高伴糖及蛋白尿诊治简化流程

1、高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）不仅是肾脏损害的早期标记，）不仅是肾脏损害的早期标记，也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险因素。立危险因素。高血压与糖尿病是导致高血压与糖尿病是导致MAU的主要原因，我国高血压的主要原因，我国高血压患者患者MAU的检出率为的检出率为18.6%。DEMAND研究显示研究显示2型型糖尿病患者糖尿病患者MAU的检出率为的检出率为39%。早期发现、早期干预早期发现、早期干预MAU，达到血压和蛋白尿双达标，达到血

2、压和蛋白尿双达标是预防终末期肾病的重要措施。是预防终末期肾病的重要措施。制定背景制定背景1.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-7652. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.中国高血压患者MAU检出分析研究：血压水平上升增加蛋白尿检出率我国高血压患者中有近我国高血压患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生3.中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.4中国高血压患者MAU检出分析研究：伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿的比例明显

3、上升，随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿的比例明显上升，P=0.00013.中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.MAU是全身血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病血管内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加4. Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS过度激活大血管事件心血管死亡大量蛋白尿GFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR

4、90Hazard ratio3)Hazard ratio3)5. J Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-211.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关微量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿正常蛋白尿1.00.80.60.40.224681012Years of follow-upLog-rank test P0.001正常蛋白尿正常蛋白尿Proportion surviving

5、微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿6. Valmadrid CT, et al. Arch Intern Med. 2000;160(8):1093-1100微量白蛋白尿与预后微量白蛋白尿与预后(高血压和正常血压者高血压和正常血压者)IDNT研究蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险相关时间时间(月月)蛋白尿增加蛋白尿增加50%50%蛋白尿蛋白尿增加增加0-50%0-50%蛋白尿蛋白尿降低降低50%50%蛋白尿蛋白尿降低降低0-50%0-50%肾脏终点事件比例肾脏终点事件比例7. Atkins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb;45(2):281-7

6、.0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.901020304050601.0高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者MAU筛查与干预重要性的认识筛查与干预重要性的认识 规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和 MAU的诊治流程，给广大临床医师提供切实可行的的诊治流程，给广大临床医师提供切实可行的参考参考提高提高MAU的治疗水平，降低高血压患者心肾的治疗水平，降低高血压患者心肾 终点事件风险终点事件风险制定目的制定目的一.一.治疗前评估治疗前评估二.二.治疗目标治疗目标三

7、.三.起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程四.四.危险因素综合管理危险因素综合管理五.五.注意事项注意事项六.六.流程图流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗前评估治疗前评估1. 血压、血糖水平是否未达标：血压、血糖水平是否未达标：收缩压收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压80mmHg糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c ） 7%。空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖，非空腹血糖10.0mmol/L。2013版ADA糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为1

8、40/80mmHgADA： American Diabetes Association，美国糖尿病学会8. American Diabetes Association. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110 糖尿病合并高血压患糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应者的收缩压控制目标应140 mmHg (B) 较低的血压目标，如较低的血压目标，如130 mmHg，如果不，如果不增加治疗负担可以达到，增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者可能适合部分患者(如如年轻患者年轻患者)(C) 糖尿病患者舒张压应该糖尿病患者舒张压应该控制在控制在80 mmHg (B)2011年Ci

9、rculation杂志发表Meta分析旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31. 研究者使用研究者使用PUBMED, EMBASE和和CENTRAL检索了检索了1965年至年至2010年年10月期月期间，在间，在2型糖尿病患者或空腹血糖异常型糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验床试验 这些试验均入组这些试验均入组100例以上的患者，例以上的患者，强化降压组收缩压控制

10、在强化降压组收缩压控制在135 mmHg，标准降压组标准降压组140 mmHg，对患者进行了，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血年以上的随访并评估了大血管和微血管事件管事件 共有共有13项项随机临床试验，包括随机临床试验，包括37736例例患者符合纳入标准而进入该患者符合纳入标准而进入该Meta分析分析Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标

11、(130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130 mmHg以下 可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗前评估治疗前评估2. 是否合并微量白蛋白尿（是否合并微量白蛋白尿（MAU） ：尿白蛋白与肌酐的比值（尿白蛋白与肌酐的比值（UA

12、CR）为）为30-300mg/g， 或或24h尿白蛋白排泄量为尿白蛋白排泄量为30-300mg。类别类别点收集点收集尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小时收集小时收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白微量白蛋白尿尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义10. AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S15411. Diabetes Care, 2009 ;

13、 32(SUPPL 1): s1-s98 1. 采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若若UACR为为30mg/g-300mg /g即可诊断为即可诊断为MAU。 此方法较为简便，因此此方法较为简便，因此推荐作为首选方法推荐作为首选方法； 2. 留取留取24h尿样检测尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAU MAU检测常用两种方法检测常用两种方法MAU作为诊断工具的价值被低估欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例全科心内科 内分泌科12. Wu A Y T, et al

14、. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981新加坡735名全科医生48.5医生对于高血压患者几乎不测定MAU高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗前评估治疗前评估3. 筛查合并的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病：筛查合并的心血管危险因素、靶器官损害及相关疾病： 危险因素：危险因素：吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等吸烟、肥胖、高血脂、早发心血管病家族史等 靶器官损害：靶器官损害：eGFR降低、降低、LVH、颈动脉、颈动脉IMT、PMV、ABI等等 相关疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等相关疾病：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病等 具体请参

15、考具体请参考2010 版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南一.一.治疗前评估治疗前评估二.二.治疗目标治疗目标三.三.起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程四.四.危险因素综合管理危险因素综合管理五.五.注意事项注意事项六.六.流程图流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标治疗目标血压、血糖、血压、血糖、MAU都达标都达标 积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。 对于伴MAU的患者，既要强调血压和血糖达标， 也要强调尿蛋白排泄量的达标。高血压伴糖尿病患者血

16、压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标治疗目标血压达标血压达标1)一般人群的目标血压为140/80mmHg2)年轻人，糖尿病病程较短者，以及伴MAU者 的目标血压为 130/80mmHg高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标治疗目标血糖达标血糖达标1) 一般患者： HbA1c 7%。无条件测定HbA1c时达到空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L。2) 年龄较大、病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值。3) 中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制尽量接近正常值。高血压伴糖尿病患

17、者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程治疗目标治疗目标MAU达标达标1) 在起始治疗6 -12 个月内，蛋白尿水平下降30%以上2) 最终目标是降至正常水平： UACR 30mg/g，或24h尿蛋白排泄量30mg。MAU的治疗原则的治疗原则: 多因素综合防治多因素综合防治13. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*2

18、8%* MAU发生风险降低发生风险降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率Observation Time, mo0 个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压达标是基础血压达标是基础血压和血压和MAU 双达标是关键双达标是关键MAU强化达标：强化达标：The Lower The Be

19、tter无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢14. Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化 %糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p3 mg/mmol (n=2435, 1708, 1760)17. Hans Ibsen, et al. Hypertension 2005;45:198-202LIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范围内，尿白蛋

20、白高水平组与低水平组相比，心血管终点风险增加3-4倍MAU强化达标：强化达标：The Lower The BetterIRMA-2研究：强化MAU达标，UAER改善越明显，肾病发生的危险越低18. Diabetes Care 34:2078-2083,2011MAU强化达标：强化达标：The Lower The BetterResponse media ( media ( 11mmHg ) 一.一.治疗前评估治疗前评估二.二.治疗目标治疗目标三.三.起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程四.四.危险因素综合管理危险因素综合管理五.五.注意事项注意事项六.六.流程图流程图高血压伴糖

21、尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程1. 所有高血压患者均应进行生活方式干预： 戒烟、限酒、减重、限盐（每日氯化钠6g）、 优化饮食结构，多吃蔬菜，减少脂类食物、 加强体力活动、缓解心理压力。高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程2. 降压药物起始治疗时机： 1) 血压140/ 90 mm Hg开始降压药物治疗。 2) 合并MAU者，血压130/80 mm Hg即开始 降压药物治疗。高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白

22、尿诊治简化流程起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程3. 药物治疗原则： 1) 肾功能允许（eGFR 45ml/min，血肌酐265umol/L）首选肾素 血管紧张素系统抑制剂（RASI，包括ARB或ACEI）。 2) 血压高于目标值20/10mmHg可以起始联合用药，包括RASI/利尿剂 或RASI/CCB的固定复方制剂或包含RASI的自由联合用药。 3) 为提高治疗的依从性，提倡应用单片固定复方制剂（SPC）。 4) 合并微量白蛋白尿且血压未达标者建议RASI加倍剂量。 不合并MAU可以增加另一类降压药物。安博维起效迅速安博维起效迅速,第第2周降低收缩压达周降低收缩压达13m

23、mHg19. 黄洁等。黄洁等。Chinese Circulation Journal, 2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周周8周周与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)安博维安博维 (N=69)贝那普利贝那普利 (N=61)Diastolic BP安博维安博维24小时降压疗效未被其他小时降压疗效未被其他ARB超越超越20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbe

24、sartanTelmisartanOlmesartanSystolic BPLosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-1224h平均下降值平均下降值TelmisartanOlmesartanSystolic BP安博维降低晨峰血压疗效未被其他安博维降低晨峰血压疗效未被其他ARB超越超越0-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-12-14LosartanValsartanIrbesartan

25、Diastolic BP治疗后治疗后18-24h平均下降值平均下降值20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压收缩压舒张压舒张压-17.8-26.9治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)21. Neutel JM et al. Postgr

26、ad Med 2011;123(4):126-34INCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 22. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480达标率达标率()肥胖肥胖N=187为什么阻断RAS对蛋白尿减少有特殊好处 阻断RAS有利于降低肾小球内压 阻断RAS可以减少反应性氧反应产物（ROS） 阻断RAS可以减少Ang II对足突细胞损伤 阻断RAS同时减少心血管事件血压和糖尿病患者肾脏局部RAS高度激活，高血糖引起的反应性氧反应产物(ROS)大量增加，对血管内皮功

27、能具有显著的不利影响。ARB治疗高血压与糖尿病患者MAU临床研究研究研究患者患者观察时间观察时间研究用药研究用药PRIME China糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min24周周安慰剂，安慰剂，300mg安博安博维维IRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU24月月安博维安博维150mg/300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高，伴或不伴高血压血压24周周缬沙坦缬沙坦80-160mg，CALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU24周周坎地沙坦坎地沙坦16mg，赖诺，赖诺普利普利20mg或二者联合或二者联合INNOVATION 糖尿病，糖尿病，UACR 1

28、00-300mg/g1年年替米沙坦替米沙坦40mg，替米沙坦替米沙坦80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min5年年替米沙坦替米沙坦80mg，依那普利依那普利20mg23. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博维安博维300mg安博维安博维150mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究研究安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低微量白蛋白尿44 厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗24周周基线基线* P0.01

29、 vs 基线基线尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 (g/min)24. 宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗12周周厄贝沙坦厄贝沙坦治疗治疗4周周*PRIME China研究（高血压组）：研究（高血压组）：厄贝沙坦厄贝沙坦300mg可有效降低患者可有效降低患者UAER 45安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比，P=0.030010203040506070基线4周12周24周几何均数（g/min）*与安慰剂相比，P=0.01901020304050607080基线4周12周24周*几何均数（g/min）PRIME China研究（非高血压组）：研究（非高血

30、压组）：厄贝沙坦厄贝沙坦300mg同样有效降低同样有效降低 UAER水平水平（ITT分析）分析）（PP分析）分析）安慰剂组厄贝沙坦组24. 宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者患者常需较大剂量的常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗治疗。我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。率可能较高，用药过程中需予注意。与之与之相比，相比，ARB类药物具有更佳的安全性与耐类药物具有更佳的安全性与耐受性。受性。控制控制MAU：使用什么剂量？：使用什么剂量？治

31、疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量研究研究患者患者研究用药研究用药PRIME China糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血压，伴或不伴高血压起始缬沙坦起始缬沙坦80mg，第第4周剂量加倍至周剂量加倍至160mgCALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始坎地沙坦起始坎地沙坦16mg(双倍剂量双倍剂量)INNOVATIO

32、N 糖尿病，糖尿病，UACR 100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后周后剂量加倍剂量加倍至至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后周后剂量加倍剂量加倍至至80mg第第3-4周增加剂量，实现周增加剂量，实现MAU早期达标早期达标MAU早期达标早期达标: The Earlier The BetterLIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范围内，尿白蛋白排泄率越早降低，心血管终点事件风险越低20100155010203040506070Time (month

33、s)一级复合终点比率(%)基线和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数基线和1年后UACR均低于平均数25. Ibsen H,et al. Hypertension 2005;45:198-20226. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878随访时间随访时间(月月)尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(%)厄贝沙坦厄贝沙坦300mg降低降低UAE显著更强显著更强*P0.001036121824-50-40-30-1010-20020IRMA-2研究：

34、安博维300mg降低MAU起效更快，降MAU效果更显著 MAU早期达标早期达标: The Earlier The Better354540302520151050尿蛋白恢复正常比(%)对照组(n=201)厄贝沙坦150 mg(n=195)厄贝沙坦300 mg(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：早期足量使用安博维研究：早期足量使用安博维300mg显著改善显著改善MAU达标率达标率(UAER 20 g/min)MAU早期达标早期达标: The Earlier The Better26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12

35、):870-878一.一.治疗前评估治疗前评估二.二.治疗目标治疗目标三.三.起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程四.四.危险因素综合管理危险因素综合管理五.五.注意事项注意事项六.六.流程图流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程危险因素综合管理危险因素综合管理高血压合并糖尿病患者心血管疾病风险高，应注意对其他危险因素的评估和综合管理，包括血脂的管理及抗血小板治疗等（参考相关指南）。一.一.治疗前评估治疗前评估二.二.治疗目标治疗目标三.三.起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程四.四

36、.危险因素综合管理危险因素综合管理五.五.注意事项注意事项六.六.流程图流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容主要内容高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程注意事项注意事项1. 在增加药物剂量及初始应用单片固定复方制剂的高龄老年人， 应注意体位性低血压。建议高龄老人起始治疗采用半剂量。2. 服用RASI注意监测肾功能及血钾。双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用RASI。3. eGFR30ml/min时使用袢利尿剂；合并高尿酸血症者，慎用噻嗪类利 尿剂；合并痛风者禁用噻嗪类利尿剂；反复低血糖发作者，慎用受体 阻滞剂。4. 推荐患者进行家庭血压测量，了解自己的血压水平，提高治

37、疗依从性。一.一.治疗前评估治疗前评估二.二.治疗目标治疗目标三.三.起始治疗方案及药物调整流程起始治疗方案及药物调整流程四.四.危险因素综合管理危险因素综合管理五.五.注意事项注意事项六.六.流程图流程图高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程主要内容主要内容MAU 阴性高血压伴糖尿病血压和MAU治疗简化流程图确诊原发性高血压合并糖尿病的患者MAU 阳性生活方式干预BP高于目标值20/10mmHgBP高于目标值20/10mmHgBP高于目标值20/10mmHgBP高于目标值20/10mmHg常规剂量AA/D或A/C固定复方制剂或 A+D 或 A+C加用另一种降压药（A/D+C或A/C+D或A+C+D）加用其他药物或转诊至高血压专科门诊血压达标(BP140/80mmHg)血压和MAU双达标(BP130/80mmHg，UACR30mg/g)常规剂量AA剂量加倍A剂量加倍+D或A剂量加倍+CA/D或A/C固定复方制剂或 A+D 或 A+C固定复方制剂+同种A或A剂量加倍+D或A剂量加倍+C3个月复查6个月复查MAU检测注：A：ARB或ACEI