贝朗具体标准化课程CRRT有效治疗策略综述

1、贝朗具体标准化课程贝朗具体标准化课程CRRTCRRT有有效治疗策略综述效治疗策略综述CRRT适应证q 高血容量性新功能不全、急性肺水肿q 严重酸碱及电解质紊乱q 药物中毒q 脑水肿q 急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定q 肝性脑病、肝肾综合征q 严重感染、脓毒血症、感染性休克q 急性呼吸窘迫综合征q 多器官功能障碍综合征q 严重创伤、烧伤、横纹肌溶解q 自身免疫性疾病q 。CRRT禁忌证（相对）q 严重活动性出血或凝血功能障碍q 严重休克，低血压q 无法建立合适的血管通路q 患者本身或家属不配合RIFLE分级诊断标准AKIN分级诊断标准KDIGO分级诊断标准CRRT的治疗时机策略AKI患者

2、出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidney inter.Suppl.2012;2:1-138完整的CRRT处方应包括： 血管通路 治疗模式 前后稀释 滤过分数 治疗剂量 置换液配方 抗凝方式 监测指标 持续治疗时间2022-4-7颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉Cimino Fistula（一）（一）血管通路：首选中心静脉血管通路：首选中心静脉CRRT的血管通路策略AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管导管留置位

3、置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（二）治疗模式取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式2022-4-716选择治疗模式选择治疗模式2022-4-717R加热器加热器抗凝剂抗凝剂VVPVPAUFBLDSAD（三）（三）前后前后稀释稀释后稀释的效应 2022-4-718前稀释的效应 2022-4-719（四）滤过分数（F

4、F） 维持分离比率于25%， 否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险 分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制 （贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）20超滤速率超滤速率（ml/h）血浆流量血浆流量（ml/h）滤过分数（滤过分数（FF）后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT 30%。 求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？ 如不合理，您建议如何改变？ FF=（2000+100）/【150X（1-30%）v 改为前稀释v 增加血流速v 减少超滤量（五）治疗剂量 血流速 (ml/min) 透析液流速 (ml/hr) 置换

5、液流速 (ml/hr) 超滤率 (ml/kg.hr)2022-4-723Fi l terSubsti tuti onSub. /Di a. Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l /m i nCVVHHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysateDi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Both 500

6、-2000 m l /h100-150 m l /m i nHFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysate Di a. 200-300 m l /mi n200-300 m l /m i nHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l /m i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n

7、Sol . , FFP,Pl asm a Expander30% of BF60-150 m l /m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l /m i n治疗剂量要注重个体化！治疗剂量要注重个体化！CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 20002022-4-724CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 20002022-4-725实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为量应至少设为CVVH治疗治疗492例病人随机分入例病人随机分入3组组分别给予分别给予20ml/min

8、，35ml/min，45ml/min置换液置换液流量流量比对患者生存率比对患者生存率（六）置换液配方1.成品置换液（乳酸）成品置换液（乳酸）2.配置置换液配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷11.5约为血浆含量的100倍氯1001104.0碳酸氢根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度（机体内电解质生理浓度（mmol/l）提倡个性化配方！提倡个性化配方！南京军区总医院PORT配方配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Ca2+，Mg2+，Cl-115mmo

9、l/l） A液： 0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入 改良改良PORT配方配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Ca2+， Mg2+，Cl-110mmol/l） A液：0.9%盐水3000 ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入 5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度（ml/

10、h）最终“置换液”碳酸氢根浓度（mmol/l）5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度（595mmol/l）北京大学第一医院常用配方常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+，Mg2+，Cl-115mmol/l） 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖注射液1000ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 25%硫酸镁注射液 5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+

11、，Mg2+，Cl-115mmol/l） 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖注射液500ml 注射用水500ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 25%硫酸镁注射液 5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）中山医科大学附属第一医院常用配方常用配方（Na+，HCO3-36mmol/l，Ca2+，Mg2+） 0.9%盐水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水700ml 5%碳酸氢钠注射液180ml 25%硫酸镁注射液 5%氯化钙注射液15ml改良配方改良配方 （Na+，HCO3-36mmol/l，Ca2+，Mg2+） 0.9%盐水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注

12、射用水900ml 25%硫酸镁注射液 5%氯化钙注射液15ml四川大学华西医院肾内科四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-，Ca2+，Mg2+，Cl-112mmol/l） A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液10ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml 中南大学湘雅医院肾内科中南大学湘雅医院肾内科 乳酸林格氏液2250mmol/l 5%葡萄糖注射液750ml 5%碳酸氢钠注射液250ml 北京朝阳医院北京朝阳医院 A液：0.9%盐水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化钙注

13、射液20ml+25%硫酸镁注射液2ml B液：5%碳酸氢钠注射液250ml A液与B液不混合，B液单独输入 葡萄糖外周输入CRRT的置换液策略建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液建议按照美国医疗器械协会（AAAMI）标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（七）抗凝方式32全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝无抗凝剂无抗凝剂无出血风险无出血风险全身抗凝的药物：全身抗凝的药物： 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素高出血风险：高出

14、血风险： 存在活动性出血存在活动性出血 血小板血小板2 APTT60s 24h发生出血者发生出血者抗凝的药物：抗凝的药物： 枸橼酸钠（局部）枸橼酸钠（局部）高出血风险：高出血风险：（无局部抗凝条件的）（无局部抗凝条件的）无肝素的要求：无肝素的要求：肝素盐水预冲管肝素盐水预冲管路路置换液前稀释置换液前稀释1.高血流量高血流量引用自引用自2010年年CRRT指南指南普通肝素抗凝全身33前稀释：前稀释：首剂量：首剂量：15-20mg 维持量：维持量：5-10mg/h后稀释：后稀释： 首剂量：首剂量： 20-30mg 维持量：维持量： 8-15mg/h治疗结束前治疗结束前30-60分分钟停止追加。钟停

15、止追加。无出血风险（无活无出血风险（无活动性出血且基线凝动性出血且基线凝血指标基本正常，血指标基本正常，没有显著的脂代谢没有显著的脂代谢和骨代谢异常）的和骨代谢异常）的患者。患者。需每需每4-6h监测监测APTT，据此调整普，据此调整普通肝素用量，以保通肝素用量，以保证证APTT维持在正常维持在正常值的值的1.5-2.5倍。倍。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2010版版低分子肝素抗凝全身34首剂量：首剂量：60-80u/kg每每4-6小时追加：小时追加：30-40u/kg。血浆吸附或置换不需血浆吸附或置换不需要追加。要追加。无出血风险（有

16、脂代无出血风险（有脂代谢和骨代谢的异常程谢和骨代谢的异常程度较重，）的或度较重，）的或APTT、INR轻度延轻度延长有潜在出血风险的长有潜在出血风险的患者。患者。需监测抗凝血因子需监测抗凝血因子Xa，建议，建议Xa活性维持在活性维持在500-1000U/L。Xa活性不能随时监测活性不能随时监测，临床指导作用受限。，临床指导作用受限。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2010版版枸橼酸钠抗凝局部35枸橼酸钠：枸橼酸钠：4%枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度制滤器后的游离钙离子浓度0.25-

17、0.35mmol/l；在静脉端给予在静脉端给予0.056mmol/l氯氯化钙生理盐水（化钙生理盐水（10%氯化钙氯化钙80ml加入加入1000ml生理盐水中）生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离，控制患者体内游离钙浓度钙浓度1.0-1.35mmol/l，直，直至血液净化治疗结束。至血液净化治疗结束。存在明确的活动性存在明确的活动性出血性疾病或明显出血性疾病或明显的出血倾向，或的出血倾向，或APTT，INR延长延长。根据游离钙的检测根据游离钙的检测相应调整枸橼酸钠相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水和氯化钙生理盐水的输入速度。的输入速度。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程

18、血液净化标准操作规程 SOP 2010版版CRRT的抗凝策略患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝时应用抗凝患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：IRRT推荐应用肝素或低分子肝素若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症（患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂因子抑制剂Kidne