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文档简介

1、 Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准近3月有无跌倒 无：0 有：25多于一个疾病诊断无：0 有：15步行需要帮助否：0 拐杖、助步器、手杖；15 轮椅、平车：0接受药物治疗 否：0 是：20步态/ 移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10 严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分：危险程度MFS分值措施零危险0-24一般措施低度危险25-45标准防止跌倒措施高度危险45高危险防止跌倒措施疼痛评分图表情图分值（分）012345678910说明非常愉快,无疼痛有一点疼痛;有轻微的疼痛,能忍受患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣备注：如

2、果您的疼痛达到如第3图所示，请及时告诉我们，以免影响您的治疗，及康复评分：分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令Ramsay 镇静评分Riker镇静、躁动评分(SAS)分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安

3、静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟BRADEN 压疮评分评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险9分非常危险 感觉潮湿 活动方式（身体活动程度） 营养 摩擦/剪切力活动能力（控制或改变姿势的能力）1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变  1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走 1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳  1已存在问题2潜在问题3没有明显问题 1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变 GLS意识评分标准睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4言语正常5能按吩咐动作6呼之睁眼3言语不清4对刺激能移位5疼痛引起睁眼2言语混乱3对刺激能躲避4不睁眼1言语难辨2刺激肢体屈曲反应3不语1刺激肢体过伸2无反应1说明：总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为较度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。饮水试验（30ml水）1级一口饮下，不呛

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