糖尿病微血管病变课件

1、糖尿病微血管病变第一页，共五十七页。糖尿病微血管病变 个体易感性的 遗传决定因素细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上长期变化的累积 某些独立的加速 因素(如高血压、高血脂)高血糖高血糖糖尿病组织损伤糖尿病组织损伤第二页，共五十七页。糖尿病微血管病变 急性可逆性改变急性可逆性改变 累积性不可逆改变累积性不可逆改变多元醇途径活性增高多元醇途径活性增高NADH/NADNADH/NAD+ + 比率升高比率升高细胞内肌肌醇缺乏细胞内肌肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶蛋白激酶C C 活性升高活性升高早期糖化产物形成增加早期糖化产物形成增加早期糖化产物产生的自由早期糖化产

2、物产生的自由基增多基增多细胞外基质中终末期糖化细胞外基质中终末期糖化终产物终产物( (AGE) AGE) 增加增加基质结合蛋白异常基质结合蛋白异常基底膜结构异常基底膜结构异常基底膜通透性升高基底膜通透性升高核酸及核蛋白上核酸及核蛋白上AGE AGE 形成形成增加增加突变率突变率( (原核细胞中原核细胞中) ) 升高升高第三页，共五十七页。糖尿病微血管病变l组织如晶体中渗透压改变组织如晶体中渗透压改变l改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高(shn (shn o)o)NADH/NAD+NADH/NAD+比值比值l消耗细胞内肌肌醇，导致内肌肌醇浓度下消耗细胞内肌肌醇，导致

3、内肌肌醇浓度下降降第四页，共五十七页。糖尿病微血管病变高血糖葡萄糖代谢二乙酰甘油等代谢产物 蛋白激酶C 血管通透性 血管活性激素 血液流量改变 基底膜的合成第五页，共五十七页。糖尿病微血管病变细胞外蛋白质的细胞外蛋白质的交联交联与细胞受体的与细胞受体的交互反应交互反应促使蛋白质不可逆性的溢出促使蛋白质不可逆性的溢出基底膜自装配功能紊乱基底膜自装配功能紊乱酶参与的基底膜更新功能下降酶参与的基底膜更新功能下降硫酸甘素蛋白多糖硫酸甘素蛋白多糖( (调控生长调控生长) )结合亲和力下降结合亲和力下降释放促进生长的细胞因子释放促进生长的细胞因子刺激基质的合成刺激基质的合成细胞肥大、增生细胞肥大、增生内皮

4、细胞表明促凝血机制的改内皮细胞表明促凝血机制的改变变第六页，共五十七页。糖尿病微血管病变 缩血管物质缩血管物质 舒血管物质舒血管物质血循环中血循环中 儿茶酚胺儿茶酚胺( ( 1 1- -受体介导受体介导) ) 血清素血清素 神经肽神经肽Y Y血管壁局部产生血管壁局部产生 内皮素内皮素 缩血管前列腺素样物质缩血管前列腺素样物质 血管紧张素血管紧张素IIII 血液循环中血液循环中 儿茶酚胺儿茶酚胺( ( 2 2 - -受体介导受体介导) ) 胰岛素胰岛素 血管壁局部产生血管壁局部产生 一氧化氮一氧化氮( (依赖内皮细胞依赖内皮细胞的的舒张因子，舒张因子，EDRF)EDRF) 前列环素前列环素第七页

5、，共五十七页。糖尿病微血管病变微血管压力及血流量升高血液凝滞性升高组织损伤组织损伤微血管硬化最大灌注量受限自身调节能力下降毛细血管压升高微血管血流阻血液粘滞(zhn zh)度升高血小板敏感性提高(t go)第八页，共五十七页。糖尿病微血管病变微血管结构异常微血管结构异常内皮细胞损伤内皮细胞损伤基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白 从血管从血管(xugun)(xugun)中漏出增加中漏出增加血管收缩能力异常血管收缩能力异常血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度，血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过度， 血管过血管过度收缩度收缩血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依

6、赖内皮血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依赖内皮细胞的舒张功能不足细胞的舒张功能不足血管活性介质产生异常血管活性介质产生异常一氧化氮合成下降和一氧化氮合成下降和/ /或一氧化氮灭活增强或一氧化氮灭活增强具有收缩血管功能的前列腺素生成增加具有收缩血管功能的前列腺素生成增加第九页，共五十七页。糖尿病微血管病变第十页，共五十七页。糖尿病微血管病变VEGF/VPF血液(xuy)-视网膜屏障(pngzhng)破坏血压(xuy)血流量/自律性视网膜毛细血管视网膜毛细血管病变机制病变机制生长因子生长激素葡萄糖山梨醇途径高通透性黄斑水肿胰岛素氧化应激NO 形成血管阻塞缺血增殖HbA1c血小板血液流变学白

7、细胞遗传学第十一页，共五十七页。糖尿病微血管病变l单纯单纯(dnchn)(dnchn)型型I I有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点IIII有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出血斑IIIIII有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑l增殖型增殖型I I眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血IIII眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖IIIIII眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离第十二页，共五十七页。糖尿病微血管病变硬性(yngxng)渗出小出血点第十三页，共五十七页。

8、糖尿病微血管病变渗出及瘢痕累及黄斑区，患者(hunzh)的视力可能受影响第十四页，共五十七页。糖尿病微血管病变第十五页，共五十七页。糖尿病微血管病变第十六页，共五十七页。糖尿病微血管病变第十七页，共五十七页。糖尿病微血管病变视盘区可见新生(xnshng)血管第十八页，共五十七页。糖尿病微血管病变纤维(xinwi)增殖第十九页，共五十七页。糖尿病微血管病变什么时间进行眼科检查？什么时间进行眼科检查？作哪些检查？作哪些检查？确诊后每年进行一次确诊后每年进行一次如果患者有背景性视网膜病变，则需要如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查每半年进行一次眼科检查如果患者有轻度的增殖前期性视

9、网膜病如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查变，则需要每四个月进行一次眼科检查如果患者突然出现视力改变或者出现视如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行觉相关症状，需要对患者立即进行视力视力 远距离视力远距离视力 近距离视力近距离视力检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的传入障碍对的传入障碍扩瞳后进行眼底检查扩瞳后进行眼底检查( (青光眼患者禁忌扩青光眼患者禁忌扩瞳瞳) )眼科专家的检查：眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查裂隙灯检查间接眼底镜间接眼

10、底镜( (单目镜单目镜) )测定眼压测定眼压第二十页，共五十七页。糖尿病微血管病变综合治疗综合治疗严格控制血糖严格控制血糖控制血压控制血压控制血脂控制血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药物专科药物(yow)治疗（导升明等，尚在研究治疗（导升明等，尚在研究中）中）第二十一页，共五十七页。糖尿病微血管病变糖尿病增殖性视网膜病变出现糖尿病增殖性视网膜病变出现(chxin)(chxin)时，广泛视网膜激光治疗的时，广泛视网膜激光治疗的适应症为适应症为l中度到严重的视盘区新生血管形成中度到严重的视盘区新生血管形成l任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视任何程度

11、的视盘区新生血管形成，并且伴有视 网膜前区网膜前区或者玻璃体出血或者玻璃体出血l任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血出血激光治疗后的视网膜激光治疗后的视网膜第二十二页，共五十七页。糖尿病微血管病变黄斑病变激光治疗的适应症：黄斑病变激光治疗的适应症：l黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内视网膜增厚范围内视网膜增厚l黄斑区或者黄斑区中央起黄斑区或者黄斑区中央起500500 范围内有硬性范围内有硬性(yngxng)(yngxng)渗渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚出，并且伴随有邻近视网膜的增厚l黄斑区

12、中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于围大于1 1个视盘面积以上个视盘面积以上第二十三页，共五十七页。糖尿病微血管病变在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：l未得到清除的玻璃体出血未得到清除的玻璃体出血l黄斑区受到牵拉黄斑区受到牵拉(qin l)(qin l)的视网膜剥脱的视网膜剥脱l活动性终末期增殖性视网膜病变活动性终末期增殖性视网膜病变l易导致牵拉的视网膜剥脱易导致牵拉的视网膜剥脱l黄斑前

13、区出血黄斑前区出血第二十四页，共五十七页。糖尿病微血管病变病情控制病情控制(kngzh)(kngzh)需激光治疗的视网膜病变需激光治疗的视网膜病变1% HbA1% HbA1c 1c 37% 37% 10/5 mm Hg 10/5 mm Hg 35% 35% UKPDSUKPDS第二十五页，共五十七页。糖尿病微血管病变l发生率较高，是成人致盲的首要因素发生率较高，是成人致盲的首要因素l血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关l我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6 6期期l治疗首选治疗首选(shu

14、 xun)(shu xun)强调良好的血糖血压的控制强调良好的血糖血压的控制l治疗主要通过：治疗主要通过：1 1、 “氩激光氩激光”光致凝固术光致凝固术2 2、玻璃体切除术、玻璃体切除术第二十六页，共五十七页。糖尿病微血管病变第二十七页，共五十七页。糖尿病微血管病变2 2型型DMDM中中DNDN发生率约发生率约20%20%，严重性仅次，严重性仅次于心脑血管病于心脑血管病美国美国19961996年资料：在终末期肾功能衰年资料：在终末期肾功能衰竭竭( (ESRF)ESRF)患者患者(hunzh)(hunzh)中中DNDN占首位，为占首位，为36.39% 36.39% * *19971997年中国年

15、中国DNDN约占约占ESRFESRF的的5%5%* * *，目前，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上这个数字还在升高，一些资料表明已上升至升至16161 1型型DMDM约有约有40%40%死于死于DNDN尿毒症尿毒症* *USRD (USRD (美国肾脏数据统计源美国肾脏数据统计源), 1996), 1996* * * EDTA ( EDTA ( 欧洲欧洲(u zhu)(u zhu)肾透析移植学会肾透析移植学会) )， 1997 1997DNDN：糖尿病肾病糖尿病肾病ESRFESRF：终末期肾功能衰竭终末期肾功能衰竭第二十八页，共五十七页。糖尿病微血管病变1型糖尿病患者(hunzh)发生糖

16、尿病肾病的累积死亡率*平均生存(shngcn)时间(年)糖尿病肾病患病(hun bn)时间(年)第二十九页，共五十七页。糖尿病微血管病变l血糖控制血糖控制(kngzh)(kngzh)不良不良l高血压高血压l糖尿病病程糖尿病病程l高蛋白摄入高蛋白摄入l高血压的家族史高血压的家族史l血脂异常血脂异常l心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史l吸烟吸烟第三十页，共五十七页。糖尿病微血管病变*1 1型糖尿病型糖尿病1010年时高血压发生率年时高血压发生率5%5%，2020年年30%30%，4040年年70%70%，而，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白

17、蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多(zn du)(zn du)而增高。而增高。*2 2型糖尿病被诊断时即有型糖尿病被诊断时即有40%40%伴高血压，且有半数无白蛋伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。高血压是糖尿病肾病进展的非高血压是糖尿病肾病进展的非常常(fichng)(fichng)危险的因素危险的因素第三十一页，共五十七页。糖尿病微血管病变血压和HbA1c 对糖尿病肾病(shn bn)肾小球滤过率下降的影响第三十二页，共五十七页。糖尿病微血管病变确切发病机

18、制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与确切发病机制至今未明，可能有相互关联的多种因素参与l肾血流动力学改变肾血流动力学改变(gibin)(gibin)：高灌注、高内压、高滤过：高灌注、高内压、高滤过l蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化l多元醇旁路激活多元醇旁路激活l细胞因子：细胞因子：NONO、ETET、IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF、PDGFPDGF、IGFIGF、TGF-TGF- l血脂代谢异常血脂代谢异常l遗传因素遗传因素第三十三页，共五十七页。糖尿病微血管病变l肾脏肥大肾脏肥大( (早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%-40%)20%-40%)l肾小球硬化症肾小球硬化症

19、( (基底膜增厚和系膜内玻璃基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积样物质增生聚积) )l肾小球的渗出性损害肾小球的渗出性损害(snhi)(snhi)及肾间质纤维化及肾间质纤维化l肾小管肾小管- - 间质损害间质损害l肾脏血管损害肾脏血管损害第三十四页，共五十七页。糖尿病微血管病变尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程(guchng)。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的临床特征的临床特征第三十五页，共五十七页。糖尿

20、病微血管病变lI I期：期：GFRGFR增加增加2540%2540%；肾脏体积增加；肾脏体积增加25%25%，无临床症状。，无临床症状。lIIII期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期- - UAEUAE正常正常(30(0.5(0.5g/day),g/day),为为非选择性，非选择性， 血压升高。血压升高。GBMGBM明显增厚；破坏的肾小球增明显增厚；破坏的肾小球增加加(zngji)(zngji)( (平均平均36%)36%)；出现糖尿病肾病；出现糖尿病肾病“三联征三联征”- - 大量尿蛋白、水肿、高血压。大量尿蛋白、水肿、高血压。lV V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔期：终末

21、期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10 ml/min,GFR10 ml/min,导致导致氮质血症和肾功能衰竭。氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 显著升高，严重者出显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿现高血压、低蛋白血症和水肿- - 走向死亡。走向死亡。第三十七页，共五十七页。糖尿病微血管病变 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿白蛋白尿白蛋白 肌酐肌酐 mg/24hr mg/24hr g g /min /min g g /mg/mg正常正常(zhngchng)(zhngchng)白蛋白尿白蛋白尿 30

22、20 20 30 20 300 200 200 300 200 200 正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均10103 3mg/24hrmg/24hr或或7 72 2 g g /min/min第三十八页，共五十七页。糖尿病微血管病变l血糖控制血糖控制 l血压血压(xuy)(xuy)控制控制l饮食治疗饮食治疗l透析治疗透析治疗l肾脏移植肾脏移植第三十九页，共五十七页。糖尿病微血管病变血糖血糖(xutng)(xutng)控制控制l高血糖是糖尿病肾病发生高血糖是糖尿病肾病发生(fshng)(fshng)和发展的基和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良本因素，应予严格控制，使血糖稳

23、定在良好水平好水平，HbA1cHbA1c宜控制在宜控制在7.0%7.0%以下。以下。l轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）l有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素第四十页，共五十七页。糖尿病微血管病变研究对象：非肥胖研究对象：非肥胖T2DM,110T2DM,110例例102102完成完成6 6年研究设计类似于年研究设计类似于DCCTDCCT胰岛胰岛素强化素强化(qinghu)(qinghu)组与常规组组与常规组结果：结果： 强化组强化组 常规组常规组Hb

24、A1c(%) 7.1 9.4HbA1c(%) 7.1 9.4FBS(mg/dlFBS(mg/dl) 157 221) 157 221视网膜病变视网膜病变 下降下降69% 69% 激光治疗激光治疗 下降下降40%40%肾病肾病 下降下降70% 70% 第四十一页，共五十七页。糖尿病微血管病变强化组与常规组相比强化组与常规组相比 病变病变(bngbin)(bngbin)进展危险度进展危险度糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 下降下降70.3%70.3%激光治疗激光治疗 下降下降56%56%微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（4040mg/daymg/day） 下降下降60%60%临床蛋白尿（临床蛋白尿（30

25、0300mg/daymg/day） 下降下降54%54%糖尿病神经病变糖尿病神经病变 下降下降64%64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDMTIDM管和神经并发管和神经并发 症的发生和进展症的发生和进展HbA1cHbA1cMBG(mg/dl)MBG(mg/dl)FBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组强化组7.27.2155155126126常规组常规组9.19.1230230164164第四十二页，共五十七页。糖尿病微血管病变 一级预防组一级预防组 二级预防组二级预防组 合计合计1.微量白蛋白尿微量白蛋白尿 34% 43% 39%（UAE40mg/

26、24h）2.持续（持续（2次）次） 56% 61% 60%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3.明显明显(mngxin)微量白蛋白尿微量白蛋白尿 39% 56% 51% （UAE100mg/24h）4.持续（持续（2次）次） 54% 67% 65% 明显微量白蛋白尿明显微量白蛋白尿5.临床蛋白尿临床蛋白尿 44% 56% 54%（UAE300mg/24h）6.严重肾病严重肾病 强化组强化组2例例 常规组常规组5例例（UAE300mg/24h.cr270mg/dl,FBS270mg/dl,加加降糖药物降糖药物结果结果 强化组强化组 常规组常规组HbA1c 7.0% 7.9%HbA1c 7.0% 7.9%

27、FBS 7.3 9.0mmol/lFBS 7.3 9.0mmol/l第四十四页，共五十七页。糖尿病微血管病变强化治疗组：强化治疗组：总的糖尿病相关终点总的糖尿病相关终点 12% 12%心肌梗塞心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s) 16%16%微血管病变终点微血管病变终点 25% 25%白内障摘除白内障摘除 24% 24%视网膜病变进展视网膜病变进展 21% 21%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 33% 33% 第四十五页，共五十七页。糖尿病微血管病变微血管病变微血管病变(bngbin)(bngbin) 25% 25%激光治疗激光治疗 29% 29% 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 24% 24

28、%（at 9 yearat 9 year） 33%( 33%(at 12 year)at 12 year) 30%( 30%(at 15 year)at 15 year)血清肌肝增加血清肌肝增加1 1倍倍 60% 60%（at 9 yearat 9 year） 74%( 74%(at 12 year)at 12 year)第四十六页，共五十七页。糖尿病微血管病变l在在1 1型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到为终末期肾功能衰竭的时间推迟到3030年，而不进行积极的降压治疗则患年，而不进

29、行积极的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为者出现肾衰的时间平均为7 7年年 。l糖尿病肾病患者血压控制标准为：糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75125/75mmHgmmHg以下以下(yxi)(yxi)。lACEI/ARBACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。的首选。lCaCa2+2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢l其它其它第四十七页，共五十七页。糖尿病微血管病变为首选为首选(shu xun)(shu xun)药物，理由是：药物，理

30、由是：l在相同降压效果情况下，在相同降压效果情况下，ACEIACEI具有更大的肾保护作用具有更大的肾保护作用l肾内肾内RASRAS系统处于兴奋状态系统处于兴奋状态lACEACE基因基因D/DD/D型者伴型者伴ACEACE活性明显增高活性明显增高l纠正纠正“三高三高”状态状态l组织系膜细胞对大分子物质的吞噬组织系膜细胞对大分子物质的吞噬l减少蛋白尿减少蛋白尿l减少细胞外基质形成，促进其分解减少细胞外基质形成，促进其分解l改善肾小管间质病变改善肾小管间质病变第四十八页，共五十七页。糖尿病微血管病变*在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑(kol)(kol)使用使用*（HO

31、PE study NEJM 2000HOPE study NEJM 2000，342342：145145）*ACEIACEI用于保护肾脏的剂量用于保护肾脏的剂量*雷米普利（雷米普利（ramiprilramipril）3mg/d3mg/d*依钠普利（依钠普利（enalaprilenalapril）5mg/d5mg/d*苯那普利（苯那普利（benazeprilbenazepril）10mg/d10mg/d*卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）75mg/d75mg/d第四十九页，共五十七页。糖尿病微血管病变* AA生成生成(shn chn)(shn chn)的非的非ACEACE

32、途径途径 chymasechymase* ACEIACEI抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用缓激肽具有降压作用* ACEIACEI抑制醛固酮生成抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化醛固酮使组织纤维化用用ACEIACEI后后 AA生成减少生成减少 有利于有利于ARBARB竞争竞争AT1AT1受体受体* ACEI+ARBACEI+ARB对对IgAIgA肾病具有更好的降蛋白尿作用肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD 1999AJKD 1999，3333：851851）第五十页，共五十七页。糖尿病微血管病变应用应用(yngyng)(yngyng)ACEIACEI1 12W2W后测后测Scr

33、Scr及钾及钾ScrScr不变不变ScrScr30%30%ScrScr50%50%血压血压(xuy)(xuy)达达到目标值到目标值血压血压(xuy)(xuy)未达目标未达目标值值排除低灌注状态：排除低灌注状态：容量不足容量不足肾动脉狭窄肾动脉狭窄NSAIDNSAID定期检查定期检查降压至血压达到降压至血压达到目标值目标值ScrScr30% ACEI30% ACEI减半加其他降压减半加其他降压药药加用其他降压药直加用其他降压药直至血压达到目标值至血压达到目标值ScrScr仍仍30%30%停停用用ACEIACEI定期测定期测ScrScr及及钾钾ACEIACEI应用流程图应用流程图第五十一页，共五十七页。糖尿病微血管病变*非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEIACEI合用合用在保护在保护2 2型糖尿病肾功能上可能有协同作型糖尿病肾功能上可能有协同作用用*短效双氢吡啶类短效双氢吡啶类- -硝苯地平不宜用，加重硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管事件蛋白尿且对心血管事件(shjin)(shjin)有负面影响有负面影响*长效双氢吡啶类与长效双氢吡啶类与ACEIACEI相比，