急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗

1、急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗通州区人民医院神经内科通州区人民医院神经内科黄黄 进进流行现状流行现状u 全国每年新发脑卒中约全国每年新发脑卒中约200200万人：每年万人：每年死于脑血管病约死于脑血管病约150150万人万人u 存活患者中，致残者约占存活患者中，致残者约占4040。3030天和天和5 5年的死亡率分别为年的死亡率分别为17%17%和和40%40%。u全国每年用于治疗脑血管病的费用估计全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在要在100100亿元以上亿元以上u 脑梗死约占全部脑血管病的脑梗死约占全部脑血管病的70%70%脑卒中危险因素脑卒中危险因素不能干预的因素：不能干预的因素：性别、年

2、龄、人种、种族、性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素能改变的因素: : 1.1.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；肥胖、饮食结构不合理； 2. 2.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等口服避孕药等动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 病理过程病理过程急性事件急性事件慢性缺血慢性缺血动脉粥样动

3、脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块产生裂隙斑块产生裂隙或完全破裂或完全破裂血栓与粥血栓与粥样斑块融合样斑块融合血栓脱落血栓脱落稳定性斑块稳定性斑块血栓形成血栓形成冠状动脉疾病冠状动脉疾病脑血管疾病脑血管疾病外周动脉疾病外周动脉疾病11.9%症状性粥样硬化的分布症状性粥样硬化的分布19.2%3.8%3.8%11.9%11.9%急急 性性 期期 治治 疗疗治疗原则：治疗原则：v 防止血栓进展防止血栓进展v 减少梗死范围减少梗死范围v 调整血压调整血压v 防治并发症防治并发症 急性期治疗急性期治疗急性期治疗急性期治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法溶栓溶栓抗血小板抗血

4、小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤临床应用研究较多且取得较大进展临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗溶栓治疗: : rtrt-PA-PA、UKUK降纤治疗降纤治疗: : 东菱迪夫、降纤酶东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗抗凝治疗: : 低分子肝素、华法林低分子肝素、华法林抗血小板治疗抗血小板治疗: : 阿斯匹林、氯吡格雷、阿斯匹林、氯吡格雷、噻氯噻氯匹定匹定 溶溶 栓栓 治治 疗疗溶栓只有一条最简单的原则：“Time is Brain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则溶溶 栓栓 药药 物物第一代第一代：链激酶：链激酶(SK)(SK)、尿激酶、尿激酶(

5、UK)(UK)第二代第二代：重组组织型纤溶酶原激活物：重组组织型纤溶酶原激活物; ;tPAtPA、rtPArtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物、单链尿激酶纤溶酶原激活物( (sCUPAsCUPA) )第三代第三代：抗体靶向溶栓药；：抗体靶向溶栓药； 抗血小板膜受体靶向溶栓药物抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物从动物( (如吸血蝠如吸血蝠) )或细菌或细菌( (如金葡菌如金葡菌) )中中提取物；葡激酶提取物；葡激酶溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)和和345 h(级推

6、荐，级推荐，B级证据级证据)的患者，应根据适应的患者，应根据适应证、禁忌症严格筛选证、禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗rtPA 0.9 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在最初在最初1 min内静脉推内静脉推注，其余持续滴注注，其余持续滴注1 h用药期间及用药用药期间及用药24 h内内应严密监护患者应严密监护患者(级推荐，级推荐，A级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 发病发病6h内缺血性卒中内缺血性卒中的患者，如不能使用的患者，如

7、不能使用rtPA可考虑静脉给予可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应尿激酶，应根据适应证、禁忌证严格选择证、禁忌证严格选择患者患者尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30min，用药期，用药期间应严密监护患者间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研行研究，不推荐在研究以外使用究以外使用(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。发病发病6h内由大脑中动内由大脑中动脉闭

8、塞导致的严重卒脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选的患者，经过严格选择后可在有条件的医择后可在有条件的医院进行动脉溶栓院进行动脉溶栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 由后循环大动脉闭塞由后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后者，经过严格选择后可在有条件的单位进可在有条件的单位进行动脉溶栓。行动脉溶栓。虽目前有在发病虽目前有在发病24h内内使用的经验，但也应使用的经验，但也应尽早进行，避免

9、时间尽早进行，避免时间延误延误(级推荐，级推荐，C级级证据证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓VS静脉溶栓动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量物与栓子接触的速度，减少药物使用量使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度度可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间栓时间非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约

10、栓，约50%-71%（静脉内溶栓（静脉内溶栓47-50%）不足不足介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果1 1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果栓也可取得好的效果2 2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓优于静脉溶栓3 3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓动脉溶栓4 4、超过静脉溶栓时间窗但、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)CT(-)，可考虑动脉溶栓，可考虑动脉溶

11、栓纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用Von Von WillebrandWillebrand因子因子糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa复合物复合物血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少浓度，使血栓形成的底物减少2000年国内发表的多中心、随机、双盲年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（、安慰剂对照试验（n= 2244）显示，国）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中产降纤酶可改善神经功能，降

12、低脑卒中复发率，发病复发率，发病6h内效果更佳内效果更佳但纤维蛋白原降至但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了以下时增加了出血倾向出血倾向2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入双盲对照试验纳入1053例发病例发病12h内的患者内的患者l治疗组治疗组3个月结局优于对照组，个月结局优于对照组，3个月病死率较对照个月病死率较对照组轻度增高组轻度增高l治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加增加推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的

13、脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级级推荐，推荐，B级证据）级证据）抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 胶胶 原原 凝凝 血血 酶酶TxA2ADPTxA2 合合 成成ADPIIbIIIa 活活 化化 氯氯 吡吡 格格 雷雷阿司匹林阿司匹林3抗血小板治疗的药物抗血小板治疗的药物（1）环氧化酶抑制剂）环氧化酶抑制剂:如阿司匹林、磺吡酮等如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受体拮抗剂）血小板膜受体拮抗剂 1）血小板）血小板ADP受体拮抗剂受体拮抗剂:如噻氯匹定、氯吡格雷。如噻氯匹定、氯吡格雷。 2）血小板）血小板GPb/a受体拮抗剂

14、受体拮抗剂:如阿昔单抗、替罗如阿昔单抗、替罗非班等。非班等。 3）血小板）血小板GPb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等（3）增加血小板内环腺苷酸（）增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物：）的药物：PGI2、前、前列腺素列腺素E1及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验研究了中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验研究了脑卒中后脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残示，阿司匹林能显著降低随

15、访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险的风险抗血小板抗血小板1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50325mgd)2溶栓治疗者，阿司匹林溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶等抗血小板药物应在溶栓栓24 h后开始使用后开始使用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林者，对不能耐受阿司匹林者，可

16、考虑选用氯吡格雷等可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗抗血小板治疗(级推级推荐，荐，C级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014抗抗 凝凝 治治 疗疗抗抗 凝凝 治治 疗疗Cochrane系统评价纳入系统评价纳入24个个RCT共共23 748例患者，例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂剂和凝血酶抑制剂Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率随访期末的残疾率亦无明显下降随访期末的残疾率亦无明显下降降低缺血性脑卒中的复发率、降低

17、肺栓塞和深静脉血降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法凝不应替代溶栓疗法凝血酶抑制剂，如阿加曲班（凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），），

18、与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点性等潜在优点一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全颅内出血无显著增高，提示安全抗抗 凝凝 治治 疗疗抗抗 凝凝 治治 疗疗 适应征：适应征： 1 1、TIATIA 2 2、进行性脑缺血性卒中、进行性脑缺血性卒中 3 3、椎、椎- -基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成 4 4、反复发作的脑栓塞、反复发作的脑栓塞 5 5、房颤的卒中预防、房颤的卒中预防抗凝抗凝1

19、对大多数急性缺血对大多数急性缺血性脑卒中患者，不性脑卒中患者，不推荐无选择地早期推荐无选择地早期进行抗凝治疗进行抗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)2关于少数特殊患者关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效谨慎评估风险、效益比后慎重选择益比后慎重选择(级推荐，级推荐，D级证级证据据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等

20、致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据) 何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者，对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情可于症状性出血转化病情稳定后稳定后10d数周后开始抗数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物差者，可用抗血小板药物代替华法林代替华法林中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20142014脑梗死的预防脑梗死的预防 积极加强社区宣传预防脑血管病的积极加强社区宣传预防脑血管病的预防措施预防措施 一级预防脑血管

21、病的各种危险因子一级预防脑血管病的各种危险因子重点是：高血压、动脉硬化、高脂血重点是：高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、心脏病症、糖尿病、心脏病二级预防二级预防心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗心房颤动心房颤动l对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持事件。华法林的目标剂量是维持INR在在2.03.0（I级推荐，级推荐，A级级证据）证据）l对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板

22、治疗（对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推级推荐，荐，A级证据）级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIATIA二二级预防中的应用级预防中的应用l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发复发（I级推荐级推荐，A级证据）级证据）二级预防二级预防非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIATIA的抗栓治疗的抗栓治疗l抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作）都可以作为首选药物为首选药物（I级推荐