深圳市社会组织孵化基地孵化申请表

1、编号I Organimation GraupSHENZHEN孵化申请书申请机构_申请日期_SOG深圳市社会组织孵化基地2填写说明一、 填 写申请书前，请认真仔细阅读填写说明。二、 对 于申请书各项内容，要逐条、认真和实事求是地填写。三、 首 页“编号”栏由深圳社会组织孵化基地填写，其余部分由申请者填写。四、 在 填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。五、 深圳社会组织孵化基地地址：深圳市福田区梅林路1111 号深圳市团校学生宿舍楼七楼联系电话：六、电子版的申请书请发送邮件至：31申请机构信息申请机构名称机构成立年限一年以下口 1-31-3 年口 3-53-5 年口 5 5 年以上机构

2、是否注册否是注册的时间：申请机构类别工商经济公益慈善社会福利社会服务生态环境文娱科技体育其它，请说明：申请机构领域社区服务义工服务残障人服务文化教育环境保护政策倡导医疗卫生公平贸易妇女儿童劳工维权其它，请说明：申请机构简介（200200 字以内，主要 内容包括机构要解 决的社会问题、采用 的业务模式、以期达 到什么样的效果和 社会影响）联系方式第一联系人第二联系人姓名：姓名：电话：电话：手机：手机：E-mailE-mail :E-mailE-mail :4QQQQ :QQQQ :2.业务模式描述【机构业务模式设计的理由及对需求问题的把握】主要内容包括贵机构希望解决的社会问题、对社会问题的具体分

3、析、解决问题的方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受 益人数）的具体分析等。【机构业务模式的创新性解决方案】请描述贵机构所选择的业务模式，其创新性体现在哪里？为什么您认为采用这样的模式解决社会问题会更有效？5【机构业务模式的可操作性论证】请剖析贵机构业务模式的可操作性，并列举已经具备的技术、资源、受众基础等资源或优势【机构长期可持续发展的方案】请说明贵机构的可持续性主要体现在哪些方面？包括机构发展的可持续性、业务发展的可持续性、项目效果的可持续性等。6【机构业务模式的可复制性】贵机构业务模式的实践经验，是否可以在其他社区进行推广和复制？【机构可能面临的挑战及解决的方案】结合贵机构服务所在

4、地经济、社会环境及服务对象的实际现状，请描述可能岀现的风险、挑战及预设的解决方案。3.执行团队核心成员信息7负责人姓名文化程度职称政治面貌性另 U民族出生年月身份证号家庭住址户口所在地邮编电话传真电子邮箱手机网址拟社团职务专职/兼职工作单位及职务社会职务本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职身份证复印件粘贴处本人签名：8人事关系所在单位意见兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，特此证明。盖章 年月日组织成员情况姓名性别出生年月人事关系所在单位职务及职称政治面貌电话94申请组织未来一年的发展规划总体目标具体目标 1 1具体目标 2 2具体目标 3 3具体目标 4 45孵化需求需要 SOGSOG 提供的孵化服务办公场地（即公益组织孵化器提供的办公场地，与SOGSOG 和其它入壳孵化机构在一起办公）办公设备（即公益组织孵化器提供的办公设备，与其它入壳孵化机构共享办公资源）能力提高注册辅导岀壳评估管理咨询信息交流其他，请说明：需要 SOGSOG 提供的能力建设菜单内部治理战略规划财务管理人力资源管理项目开发非营利组织法律知识志愿者管理项目管理公共关系管理公民社会筹资其他，请说明： _6申请承诺我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构。以上信息真实有效。申请人签字（盖章）：_申请日期：_