三甲医院放射科感染控制管理持续改进措施记录

1、人：铭院等级评审群号：186449429群名称：医：shttyg主要问题：部分制度落实不严格分析：存在质量问题。措施：（1）以定期与不定期相结合的方式，检查制度执行情况以及无菌操作技术、制度等，及时发现工作中的隐患。（2）层层把关，每月对各室效果及环境卫生学采样监测， 包括空气、灭菌物品、医务手、物体表面、灭菌剂、液、后医疗用品、医疗用品等，每 6对紫外线灯管强度警醒监测 1 次。往期效果评价：对于，作为辅诊科室的放射科没能充分意识到其重要意义和作用，存在部分监管，部分技术操作过程中流程不严密的问题，所以，放射科小组决定对于各种制度的落实和 进行一次往期和集中的学习和检测，以提高全放射科医务

2、的意识和操作技能。主要问题：物流、人流管理不严，各环节极易出现和漏洞分析：物流、人流管理不严措施：（1）导管室要分清三通道，通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。（2）规范医疗废物管理： 现在医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给及健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经通道运出，由专人统一进行无害化处理。（3）加强门户管理，把好出入观： 进入导管室病员、各行其道。进入导管室严格按手术通知单人员进入，每台手术参观不得超过 3 人。（4）为了保证导管室内的空气洁净，必须严格着装管理。进入导管室必须更换导管室拖鞋，工作必须更换无菌洗手衣，戴、帽子

3、；手术患者一律穿洁净的病员服，戴帽子；家属进入必须穿导管室鞋套。人：铭院等级评审群号：186449429群名称：医：shttyg往期效果评价：由于对于制度层层监管，每月对各室效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务手、物体表面、灭菌剂、液、后医疗用品、医疗用品等， 每 6对紫外线灯管强度警醒监测 1 次制度得到很好的落实与。主要问题：导管室使用无菌用品的使用不规范和严密分析：对于导管室使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中的重要性。措施：（1）采用使用无菌医疗用品、卫生用品是预防、医院的主要措施之一，可有效地医源染。（2）使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集

4、中采购，使用科室不得自行购入。（3） 医院采购使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门 颁发医疗器械生产企业证、工业生产证、医疗器械证和卫生行政部门颁发卫生批件的生产企业或取得医疗器械经营企业证的经营企业购进；进口的导管等无菌医疗用品应具有药品监督管理部门颁发的医疗器械证。人：铭院等级评审群号：186449429群名称：医：shttyg效果评价：对于中的物流、人流问题进行了集中的学习和，部分效果初见成效，其余更待观察往期效果。主要问题：导管室 使用无菌用品的使用不规范和严密分析：对于导管室 使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中的重要性。措施：（4）次购置，采

5、购部门必 质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验 证、生产日期、 或灭菌日期及 标识和失效期等，进口的 导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。（5）医院保管部门应专人负责建立登记账册， 每次订货与到货的时间、生产厂家、供货 、 名称、数量、规格、单价、 批号、 或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生 证号、供需双方经办人姓名等。（6）一次性使用无菌医疗用品应放于阴凉干燥、通风良好的货物架上，距地面20cm，距墙壁5 cm；不得将包装破损、失效、霉变的至使用科室。往期效果评价：导管室中 无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此

6、小组决定对于 无菌物品的使用分几次进行学习和 。在上次 无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的 。主要问题：导管室 使用无菌用品的使用不规范和严密分析：对于导管室 使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中的重要性。措施：（7）科室使用前应检查小包装有无破损，失效， 有无不洁净等，如遇有过期、不 、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。（8）发生热源反应、 或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细 ，报告医院 管理科和器械科。（9）发现不或质量可疑立即停止使用，并及 告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。往期效果评价：导管室中 无菌物品的使

7、用包含了很多方面和内容，因此小组决定对于 无菌物品的使用分几次进行学习和 。在上次 无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的 。主要问题：导管室使用无菌用品的使用不规范和严密分析：对于导管室使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中的重要性。措施：（10）使用无菌医疗用品用后，、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，重复使用和回流市场。（11） 医院管理科须履行对使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。使用导管不得重复使用。往期效果评价：导管室中 无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此小组决定对于 无菌物品的使用分几次进行学习和 。在上次 无菌物品的使用

8、的学习中以取得较为明显的 。主要问题：导管室使用无菌用品的使用不规范和严密分析：对于导管室使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中的重要性。措施：（12）药品监督管理部门审批的，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、灭菌的程序进行处理。导管应编号、使用情况。用过的各类导管经高效剂后用高压水枪冲洗。检查导管的长度，表面是否光滑、打折，管腔有无阻塞。用含酶液浸泡， 蒸馏水高压冲洗，高压干燥。用密封袋密封，用环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。电极导管要检查测试导电性，并结果。传染用过的导管不得重复使用。（13）物品回收管理：物品使用后浸泡在 1200 的 84

9、液 30 min 后，回收后全部送供应室进行无害化处理。往期效果评价：导管室中 无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此小组决定对于 无菌物品的使用分几次进行学习和 。在上次 无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的 。主要问题：对于全科医护的知识进行和培训发现部分感染知识掌握不够充分。分析：作为辅诊科室放射科的医务对于知识的重要性认识不够充分。措施：采取本科组织学习，邀请科来科讲座等多种形式，分期分批地给放射科医护讲述有关医院的专业知识，加强职业道德教育，要求医护必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程， 使他们认识到严格执行规程及制度对预防医院的重要性。往期效果评价：导管室中 无菌

10、物品的使用包含了很多方面和内容，因此小组决定对于 无菌物品的使用分几次进行学习和 。在上次 无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的 。主要问题：放射科部分医务无菌技术操作规程执行不严格分析：对于无菌技术操作规程的重要性认识不充分。措施：1、进入 组织或无菌 的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须 。对物品进行 灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择 方法和 剂，2、了解化学 剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。往期效果评价：导管室中 无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此小组决定对于 无菌物品的使用分几次进行学习和 。在上次 无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的 。

11、主要问题：和灭菌工作不严格，部分流程没有按照要求去做。分析：和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好灭菌工作对于手术中率、CT 增强、MRI 增强率的起到至关重要的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和。措施：空气的最好采用层流式空气过滤装置以保持导管室空气洁净。每次手术前 30 min 开机净化空气，晨晚间不用过滤装置时常规进行紫外线照射。注意定期层流机空气过滤装置。往期效果评价：导管室中 无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此小组决定对于 无菌物品的使用分几次进行学习和 。在上次 无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的 ，此次关于 无菌物品使用的培训和 告一段落，长期效果有待观察

12、。主要问题：和灭菌工作不严格，部分流程没有按照要求去做。分析：和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好灭菌工作对于手术中率、CT 增强、MRI 增强率的起到至关重要的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和。措施：物体表面、地面、的导管室的一切清洁工作必须采取湿式清扫，设备、手术床、器械车等术后用液擦净，导管手术间每周彻底清扫一次。往期效果评价： 和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好 灭菌工作对于手术中 率、CT 增强、MRI 增强感染率的 起到的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和 。获得了一定的成效和 。主要问题：和灭菌工作不严格，部分流程没有按照要求去做。分析：和灭菌

13、工作是工作中非常重要的一环，做好灭菌工作对于手术中率、CT 增强、MRI 增强率的起到至关重要的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和。措施：手的手术的手部必须严格刷洗，用高压灭菌毛巾擦拭，范围包括手、上臂及肘上 10 cm。使用无触摸感应水龙头。往期效果评价： 和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好 灭菌工作对于手术中 率、CT 增强、MRI 增强感染率的 起到的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和 。获得了一定的成效和 。主要问题：和灭菌工作不严格，部分流程没有按照要求去做。分析：和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好灭菌工作对于手术中率、CT 增强、MRI 增强率的

14、起到至关重要的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和。措施：皮肤黏膜的选择合适的皮肤或黏膜剂涂擦二遍，清洁皮肤应自向周围皮肤均匀涂擦。往期效果评价： 和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好 灭菌工作对于手术中 率、CT 增强、MRI 增强感染率的 起到的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和 。获得了一定的成效和 。主要问题：和灭菌工作不严格，部分流程没有按照要求去做。分析：和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好灭菌工作对于手术中率、CT 增强、MRI 增强率的起到至关重要的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和。措施：手术器具和材料的灭菌耐高温的物品充分后采用蒸

15、汽灭菌；不耐高温物品如可复用导管、电极线等采用环氧乙烷气体低温灭菌。往期效果评价： 和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好 灭菌工作对于手术中 率、CT 增强、MRI 增强感染率的 起到的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和 。获得了一定的成效和 。主要问题：和灭菌工作不严格，部分流程没有按照要求去做。分析：和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好灭菌工作对于手术中率、CT 增强、MRI 增强率的起到至关重要的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和。措施：术后器械及物品的处理：手术用过的器械要彻底擦干，再经灭菌处理。一次用导管要经然后毁形等处理。医用垃圾要分类用袋密封，经通

16、道运出，由专人集中处理。做好对工作的检测，保证工作的质量。往期效果评价： 和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好 灭菌工作对于手术中 率、CT 增强、MRI 增强感染率的 起到的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和 。获得了一定的成效和 。主要问题：在导管室的空气监测中出现不达标的状况分析：在导管室的空气监测中出现不达标的状况措施：为使手术空气保洁，除采取空气净化措施外，还应注意下面问 1)手术中，应。(2)手术间要加强门户管理， 通朝走廊的门保持封闭，严防污染空气进入。(3)患病医务人员参与手术，尤其是患呼吸道、疖肿、或手部有破溃者。(4) 医务进入手术室前好、帽子、头发要全部塞

17、入灭菌帽内， 手术衣要遮盖全身皮肤。(5) 做好经常性的清洁工作。往期效果评价： 和灭菌工作是工作中非常重要的一环，做好 灭菌工作对于手术中 率、CT 增强、MRI 增强感染率的 起到的作用，此次小组对于放射科各护士进行了严格的培训和 。获得了一定的成效和 。此次关于 和灭菌工作的培训告一段落，长期效果有待观察。主要问题：导管室内出现一例疑似的，事后发现手术中存在不彻底等问题。分析：对于特殊人的认知不够充分措施：(1)特殊性疾病的手术，在开具手术通知注明“”字样。手术室应将其安排在手术间进行手术。(2)术后进行严格终末:紫外线照射30 分钟，地面、手术床等用 1000 /L 含氯剂或过氧乙酸抹

18、拭，手术器械应先灭菌后再常规。往期效果评价：本次导管室的空气监测并达标。主要问题：导管室手术中出现一例术后置管 的分析：术后置管 出现例次较少，对于的指证把握不够严禁。措施：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的 应得到诊断和 。（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如 应以 ，营养不良者应予以 ，以提高 的抵抗力。(3)做好 术前皮肤的 备，避免皮肤破损。(4)手术室严格无菌操作。(5)规范围术期预防用药。(6)保持伤口 通畅，注意对伤口的观察。往期效果评价：本月未出现特殊病例，但是特殊的消毒和灭菌指证已完全掌握，长期效果有待观察。主要问题：一位 由于手术时间较长，憋尿不能耐受

19、，在术中进行了导尿管植入术，由于各种 ，术后出现了泌。分析：放射科作为辅诊科室，导尿管植入术的操作技能掌握不全面，术中进行导尿管植入时由于视野等条件的限制，出现了泌尿道 。措施：(1)严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌 袋。(3)保持尿液 通畅，尽量缩短尿管留置的时间。(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的 ，要提高机体抵抗力，以减少泌 感染。(5)做好 部护理。往期效果评价：由于严格掌握了术后留置导管的指证，本月术后置管未出现。主要问题：操作 由于不慎，将手撞伤，出现了职业 伤的潜在 可能。分析：在进行投照时，由于 X 线防护门非常

20、沉重，一旦关闭时将手夹破，潜在的 可能非常严重。措施：针刺是职业 伤的最主要方式。作为辅诊科室的和医生，在关闭 X 线防护门时如果出现破损，则可能出现类似的潜在 可能。所以，（1）在进行投照等工作时，医务 尽可能的戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手 。（2）医务 手部皮肤发生破损，在进行有可能接触 血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。效果评价：在本月的导管手术中，进行的导尿管植入术无一例出现。主要问题：潜在的血液污染可能。分析：在导管手术中，由于操作不慎，导管室医生，不慎被乙肝 血液污染的利器刺伤后。措施：立即提高全介入室医务 对于职业曝露伤的认识。并按以下常识普及：

21、应立即局部流水 后用 0.5%碘伏 伤口， 并检测 HBSAg、抗HBS,若均为 ，应立即注射 高价免疫球蛋白 200400IU，并同时于不同部位接种一针20ug, 于 1 月和 6 月后分别接种第 2 第 3 针各 20ug，第 3 针 接种后 1 复查。往期效果评价：由于全科同志提高了对于职业伤的潜在可能的认识，本月未发生在投照时出现手损伤的行为。主要问题：在全科范围内进行了手卫生的检查和关于手卫生的考试，发现全科同志普遍对于手卫生的认知不够全面，在 的医务工作中执行手卫生操作不够谨慎。为此医疗感控小组决定进行几次集中的手卫生培训。分析：作为辅诊科室对于手卫生的认识没有提高到认识上来， 不

22、能因为放射科没有病床不直接接触 就医院的。措施：使全科同志认识到加强手卫生的重要性，使大家认识到通过加强医务 手卫生，可直接降低医院30 40%。特别是耐药菌株的医院 ，绝大部分是通过医务 手进行 的。使大家认识到手卫生是为洗手、卫生手 、外科手的总称。往期效果评价：由于导管室 均以提高了对于职业曝露伤的认识和潜在 ，本月导管室医务 未出现一例职业曝露伤问题，长期效果有待观察。主要问题：小组对于手卫生继续进行和培训，发现部分放射科医务未能掌握在临床工作中哪些情况下的洗手指证。分析：部分放射科医务对于手卫生认识不够重视措施：在以下几种情况中规定本科医务工作者（1）直接接触前后。（2）执行无菌技术

23、操作前后。（3）穿脱衣前后。（4）接触清洁或无菌物品前。（5）接触粘膜、破损皮肤后。（6） 接触污物后。（7）接触血液、体液、物、排泄物后。（8） 脱手套后。（9）进食或下班前。进行洗手。人：铭院等级评审群号：186449429群名称：医：shttyg往期效果评价：全科同志认识到加强手卫生的重要性，使大家认识到通过加强医务 手卫生可直接降低医院。但有部分同志对于在何种情况下应进行洗手不清楚。主要问题：小组对于手卫生继续进行和培训，发现部分放射科医务未能掌握在临床工作中哪些情况下进行手卫生。分析：部分放射科医务对于手卫生认识不够重视。措施：在以下几种情况中（1）诊治、护理免疫功能低下前。（2）接

24、触具有传染性血液、体液、 物及其污染物品后。（3）接触传染 、多重耐药菌后。（4）双手需要保持较长时间抗菌活性时。规定本科医务工作者必 手部的卫生消毒。往期效果评价：全科同志认识到加强手卫生的重要性，使大家认识到通过加强医务 手卫生可直接降低医院。但有部分同志对于在何种情况下应进行洗手不清楚。主要问题：小组对于手卫生洗手六步法进行和检查， 发现部分放射科医务未能掌握。分析：部分放射科医务对于洗手六步法不够重视。措施：洗手六步法具体内容（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；(4)握另大拇指旋转搓擦， 交替进行；（5）

25、弯曲手指使关节在另掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将 5 个手指尖并拢在另掌心搓揉，交替进行。往期效果评价：全科同志认识到加强手卫生的重要性，使大家认识到通过加强医务 手卫生可直接降低医院。但有部分同志对于在何种情况下应进行洗手不清楚。主要问题小组对于全放射科同志进行方面的考核，发现全科同志对于医院环境的划分，特别是本科属于何种医院环境认识不清。分析：对于的认知提高仍然任重而道远。措施：普及相关知识：导管室手术间属于：类环境。类环境卫生学标准: 空气200cfum3,物体表面5cfum2，医护人员手5cfum2，不得检出致病菌,外科手不得检出任何细菌。放射科各操作间属于类环境。类环境卫生学标准：

26、空气 500cfum3,物体表面10cfum2，医护手10cfum2， 不得检出致病菌。往期效果评价：全科同志认识到加强手卫生的重要性，使大家认识到通过加强医务 手卫生可直接降低医院。长期效果有待观察。主要问题：小组在对紫外线 登记本的检查中发现，紫外线灯的使用不规范，紫外线 指证领会不清。分析：本科相关医务 缺乏相关知识和指证的掌握。措施：相关护士及 做到（1）紫外线 前，首先做好清洁卫生内保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于 20°C 或高于 40°C，相对湿度60 适当延长照射时间。（2）在使用过程中，应保持紫外线灯管表面清洁，每周用 95 擦拭一次，发现灯管表面有

27、灰尘、油污 随时擦拭。（3）室内紫外线 时间为 1 小时，定期测试紫外线灯管照射强度，当强度 70uw 2 更换灯管。使用时间超过 1000 小时也应更换灯管。更换紫外线灯管应有 。往期效果评价：在本月的中，对于医院环境的划分及卫生学标准全科同志有了认知上的提高。主要问题：放射科护士对于戊二醛浸泡器械或物品的使用方法认识不够分析：放射科护士对于戊二醛浸泡器械或物品的使用方法认识不够措施：（1）戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，使用前应加入 0.5亚硝酸钠防锈。（2）使用过程中应加强戊二醛浓度检测，浓度低于 2时及时更换。（3）戊二醛对皮肤黏膜有刺激性， 接触戊二醛溶液 戴橡胶手套，防止溅入眼

28、内或吸入体内。往期效果评价：本月小组在对紫外线 登记本的检查中发现，紫外线灯的使用更加规范，对紫外线 指证的 相关医务 已基本掌握。长期效果有待观察。主要问题小组发现一般诊疗物品的清洁与不够充分分析小组发现一般诊疗物品的清洁与不够充分措施：一般诊疗物品包括包括体温表、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机麻醉机及雾化器的螺纹管道、氧气面罩、麻醉、扩等。接触未破损皮肤的器具如何清洁与接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带和听诊器应保持清洁污染应随时用清洁剂和水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染，清洁的基础上使用含有效氯 500 L 的剂浸泡 30 分钟

29、后再干净， 晾干备用。听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭。往期效果评价：放射科护士对于戊二醛浸泡器械或物品的使用方法认识不够。主要问题：部分放射科医务对于医疗废物的界定不清楚，对于医疗废物的登记规定不明确。分析：部分放射科医务对于医疗废物的界定不清楚，对于医疗废物的登记规定不明确。1.措施：在全科范围内明确明确医疗废物的概念，指医疗卫生机构在医疗、预防、以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品(如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等)。对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存年。往期效果评价：全科同志掌握了一般诊疗物品的清洁与的方法。主要问题：放射科的护士及保洁员对于医疗废物的分类方法、性医疗废物的处理方法