核心制度检查内容

1、检查内容质 控 要 点重点病历项目医患沟通制度1、患者入院时签订病员告知书、授权委托书，明确告知对象，了解患房家庭背景，选择合适告知方式2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据4、病程记录中体现医患沟通内容及效果5、手术者亲自沟通6、出院医嘱、随诊事项告知明确7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等）病员告知书授权委托书手术同意书麻醉同意书特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录首诊负责制度1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完

2、成，主治医师24小时内确立入院诊断2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗水平3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时4、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等）5、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平6、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映7、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点8、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论入院记录病程记录医嘱单医患沟通记录单病例讨论记录会诊制度1、会诊及时（普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位）2、请会诊前上级医师查房

3、或科内讨论3、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任）4、病情简介条理清楚，会诊目的明确5、会诊意见体现专家水准6、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人24小时内审签7、会诊结果与患方的沟通8、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录9、处置后效果与会诊医师的再沟通会诊单病程记录病例讨论记录医嘱单检查内容质 控 要 点重点病历项目处方管理办法1、开立医嘱者的资质符合相关规定，上级医师24小时内审签2、医嘱格式内容符合处方管理办法要求3、严禁不规范的涂改、刀刮等现象4、用药、处置符合诊疗规范、药品说明书、“三合理”、抗感染药物管理、单病种质量管理等规定，体现“安全、有效、价廉”的主

4、体思想5、医嘱的开立与更改有病程记录说明6、药物不良反应的处置与报告7、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知8、出院医嘱翔实医嘱单病程记录特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录病例讨论制度1、病例讨论的原因和时限（病危24小时内、病重72小时内，病情突变立即组织）2、记录格式符合病历书写规范3、主持人资质符合规范4、讨论内容符合规范，能体现三甲医院诊疗水平5、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论6、主持人24小时内审签7、讨论结果与患方沟通8、讨论结果的实施在病历中的体现病例讨论记录病程记录医患沟通记录单相关知情同意书技术准入制度1、入院记录、首程由

5、具备执业医师资格医师书写2、手术前小结相应职级医师审签，手术记录由手术者书写，术后首程由术者审签3、手术（操作）者具备相应级别和能力4、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签5、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签，抗感染药物注意使用权限6、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力，手术风险告知由手术者进行（会诊除外）入院记录病程记录术前小结手术记录各类知情同意书医嘱单三级医师查房制度1、查房时限：住院医师一天两次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次2、入院24小时内主治医师查房，确立入院诊断，审签首程3、紧急情况下书写二线（住院总）查房记录4、病程记录反应查房时限，上级医师查房记录能

6、体现三甲医院水平5、危重病人增加上级医师查房频次6、上级医师查房记录反映医患沟通情况入院记录病程记录检查内容质 控 要 点重点病历项目临床用血制度1、病程记录及检查化验结果反映输血的必要性2、输血前检查全面、告知到位3、有输血史、妊娠史、短期须多次输血者进行抗体筛查试验4、输血申请单、输血知情同意书填写完全，无漏项5、对输血过程中和输血后患者情况进行记录6、输血不良反应的处理、报告、记录符合相关规定7、输血后复查相关化验指标，出院前复查血液传播性疾病病程记录检查化验报告单医嘱单输血知情同意书危重患者抢救制度1、下/停病危/病重医嘱理由在病程记录中予以体现2、及时签署病危通知书或使用医患沟通记录单进行书面病重告知3、及时记录病情，增加上级医师查房频次，紧急情况下二线（住院总）查房4、及时进行危重病例讨论5、抢救时有上级医师在场主持6、抢救记录翔实，反映出抢救时的紧张有序7、抢救过程符合诊疗规范8、体现抢救中与患者家属的沟通医嘱单病程记录病危通知书医患沟通记录单病程记录抢救记录查对制度1、病历记录中注意左、右区别2、病历记录中患者姓名、性别、年龄、住院号前后一致3、病历记录中患者诊断名称前后一致4、手术操作记录中反映实施者在手术操