深静脉血栓预防1

1、Epidemiology/流行病学流行病学-美国美国 DVT/PE 3rd leading cause of cardiovascular death behind MI and CVA. In hospital case fatality of VTE 12%. DVT leads to a significant long-term morbidity. May be the No.1 preventable cause of death in the hospitalized patients.美国每年大约有美国每年大约有200 万人发生深静脉血栓形成，有万人发生深静脉血栓形成，有60

2、万人发万人发生肺栓塞，其中生肺栓塞，其中1/3-1/2死于肺栓塞死于肺栓塞.大手术后深静脉血栓发生率大手术后深静脉血栓发生率27%50%.不同种类手术静脉血栓发生率为不同种类手术静脉血栓发生率为:p腹部腹部14%33%，p胸部胸部26%65%，p妇产科妇产科14%27%，p泌尿科手术，尤泌尿科手术，尤 其是前列腺手术其是前列腺手术21%51%，p骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%54%.Epidemiology/流行病学流行病学长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓，长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓， 深静脉血栓形成并不是围术期的重要合

3、并症，更不致对手深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不致对手 术病人的术病人的 预后构成重要的影响。预后构成重要的影响。Epidemiology/流行病学流行病学-中国中国2003 年年2 月月2003 年年4 月，北大一医院麻醉科月，北大一医院麻醉科, 233 例大手术病例大手术病人人,术后术后310 天天,加压超声，检查深静脉血栓形成的发生率加压超声，检查深静脉血栓形成的发生率:总的深静脉血栓形成检出率为总的深静脉血栓形成检出率为47.64%，其中，其中3 例病人形成近端深例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为静脉血栓，其发生率为1.29%。 普通外科发病率49.29% 胸外科54.7

4、7% 神经外科53.85% 泌尿外科47.2% 骨科35%39 例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉手术病人），深静脉 血栓形成的发生率仍为血栓形成的发生率仍为43.59%（17/39）。）。Epidemiology/流行病学流行病学-中国中国2004 年北大人民医院骨科观察了年北大人民医院骨科观察了95 例例128个人工髋关节、膝关个人工髋关节、膝关节置换术后深静脉血栓形成情况节置换术后深静脉血栓形成情况.平均年龄平均年龄60 岁（岁（2378 岁），岁），术前和术后术前和术后710 天采用彩色多普勒检

5、查双下肢深静脉血栓形天采用彩色多普勒检查双下肢深静脉血栓形成发生率成发生率.结果结果: 术后45例出现深静脉血栓，47.4， 其中无症状者26例, 57.8. 女性、肥胖和骨水泥的使用使术后深静脉血 栓形成的风险增加，分别到10.008、3.094和8.887 倍。Epidemiology/流行病学流行病学-中国中国中国大手术病人术后深静脉血栓形成发生率调查结果中国大手术病人术后深静脉血栓形成发生率调查结果:p大手术后深静脉血栓形成的发生率大手术后深静脉血栓形成的发生率45.p其中近端深静脉血栓形成其中近端深静脉血栓形成2.5。Epidemiology/流行病学流行病学-中国中国Surgery

6、 lasting time1-2 hours 20% DVT2-3 hours 46.5% DVT3 hours 62.5% DVTAge:40-60 20.1% DVT61-7036.4% DVT70 62.3% DVT Am J of Surg 1981.DVT影响因素影响因素小腿深静脉血栓体积较小常可完全自溶，但延伸向近端大小腿深静脉血栓体积较小常可完全自溶，但延伸向近端大的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源,可致命。可致命。 深静脉血栓形成深

7、静脉血栓形成(DVT)常从小腿开始，孤立的远端深静脉常从小腿开始，孤立的远端深静脉血栓形成大约有血栓形成大约有20%发病一周内延伸累及近端深静脉发病一周内延伸累及近端深静脉肺栓塞肺栓塞(PE)发生率发生率 (深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落): 7 远端深静脉血栓形成远端深静脉血栓形成 70% 近端深静脉血栓形成近端深静脉血栓形成 67% 累及股静脉累及股静脉 77% 累及盆腔静脉累及盆腔静脉临床表现临床表现 DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。活动后

8、加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和征和 Neuhof 征呈阳征呈阳性。性。 严重的下肢严重的下肢 DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。患者可出现股白肿甚至股青肿。 静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PE 的临床表现。的临床表现。DVT 慢性期可发生慢性期可发生 PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛。主要症状是下肢肿胀、疼痛。红斑红斑ENDOTHELIAL INJURY血管损伤血管损伤STASIS血流淤滞血流淤滞HYPERCOAGULABLE STATE高凝

9、状态高凝状态手术操作和体位压迫手术操作和体位压迫,血小板发生黏血小板发生黏附、聚集和释放反应附、聚集和释放反应. 。暴露的胶原。暴露的胶原组织凝血活酶可激活内源性凝血途组织凝血活酶可激活内源性凝血途径，破坏的血管壁还可释放组织凝径，破坏的血管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径血活酶，激活外源性凝血途径.全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激（凝血酶、腺活物增加。手术期间血小板受到许多刺激（凝血酶、腺苷、肾上腺素和胶原等）而发生积聚，组织损伤可以增苷、肾上腺素和胶原等）而发生积聚，组织损伤可以增

10、加加血小板的黏附性和积聚性血小板的黏附性和积聚性，大手术后，大手术后110天，约天，约50%病人血小板数逐渐升高可增至术前的病人血小板数逐渐升高可增至术前的24 倍，这些增加倍，这些增加的血小板体积增大，黏附性和积聚性增高，释放反应增的血小板体积增大，黏附性和积聚性增高，释放反应增强，花生四烯酸代谢产物增多。强，花生四烯酸代谢产物增多。大手术后抗凝血酶大手术后抗凝血酶III、蛋白质、蛋白质C 和纤溶酶原的血浆浓度和纤溶酶原的血浆浓度减低减低,血黏度增高血黏度增高围术期呈现高凝状态。围术期呈现高凝状态。麻醉及术中静止不动；术后制动和长期麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床等都使静脉血流明显减慢

11、。腹胀、卧床等都使静脉血流明显减慢。腹胀、肠麻痹，致使髂静脉和下腔静脉血液回肠麻痹，致使髂静脉和下腔静脉血液回流受阻。围术期低血压、血黏度增高都流受阻。围术期低血压、血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。导致下肢静脉血流减慢。 年龄年龄40 岁岁 妊娠、产后妊娠、产后 高脂血症高脂血症 家族性高凝状态家族性高凝状态 恶性肿瘤恶性肿瘤 病态肥胖病态肥胖 口服避孕药口服避孕药 曾经出现过深静脉血栓曾经出现过深静脉血栓 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾病综合症肾病综合症 创伤创伤: 骨盆骨盆,脊髓脊髓,下肢骨折下肢骨折 严重感染严重感染1)低危病人低危病人（没有其他危险因素的（没有其他危险因素的40 岁

12、以下小手术病人），腓静脉血栓发生率岁以下小手术病人），腓静脉血栓发生率2%，近端深静脉血栓发生率近端深静脉血栓发生率0.4%，肺栓塞发生率，肺栓塞发生率0.2%，致命性肺栓塞发生率，致命性肺栓塞发生率0.01%。2)中危病人中危病人（具有其他危险因素的小手术病人或没有其他危险因素的（具有其他危险因素的小手术病人或没有其他危险因素的4060 岁病人，岁病人，腓静脉血栓发生率腓静脉血栓发生率1020%，近端深静脉血栓发生率，近端深静脉血栓发生率24%，肺栓塞发生率，肺栓塞发生率12%，致命性，致命性肺栓塞发生率肺栓塞发生率0.10.4%。3)高危病人高危病人(60 岁以上的手术病人或具有其他危险因

13、素（以前有深静脉血栓、癌症或岁以上的手术病人或具有其他危险因素（以前有深静脉血栓、癌症或高凝状态）的高凝状态）的4060 岁手术病人岁手术病人)，腓静脉血栓发生率，腓静脉血栓发生率2040%，近端深静脉血栓发生率，近端深静脉血栓发生率48%，肺栓塞发生率，肺栓塞发生率24%，致命性肺栓塞发生率，致命性肺栓塞发生率0.41.0%。4)极高危病人极高危病人具有多个危险因素（大于具有多个危险因素（大于40 岁、癌症、以前有深静脉血栓）的手术或岁、癌症、以前有深静脉血栓）的手术或髋关节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损伤的病人，腓静脉血栓发生率髋关节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损伤的病人，腓静脉血栓发生率

14、4080%，近端深，近端深静脉血栓发生率静脉血栓发生率1020%，肺栓塞发生率，肺栓塞发生率410%，致命性肺栓塞发生率，致命性肺栓塞发生率0.25%。通过对危险因素的评价，将手术病人分为四级通过对危险因素的评价，将手术病人分为四级1.Death 严重的肺栓塞严重的肺栓塞(PE)，急性肺栓塞大块血栓脱落可致病人立即死，急性肺栓塞大块血栓脱落可致病人立即死亡亡.2.Chronic Pulmonary Hypertension: 反复小块脱落可导致慢性反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成血栓栓塞性肺动脉高压的形成.3.Complication of DVT (phlegmasia, v

15、enous ulcers, gangrene)4.Post-Thrombotic Syndrome (血栓后综合征血栓后综合征):由于血栓机化引由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或静脉持续梗阻形成起静脉瓣膜功能不全或静脉持续梗阻形成.常见症状为腿肿、小腿疼痛，常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量。少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量。25% incident, 7% severe. Clinical signs and symptoms Laboratory data Electrocardiogram Arterial blood gases Ch

16、est radiography Ventilation perfusion lung scan CT angiography Pulmonary angiography Venous duplex ultrasonography诊诊 断断诊诊 断断CLINICAL ASSESSMENTHigh clinical suspicionIntermediate clinical suspicion Low clinical suspicion of High Probability96%88%56% V/Q ScanInterpretationIntermediate Probability66%2

17、8%16% Low Probability40%16%4%NormalO6%2% Preventing the formation of thrombi Early detection if thrombi form Early treatment of peripheral thrombi to prevent embolization Preventing recurrent embolic events Promoting the resolution of pulmonary emboli 1、低危病人无须特殊预防措施，鼓励早期积极活动；、低危病人无须特殊预防措施，鼓励早期积极活动；

18、2、中危病人给予低剂量肝素（、中危病人给予低剂量肝素（5,000u，bid）或低分子量肝素）或低分子量肝素（ 40mg/d）或分级加压弹性长袜或间歇充气压力泵。）或分级加压弹性长袜或间歇充气压力泵。 3、高危病人给予低剂量肝素（、高危病人给予低剂量肝素（5,000u，tid）或低分子量肝素）或低分子量肝素（40mg/d）或间歇充气压力泵。）或间歇充气压力泵。 4、极高危病人给予低分子量肝素（、极高危病人给予低分子量肝素（ 40mg/d），华发林），华发林（INR23）或低分子量肝素加分级加压弹性长袜）或低分子量肝素加分级加压弹性长袜/间歇充气压间歇充气压力泵。力泵。 多数预防围术期深静脉血栓形成的用药时间为术后多数预防围术期深静脉血栓形成的用药时间为术后910 天，天，ACCP推荐的抗凝时限为术后推荐的抗凝时限为术后710天，但高危病人，应延长至天，但高危病人，应延长至术后术后30日左右。日左右。危险分级和抗栓措施危险分级和抗栓措施分级加压弹性长袜分级加压弹性长袜Elastic stocking间歇充气压力泵间歇充气压力泵SCD, IPC1、肝