临床医学糖尿病的胰岛素治疗-卜石ppt课件

1、糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗内容提要内容提要 糖尿病的根底知识糖尿病的根底知识 胰岛素治疗的顺应症胰岛素治疗的顺应症 胰岛素制剂胰岛素制剂 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案高血糖的诊断高血糖的诊断 糖尿病空腹血糖受损空腹血糖空腹血糖(mmol/L)(mmol/L)OGTT 2小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.16.1 5.6正常血糖糖耐量低减糖 尿 病胰岛素相对缺乏糖尿病病程年胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素程度空腹血糖细胞衰竭餐后血糖糖尿病风险2000 International Diabetes Center. All rights reserved血糖 (mg/dL)细胞功 能

2、%(11.1 mmol/L)(7.0 mmol/L)2 型糖尿病疾病自然进程型糖尿病疾病自然进程50100150200250300350050100150200250-10-50510152025302 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素程度(mU/l)内容提要内容提要 糖尿病的根底知识 胰岛素治疗的机理和顺应症 胰岛素制剂 胰岛素治疗方案什么是胰岛素？什么是

3、胰岛素？ 胰岛素是人体本身胰腺分泌的独一能降低血糖的物质。胰岛素对糖尿病的根本治疗益处：胰岛素对糖尿病的根本治疗益处： 降低血糖良好的代谢控制。降低高血糖的毒性作用，降低细胞负荷预防延缓大、小血管并发症发送率。 维持儿童及青少年正常生长发育。 急救，降低糖尿病的急症病死率。胰岛素的治疗机理：胰岛素的治疗机理： 抑制肝糖产生、输出 促进葡萄糖载体GIut4合成、位移 抑制脂肪分解 全局校正糖尿病代谢紊乱 由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗 在肾小管促进水、盐的重吸收。注射胰岛素的重要性：注射胰岛素的重要性： 胰岛素是人体必不可少的物质，没有它血糖居高不下。 人体内有多种升高血糖的激素，但只

4、需胰岛素一种物质是可以降血糖的。 当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时，一定要经过注射外源性胰岛素控制血糖运用人胰岛素的优点运用人胰岛素的优点 和人体本身分泌的胰岛素完全一样。 纯度、部分过敏反响最少。 血糖控制稳定 不产生胰岛素抗体什么人应该运用胰岛素？什么人应该运用胰岛素？ 1型糖尿病 2型糖尿病有以下情况： 口服药控制不佳 有糖尿病慢性并发症 肝、肾功能不全 消瘦、体重在理想体重的90以下 非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。 合并感染、创伤、大手术等应激形状 初诊患者的短期强化治疗 妊娠糖尿病或糖尿病妊娠胰岛素治疗的副反响胰岛素治疗的副反响 最严重者为严重的低血糖反响，老年非感

5、知性低血糖反响最危险。 过敏反响、全身性皮肤反响偶见：部分红肿、皮疹、过敏性休克。 注射部位皮下脂肪萎缩。 体重添加。 水肿。内容提要内容提要 糖尿病的根底知识 胰岛素治疗的机理和顺应症 胰岛素制剂 胰岛素治疗方案胰岛素制剂胰岛素制剂动物胰岛素动物胰岛素猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中消费出来的。和人体分泌的胰岛素构造完全一样，且具单组分纯度。胰岛素原样物1 ppm。中性酸碱度。不良反响和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。1. R

6、短效人胰岛素短效人胰岛素作用时间： 提供餐时胰岛素 起初作用时间：半小时最大作用时间：1至3小时维持作用时间：8小时2. N中效人胰岛素中效人胰岛素作用时间： 提供根底胰岛素起初作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时维持作用时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 243. 30R预混型人胰岛素预混型人胰岛素作用时间： 根底+餐时胰岛素起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时s4. 50R预混型人胰岛素预混型人胰岛素作用时间： 根底+餐时胰岛素起初作用时间：半小

7、时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时内容提要内容提要 糖尿病的根底知识 胰岛素治疗的机理和顺应症 胰岛素制剂 胰岛素治疗方案1型糖尿病人胰岛素治疗方案型糖尿病人胰岛素治疗方案 高度个体化 开场胰岛素剂量为0.51U/公斤体重/天 每34天逐渐伐整24单位，直到血糖称心控制1型糖尿病人胰岛素治疗方案型糖尿病人胰岛素治疗方案1根底餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵R(瓶装,笔芯)诺和灵N(瓶装,笔芯)诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟诺和灵N 20-30% 睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早

8、餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数1型糖尿病人胰岛素治疗方案型糖尿病人胰岛素治疗方案2预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分2型糖尿病出现口服药继发失型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素运用效时的胰岛素运用 胰岛素补充治疗 VS 常规胰岛素替代治疗口服降糖药物失效口服降糖药物失效糖尿病进展的结果糖尿病进展的结果 每年大约有10的2型糖尿病患者出现继发失效。 糖尿病病程为5年时，50 2型糖尿病需用胰岛素。 糖尿病病程为15年时，60 2型糖尿病需

9、用胰岛素。 细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制。2型糖尿病患者胰岛素治疗型糖尿病患者胰岛素治疗理想的胰岛素治疗方案 良好的血糖控制 最小的体重添加 低血糖危险最小 胰岛素用量尽能够少 没有顺应性问题胰岛素和口服降糖药结合运用胰岛素和口服降糖药结合运用的实际根底的实际根底 口药主要和辅助的作用依然得到发扬。 内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用。 节省外源性胰岛素。 降低医源性高胰岛素血症。 减少胰岛素的副作用如体重添加、HT、心血管并发症等。 低血糖危险性减低。UKPDS 研讨中 细胞功能的渐进恶化020406080100109876543210123456年限-细胞的功能 (%

10、)Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.随着糖尿病病程的进展，多数的2型糖尿病患者都将经过胰岛素治疗来到达良好的血糖控制2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案 OHA结合治疗，血糖控制无法达标结合治疗，血糖控制无法达标第第1阶段阶段 白天白天OHA睡前胰岛素睡前胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第2阶段阶段 停用停用OHA，每天二次胰岛素，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第3阶段阶段 每天多次胰岛素每天多次胰岛素M

11、DI2型糖尿病胰岛素治疗的第型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段阶段白天白天OHA 睡前胰岛素睡前胰岛素 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00), NPH (H), 0.1u 0.2u/kg 或晚餐时运用70/30预混胰岛素OHAOHA与胰岛素结合治疗的协同或补充作用与胰岛素结合治疗的协同或补充作用 磺脲类及苯甲酸衍生物胰岛素分泌激动磺脲类及苯甲酸衍生物胰岛素分泌激动剂：剂： 添加肝脏内源性胰岛素程度并且加强饮食添加肝脏内源性胰岛素程度并且加强饮食介导的胰岛素释放介导的胰岛素释放 二甲双胍二甲双胍Metformin： 在肝脏添加胰岛素的敏感性并且减少肝糖在肝脏添加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出输出

12、 噻唑烷二酮胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮胰岛素增敏剂： 在外周组织加强胰岛素的作用并且添加外在外周组织加强胰岛素的作用并且添加外周组织对葡萄糖的摄取周组织对葡萄糖的摄取-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 ： 延缓餐后葡萄糖的吸收延缓餐后葡萄糖的吸收结合治疗方案结合治疗方案 适用普通适用普通2型糖尿病患者型糖尿病患者 早期结合运用胰岛素分泌激动剂及胰岛素增敏早期结合运用胰岛素分泌激动剂及胰岛素增敏剂剂 可根据简便及效价比原那么制定临床治疗方案可根据简便及效价比原那么制定临床治疗方案 小剂量结合运用磺脲类及双胍类口服降糖药小剂量结合运用磺脲类及双胍类口服降糖药 亚最大剂量磺脲类结合双胍类口服降糖药双亚最大剂量

13、磺脲类结合双胍类口服降糖药双胍逐渐加量胍逐渐加量 适用明显胰岛素抵抗的适用明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者型糖尿病患者 结合运用双胍类及胰岛素增敏剂结合运用双胍类及胰岛素增敏剂 假设依然无法到达假设依然无法到达HbA1c 7的血糖控制目的血糖控制目的的 尝试进展三种尝试进展三种OHA结合治疗方案结合治疗方案: No或者或者 添加睡前胰岛素治疗添加睡前胰岛素治疗每天二次胰岛素每天二次胰岛素70/30预混胰岛素预混胰岛素 停用先前OHA 每天二次胰岛素治疗方案 70/30预混胰岛素每天二次胰岛素方案每天二次胰岛素方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用B 运用每天三次或四次胰岛素治疗方案 三短

14、一中 或二短二中早晨70/30预混胰岛素， 晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素每天多次胰岛素治疗方案每天多次胰岛素治疗方案 (MDI) (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效 NPH初发初发2 2型糖尿病的胰岛素强化治疗型糖尿病的胰岛素强化治疗在在2 2型糖尿病病程的早期：型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。萄糖毒性。随后，多数随后，多数2 2型糖尿病患者仍可改用饮型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗食控制和口服药物治疗 空腹及餐后血糖达称心控制程度空腹及餐后血糖达称心控制程度

15、全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下 空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L 餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等缘由用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等缘由用胰岛素治疗 应激已消除应激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后思索重新恢复口服药治疗指证思索重新恢复口服药治疗指证例例1 患者患者 LQY,男，男，72岁，岁， DM家族史家族史+ 有脑堵塞病史有脑堵塞病史 W：88kg H：1.63m BMI：33.12kg/m2 WC110cm

16、BP120/70mmHg 入院前：入院前： HbA1C7.40% 随机随机 BG24.3mmol/L 治疗：治疗：R20u-20u-20u N20u Ccr30.63ml/min,24h尿尿A/C 91 DR期期日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前治疗方案治疗方案8.68.624.324.323.823.812.912.96.46.46.26.2阿卡波糖100mg tidR 20u-20u-20u N20u8.78.76.36.36.36.33.63.69.69.69.69.612.312.3R 20u-20u-14uN 14u8.88.810.

17、110.110.510.58.58.59.79.712.212.210.710.7R 14u-14u-14uN 14u8.118.116.66.69.39.312.512.59.19.17.17.14.84.88.18.1R 14u-14u-14u N 14u8.148.148.58.512.812.811.111.18.58.511.211.2R 14u-14u-14uN 14u8.178.1711.411.414.414.48.78.77.77.77.57.5R 14u-14u-14uN 14u日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前治疗方案治疗

18、方案先进的胰岛素类似物先进的胰岛素类似物02年，第一个人胰岛素类似物在我国上市。15分钟起效的速效胰岛素类似物。快速吸收，快速达峰，快速恢复根底形状。有效降低餐后高血糖并坚持24小时良好血糖控制。明显改善HbA1C程度而不添加严重的低血糖事件可餐前或餐后立刻注射，均可到达良好的血糖控制，为您的患者提供方便灵敏的注射方式。NoImage起效：10-15min，达峰：1-2h，作用继续：4-6h作用时间继续作用时间继续24小时的超长效胰岛素类似物，独小时的超长效胰岛素类似物，独特的生物学特性，模拟生理性的根底胰岛素，分特的生物学特性，模拟生理性的根底胰岛素，分泌泌 一天注射一次，24小时有效 平稳吸收，无峰值 有效降糖A1C 低血糖发生率更少ADA/EASD 共识共识 (2006)Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121. 诊断诊断生活方式改动和二甲双胍生活方式改动和二甲双胍HbA1C7%否否是是a+根底胰岛素根底胰岛素 疗效最正确疗效最正确+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类 无低血糖无低血糖HbA17%HbA17%HbA17%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+根底胰岛素根