佩尔肾脏保护20130423

1、在急性肾损伤患者在急性肾损伤患者的的应用应用l 急性肾损伤急性肾损伤患者治疗的特殊性患者治疗的特殊性l 佩尔：急性肾损伤患者治疗一线选择佩尔：急性肾损伤患者治疗一线选择在急性肾损伤患者的在急性肾损伤患者的应用应用K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一肾脏损伤高血压蛋白尿其他GFR高血压蛋白尿其他肾衰 高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症n5075的慢性肾病患者同时伴有高血压n高血压也是肾病进展和心血

2、管疾病的危险因素急诊高血压合并肾急诊高血压合并肾功能不全功能不全患者常合并急慢性靶器官损害患者常合并急慢性靶器官损害高血压急症类型高血压急症类型慢性靶器官损害慢性靶器官损害急性或慢性加重急性或慢性加重高血压脑病1.38.3急性心力衰竭5.114急性冠脉综合征1311肾功能不全21212222主动脉夹层1.21.5缺血性卒中106.0脑实质出血2.711蛛网膜下腔出血0.312视网膜出血或水肿0.40.9任何靶器官损害任何靶器官损害21%21%59%59%STAT研究，2007-2008年，全美25家急诊医学中心。该研究合计纳入1588例静脉应用降压药物的患者。急性肾损伤合并高血压急症降压时的选

3、药原则急性肾损伤合并高血压急症降压时的选药原则序号序号选药原则选药原则不适宜的药物不适宜的药物1避免降低肾脏血流，引起肾脏损避免降低肾脏血流，引起肾脏损伤伤硝酸甘油 其降压作用是通过静脉扩张，降低前负荷以及心输出量，但是会产生脑、肾的“盗血”2避免肾脏毒性药物避免肾脏毒性药物硝普钠因经肾代谢，肾功能不全的患者易引起氰化物蓄积中毒；3避免经避免经肾代谢肾代谢如：硝普钠、肼屈嗪，剂量应控制在常规用量的1/3-1/2左右；4避免血压波动避免血压波动受体阻滞剂在肾功能下降时易引起血压波动，亦应减少使用5避免主要经避免主要经肾排泄肾排泄乌拉地尔主要经肾排泄(大部分代谢产物和原型药物10-20%）6符合急

4、诊就医特性符合急诊就医特性ACEI如依那普利可引起急性肾功能不全，高钾血症，应慎用；特别是急诊常需要监测肌酐和血钾，ACEI影响检查结果急性肾损伤合并急性肾损伤合并高血压急症高血压急症患者优选降压药物患者优选降压药物疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层拉贝洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫拉贝洛尔或拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血尼卡地平 或 非诺多泮脑卒中急性出血性

5、脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEIACEI、利尿剂等、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征硝酸甘油、硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔，拉贝

6、洛尔、乌拉地尔，尼卡地平中国急诊高血压诊治专家共识2010 建议不使用非诺多泮建议不使用非诺多泮(fenoldopam)用于用于预防或治疗急性肾损伤预防或治疗急性肾损伤(AKI)急性肾损伤急性肾损伤:2012:2012年年KDIGOKDIGO指南不建议使用非诺多泮指南不建议使用非诺多泮Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., S

7、uppl. 2012; 2: 1138.l 急性肾损伤急性肾损伤患者治疗的特殊性患者治疗的特殊性l 佩尔：急性肾损伤患者治疗一线选择佩尔：急性肾损伤患者治疗一线选择在急性肾损伤患者的在急性肾损伤患者的应用应用佩尔佩尔：结构特点和药理学优势：结构特点和药理学优势1.1. 高度血管选择性，对心脏作用轻微高度血管选择性，对心脏作用轻微2.2. 对脑动脉、冠状动脉具有优先扩张作用对脑动脉、冠状动脉具有优先扩张作用3.3. 缺血部位快速聚集，改善微循环缺血部位快速聚集，改善微循环4.4. 可通过血脑屏障，保护细胞功能可通过血脑屏障，保护细胞功能化学名：盐酸尼卡地平水溶性二氢吡啶CCB类药物(静脉用注射制

8、剂)甲基苄胺基使得亲脂性和水溶性提高，改善了分子的脂水分配系数，透膜性提高 尤启冬. 药物化学. (化学工业出版社, 2004: 296-304).叔胺基易结合氢离子，正负电荷吸引使得尼卡地平在缺血区聚集高亲脂性(透过血脑屏障，稳定细胞的膜性结构，细胞稳定性和保护能力更强)缺血区血管优先扩张化学结构化学结构药理学特点药理学特点佩尔佩尔 ：急性肾损伤合并高血压急症患者优选降压药物：急性肾损伤合并高血压急症患者优选降压药物增加肾脏血增加肾脏血流和流和GFRGFR增加尿量增加尿量无肾脏无肾脏毒性毒性肝肝肾双通道肾双通道排泄、无蓄积排泄、无蓄积 减轻毒素和缺血损伤减轻毒素和缺血损伤保护肾脏功能保护肾脏

9、功能Baba T,et al.Am Heart J. 1986;111(3):552-7.Epstein M. Cardiovascular Drug Reviews, 1994,12:344-356减少自由基的形成减少自由基的形成保护细胞活性保护细胞活性增加增加一氧化氮生成一氧化氮生成肾肾脏脏长效二氢吡啶长效二氢吡啶CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该首选CCB来降压治疗长效CCB 降压明确，在保护肾功能、肾衰治疗中具有重要地位Chinese Ge

10、neral Practice, 2006. 20.二氢吡啶类CCB慢性肾脏病降压治疗中得到足够认可1.1.佩尔：平稳控压，适合急性佩尔：平稳控压，适合急性肾损伤肾损伤患者患者CLUE急诊研究数据库中选择104例肾功能不全(肌酐清除率160mmHg，加用其他降压药物Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.001515 30304545 606075759090 105105 2h3h4h24h72h5d快速降压快速降压期期（达到目标血压前，达到目标血压前，1-21-2小时）小时）每15分钟监测血压一次降压目标降压目标SBP SBP 120-160mmHg120-160mmHg，维持目标血压，维持目标血压5-75