个案报告模板

1、上海第十人民医院规培护士个案护理体会题目上消化道出血姓名魏凯凯学历大专科室胃肠内科毕业院校上海思博职业技术学院病例简介患者性别：男年龄：16岁住院号：947776入住科室：胃肠内科入院时间：2016年07月08日15时44分入院方式：急诊就诊入院主诉：患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。简要病史：徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂至我院急诊就诊。追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性食物。查血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散

2、在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。入院后给予以及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属24h陪护。诊断：十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。入院诊断：上消化道出现治疗要点：1、禁食，一级护理2、制酸：泮托拉唑3、抗炎：头抱美唑4、止血：凝血酶5、营养支持：脂溶性维生

3、素、氨基酸6、维持电解质平衡：氯化钾转归：患者已康复出院。住院天数：6护理措施1. 体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2. 治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3. 饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步

4、过渡到正常饮食4. 心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑5. 病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察

5、皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡胃镜：指出血后24-48小时内进行的胃镜检查。急诊胃镜前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。胃镜下止血术后护

6、理：(1) 术后治疗遵医嘱予预防感染和止血、制酸、补液及能量等对症支持治疗。(2) 手术后应卧床休息。(3) 密切观察生命体征变化，有无再出血发生，询问患者有无腹痛、腹胀、呕吐、黑便等异常情况，发现问题及时报告医生，做好相应处理。(4) 术后饮食术后需禁食2448h，并逐渐过渡到流质、半流质、软食，注意饮食的全面性和营养。避免过早进食或饮食不当造成再次出血。消化性溃疡的临床特点典型症状：1) 上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。2) 其它胃肠道症状及全身症状暧气、反酸胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。消化性溃疡疼痛特点鉴别点胄溃疡十二指肠溃疡疼痛

7、时间餐后1/2-1H出现，至下次餐前自行消失*较少发生于夜晚“餐后A4h出现至下次进餐后缓解.常有夜间痛.剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛性质烧灼、痉挛感饥饿感“烧灼感般规律进餐一疼痛一缓解疼痛一进餐一缓解上消化道出血抢救流程1、一般处理(1) 绝对卧床休息，禁食、保持呼吸道通畅；(2) 观察，主要观察呕血、黑便次数，性状及颜色；(3) 吸氧，观察生命体征；(4) 迅速建立静脉通道；(5) 非曲张静脉出血患者予以鼻胃管引流观察出血情况。2、输血、输液。补充血容量，纠正休克，保证肾脏灌流(1) 输液：酌情补充血容量(葡萄糖盐水、右旋糖酐及706代血浆等)；(2) 输血指征为：收缩压<9

8、0mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg，血红蛋<50-70g/L，Hct<25%，心率>120次/分。(3) 充分输血、输液后血压仍不能恢复，应注意有无酸中毒，并给予多巴胺升高血压。3、抑酸、止血(1) PPI制剂静滴，必要时大剂量PPI药物使用，提高胃内pH值有利于止血；(2) 门脉高压引起的曲张静脉破裂出血使用降低门脉压的药物，如生长抑素及其类似物、垂体后叶素、特利加压素；(3) 肝硬化食管下段胃底静脉曲张破裂大出血可考虑采用三腔二囊管压迫止血；(4) 内镜下止血；(5) 酌情使用局部止血药物胃内灌注，如云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素等。(6) 肝硬化上消

9、化道出血应同时预防和治疗肝昏迷。出院健康宣教:1. 饮食指导：注意饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。2. 生活指导：生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息应戒烟、戒酒，在医师的指导下用药。避免应用非甾体类消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。定期门诊随访。3. 疾病知识指导：帮助病人及其家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。4. 指导识别出血征象及应急：指导病人及其家属学会早期识别出血征象级应急措施，若出

10、现黑便或头晕、心悸不适，立即卧床休息，减少身体活动；立即送医院治疗。5. 观察粪便颜色，病情变化，及时就诊护理体会：因为我们知道上消化道出血是存在很大危险的，如果在观察以及护理的过程中稍有不慎，就可以引起患者的病情变化。所以在面对消化道出血的患者时，必须熟练掌握相关操作技术，以及对疾病的了解程度。时刻观察患者的生命体征，特别是血压、心率的变化，密切观察患者是否有呕血、黑便、便血出血。特别是在饮食方面也要对患者做好健康宣教，要告知患者开放饮食后要吃些冷流质，不能吃辛辣、刺激、粗糙、生冷等食物，忌烟酒。还要嘱只能进行一些适当的运动。对于上消化道出血的患者，特别是还处在出血期的患者，必须密切观察患者

11、的生命体征，在使用特殊药物，比如生奥定，它是止血药物，能减少内脏血流；它必须24h持续不间断的使用，在使用的过程中还要注意药物的滴速；如果出现患者有呕吐、头晕等症状可考虑患者是否特殊药物使用过快，也要嘱咐患者以及家属不能随意调节滴速。并且要密切观察，预防患者出现上消化道出血的并发症。也要时刻保持患者的呼吸道通畅，患者患者因为呕血时堵塞引起窒息，出血呕血时应嘱患者将头偏向一侧。因此对于消化道出血患者，积极做好基础护理，同时加强病情观察，重视心理护理及健康教育，密切观察患者的生命体征，密切配合医生积极抢救，是提高护理质量及提高抢救成功率的关键。四、参考文献吴在德主编.外科学：人民卫生出版社，2008.P