舒张压的2 2次读数次读数相差相差5mmHg5mmHg以上，应再次测量，取以上，应再次测量，取3 3次读数次读数的平均值记录的平均值记录 诊所血压诊所血压：由医护人员在标准条件下按统一的规由医护人员在标准条件下按统一的规范进行，是目前临床诊断高血压和分级的范进行，是目前临床诊断高血压和分级的标准方法标准方法 自测血压自测血压 ：患者家

8、庭自测血压患者家庭自测血压正常上限参考值：正常上限参考值：135/85mmHg135/85mmHg类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（mmHgmmHg） 正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值 120-139120-13980-8980-89高血压：高血压1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-15990-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401

9、409090血压水平的定义和分类 高血压的定义为高血压的定义为 在未用抗高血压药情况下，至少在未用抗高血压药情况下，至少3 3次非同日收缩压次非同日收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张或舒张压压90mmHg90mmHg 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg单列为单列为单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg140/90mmHg，亦应该诊断为亦应该诊断为高血压高血压血压变动的临床意义血压变动的临床意义-1 高血压高血压 低

10、血压低血压 双侧上肢血压差别显著双侧上肢血压差别显著 上下肢血压差异常上下肢血压差异常 脉压改变脉压改变血压变动的意义血压变动的意义-2高血压：高血压： 140/90mmHg140/90mmHg 多见于原发性高血压多见于原发性高血压 亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病（慢性肾炎）、肾上腺皮质和髓质肿（慢性肾炎）、肾上腺皮质和髓质肿瘤、瘤、 肢端肥大症、甲肢端肥大症、甲亢、颅内压增高亢、颅内压增高低血压：低血压：低于低于909060mmHg60mmHg常见于休克、常见于休克、AMIAMI、急性心脏压塞等、急性心脏压塞等体质性因素体质性因素血压变动的意义血压变动的意义

11、-3两上肢血压不对称：两上肢血压不对称： 指两上肢血压相差大于指两上肢血压相差大于10mmHg (1.3kpa)10mmHg (1.3kpa)主要见于多发性大动脉炎、主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等塞性脉管炎等上下肢血压差异常：上下肢血压差异常： 下肢血压高下肢血压高 (20(2040 mmHg)40 mmHg) 如果如果上肢血压，则提上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭示相应部位动脉狭窄或闭塞塞L L 血压变动的意义血压变动的意义-4-4 脉压变化：脉压变化： 脉压增大脉压增大( (40mmHg)40mmHg)：见于主动脉瓣关见于主动脉瓣关 闭

12、不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、 甲状功功能亢进和严重贫血、老年甲状功功能亢进和严重贫血、老年 主动脉硬化等主动脉硬化等 脉压减小（脉压减小（30mmHg30mmHg）：）：见于主动脉见于主动脉 狭窄狭窄. .心力衰竭、低血压、心包积心力衰竭、低血压、心包积液、液、 缩窄性心包炎等缩窄性心包炎等动态血压的监测动态血压的监测ambulary blood monitoring, ABMP 偶测血压（局限性）有人在测量时由于心情紧张或情绪波动致血压读数偏高；只能偶测血压（局限性）有人在测量时由于心情紧张或情绪波动致血压读数偏高；只能代表被测者当时的血压状况代表被测者当时

13、的血压状况 ABPMABPM：受检者佩带一个动态血压记录器，回到日常生活环境中去：受检者佩带一个动态血压记录器，回到日常生活环境中去 自由行动，仪器自自由行动，仪器自 动按设置的时间间动按设置的时间间 隔测量血压，提供隔测量血压，提供 了了24h24h期间患者的血期间患者的血 压波动水平和趋势压波动水平和趋势 柯氏音法柯氏音法(Korotkoff-Souna Method )(Korotkoff-Souna Method ) 振荡法（振荡法（Oscillametric MethodOscillametric Method）7070年代发展起来的新方法年代发展起来的新方法也需要用袖带阻断动脉血流

14、，也需要用袖带阻断动脉血流， 但但在放气过程中，检测袖带内气体的在放气过程中，检测袖带内气体的振荡波。这些振荡波起源于血管壁振荡波。这些振荡波起源于血管壁的搏动，理论计算和实践均证明此的搏动，理论计算和实践均证明此振荡波与动脉收缩压、平均压及舒振荡波与动脉收缩压、平均压及舒张压有一定函数关系张压有一定函数关系ABMPABMP测量方法测量方法-1-1 设定间期设定间期24h24h记录血压记录血压白昼时间：白昼时间：6AM-10AM6AM-10AM 测压测压1 1次次/15-20min/15-20min晚间：晚间：10PM-10PM-次日次日6AM6AM 测压测压1 1次次/30min/30min

15、 注意：目前的注意：目前的ABPMABPM仪均不适用于房颤仪均不适用于房颤病人的血压监测，此类病人常会引起病人的血压监测，此类病人常会引起较大的血压测量误差较大的血压测量误差ABMP测量方法-2动态血压的正常值动态血压的正常值l24小时平均值：130/80mmHgl白昼平均值：135/85mmHgl夜间平均值：125/75mmHgl夜间血压均值比白昼血压值低10%，为血压节律正常-杓型l白昼血压高峰：8AM-10AM 4PM-6PM临床应用临床应用 诊所血压变异大（同次或不同诊所血压变异大（同次或不同次就诊时）次就诊时） 诊所血压和家庭自测血压差距诊所血压和家庭自测血压差距明显明显-白大衣高血

16、压白大衣高血压 隐蔽性高血压隐蔽性高血压 提示低血压发作症状提示低血压发作症状 药物治疗效果差药物治疗效果差 研究所需研究所需循环系统常循环系统常见疾病体征见疾病体征心脏检查（4）循环系统常见疾病体征循环系统常见疾病体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心包炎心包炎肥厚型心肌病肥厚型心肌病心力衰竭心力衰竭 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左室充左室充盈减少盈减少 左房压力增左房压力增高、左房增大高、左房增大 肺静肺静脉回流障碍脉回流障碍 肺淤血肺淤血 为肺动脉高压和右心室为肺动脉高压和右心室增大增大 右心衰竭右心衰竭 二尖瓣狭窄(mi

17、tral stenosis)主要病因为风湿性，极少数为先天性。好发于女性。一、二尖瓣狭窄1、症状L2、视诊L3、触诊L4、叩诊L5、听诊L问题症症 状状 劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 甚至肺水肿甚至肺水肿2.2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 a a 肺淤血肺淤血, ,气体弥散功能降低气体弥散功能降低 b b 肺泡张力增高肺泡张力增高, ,刺激牵张感受器刺激牵张感受器, ,通过通过 迷走神经反射兴奋呼吸中枢迷走神经反射兴奋呼吸中枢 c c 肺泡弹性减退肺泡弹性减退, ,肺活量减少肺活量减少 d d 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射肺循环压力升高对呼吸中枢的

18、反射 性刺激性刺激 L L 水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状 二尖瓣面容二尖瓣面容 胸骨下段及胸骨左胸骨下段及胸骨左 缘缘3 3、4 4、5 5肋骨与肋骨与 肋间局部隆起肋间局部隆起 右心室增大右心室增大心尖搏动左移心尖搏动左移2 2视诊视诊 心尖可触及舒张期震颤心尖可触及舒张期震颤 右心衰体征：右心衰体征： 肝大、腹水肝大、腹水L L触诊触诊 右心室轻度增大，右心室轻度增大，只使心绝对浊音只使心绝对浊音界增大；显著增界增大；显著增大时，心界向左大时，心界向左右扩大，向左增右扩大，向左增大为主大为主L L叩诊叩诊梨形心l左房、肺动脉增宽，心浊音界可呈梨形，

19、心腰丰满听诊听诊-1-1心尖区心尖区S1S1增强增强二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音L L 二尖瓣狭窄的特异性体征二尖瓣狭窄的特异性体征 心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及 短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志志听诊听诊-2-2 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音心尖区舒张中晚期隆隆样杂音L L部位局限，常伴震颤部位局限，常伴震颤音调低，于舒张晚期递增音调低，于舒张晚期递增左侧卧位更为清晰左侧卧位更为清晰响度与狭窄程度无关响度与狭窄程度无关部分原因可使该杂音减弱或消失部分原因可使该杂音减弱或消失严重肥胖严重肥胖心动过速心动过速慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病严重

20、肺动脉高压严重肺动脉高压二尖瓣狭窄很重二尖瓣狭窄很重 还可见于：还可见于：粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口主动脉瓣返流，主动脉瓣返流，Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音 Graham-SteellGraham-Steell杂音杂音1 1 肺动脉瓣区第二心音（肺动脉瓣区第二心音（P P2 2）亢进）亢进 三尖瓣相对性区返流三尖瓣相对性区返流 肺淤血、肺水肿体征肺淤血、肺水肿体征1 1听诊-3风湿性心脏病二尖瓣狭窄的风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现线表现-2-2轻度二尖瓣狭窄时心尖区轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音的舒张中期杂音S1S1OSS2心音

21、图 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 收收缩期血流返流入左房缩期血流返流入左房左房、左房、 左室容量负荷过重左室容量负荷过重 左心室排血量降低左心室排血量降低 左心衰竭左心衰竭二、 二尖瓣关闭不全-1(mitral insufficiency) 可由多种病因引起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-2-2急性、慢性急性、慢性体征体征 视诊：视诊：心尖搏动向左下移位，心尖搏动向左下移位，心界左下扩大心界左下扩大L L 触诊：触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，发生心尖

22、搏动有力，可呈抬举样，发生心力衰竭后减弱心力衰竭后减弱重度关闭不全患者可扪及收缩期震重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤颤 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-3-3叩诊：叩诊：心浊音界向左下扩大心浊音界向左下扩大听诊：听诊： 单纯二尖瓣关闭不全者心尖单纯二尖瓣关闭不全者心尖S1S1减减弱弱 可闻及响亮、高调、可闻及响亮、高调、 3/63/6级以上级以上全收缩期吹风样杂音，全收缩期吹风样杂音， 传导广泛，向左腋下或左肩胛下传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导区传导L L收缩期杂音在心尖区听收缩期杂音左心室长大左心室长大心尖搏动L三、三、 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-1-1收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音2主

23、动脉瓣区或主动脉瓣副区最响主动脉瓣区或主动脉瓣副区最响向颈动脉传导向颈动脉传导粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤狭窄程度与杂音响度相关性差狭窄程度与杂音响度相关性差狭窄越重，杂音高峰越延迟狭窄越重，杂音高峰越延迟 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-2-2心音及额外音心音及额外音第一心音（第一心音（S1S1）正常正常第二心音（第二心音（S2S2）轻度正常轻度正常重度可出现重度可出现S2S2反常分裂反常分裂瓣膜严重钙化、僵硬时瓣膜严重钙化、僵硬时A2A2可消失可消失第三心音（第三心音（S3S3） 已出现收缩功能不全为主的心力衰竭已出现收缩功能不全为主的心力衰竭收缩早期喷射音收缩早

24、期喷射音多见于中青年病人多见于中青年病人提示瓣叶活动度尚好提示瓣叶活动度尚好 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-3-3血压及脉搏血压及脉搏典型病例收缩压和脉压降低典型病例收缩压和脉压降低脉搏上升慢，振幅低而持续脉搏上升慢，振幅低而持续( (迟脉迟脉) )心尖搏动及心浊音界心尖搏动及心浊音界心尖搏动位置正常或向左移位心尖搏动位置正常或向左移位抬举性，可扪及双重搏动抬举性，可扪及双重搏动(S4)(S4)心浊音界正常或向左下扩大心浊音界正常或向左下扩大L L喷射性杂音在主动脉瓣第二听诊区听到收缩中期喷射性杂音4. 4. 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全急性、慢性急性、慢性体征：体征： 心尖左下移位，抬举样搏

25、动心尖左下移位，抬举样搏动 周围血管征：枪击音、周围血管征：枪击音、DuroziezDuroziez二重杂二重杂音音 靴形心靴形心 于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副区区 闻及舒张早期、叹气样杂音闻及舒张早期、叹气样杂音 杂音向胸骨左缘及心尖传导杂音向胸骨左缘及心尖传导 颈动脉搏动或点头运动颈动脉搏动或点头运动主动脉瓣关闭不全杂音主动脉瓣关闭不全杂音心包摩擦音心包摩擦音L L心包叩击音心包叩击音 急性纤维蛋白性心包炎的典型体征急性纤维蛋白性心包炎的典型体征 一经闻及即可作出心包炎的诊断一经闻及即可作出心包炎的诊断 心包积液心包积液 心脏体征心脏体征 心尖搏动心尖搏动 减弱、消失或出现于心浊音界减弱、消失或出现于心浊音界内内 心浊音界心浊音界 双侧扩大，并随体位变动而变双侧扩大，并随体位变动而变化化 心心 音音 弱而遥远，心率快弱而遥远，心率快 5. 5. 急性心包炎急性心包炎第十七章呼吸运动对心脏泵血的影响右室心输出量LV回心量心房与V压差心房 + 大V扩张Bp左室心输出量肺V回流左室肺血管扩张胸 内 负 压 胸 廓 吸 气血管检查血管检查l脉搏l血压l血管杂音及周围血管征