急性间歇性卟啉病

1、病例资料患者女性，22岁。因反复腹痛、排气排便停止3个月于2010年9月13日入院。2010年5月底患者进食凉面后突发剑突下烧灼样痛，逐渐加重为绞痛，疼痛无放射，伴呕吐、排便排气停止，无发热。2010年6月就诊于当地医院，体检：P 78次/min，BP 130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急性痛苦面容，中上腹部压痛（），肠鸣音消失。血常规正常；腹部B超未见异常；多次立位腹部X线平片：下腹部小气液平，肠管积气扩张；腹部CT：轻度脂肪肝，结肠扩张；结肠气钡造影：结肠扩张；结肠镜：未见明显异常；胃镜：慢性浅表性胃炎，胆汁反流。心肌酶：肌酸激酶（CK）1007 U/L（正常

2、值30170 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8l U/L（正常值024 U/L），乳酸脱氢酶（LDH）428 u/L（正常值97270 U/L）；心电图：正常；超声心动图：左室偏大，左室前壁运动幅度减低，考虑心肌缺血。患者觉乏力、头晕、困倦明显，查血电解质：Na+103 mmol/L（正常值135145 mm l/L），Cl86.8 mmoL/L（正常值96111 mmol/L），K+3.6mmol/L。积极纠正电解质紊乱，3 d后复查血电解质，恢复正常。当地医院考虑为“肠梗阻”，予禁食水、胃肠减压、通便、促胃肠动力、抗感染、补液等治疗，间断灌肠排出硬球样大便后腹痛好转，可进半流食，每

3、日正常排便。此后患者分别于2010年7月12日、8月7日无明显诱因出现症状再发，予禁食、胃肠减压等保守治疗数日后症状缓解。2010年8月19日患者再次出现腹痛，程度较前为轻，可进流食，每日可解出少量硬球状粪便。但出现四肢麻木、剧烈疼痛以及前胸部疼痛，影响睡眠和进食，同时出现双手震颤及口角流涎等，为进一步明确诊治收入我院。发病以来，食欲、精神、睡眠差，无关节肿痛、口腔溃疡、皮疹、光过敏、雷诺现象等，3个月体重下降16 kg。个人史：发病前曾配戴“银质”手镯，近1年每日使用化妆品。月经婚育史：未婚，月经规律，16岁初潮，（35）/（2530），末次月经2010年8月23日（腹痛发作后4 d），前次

4、月经2010年7月15日（腹痛发作后3 d），再前次月经2010年6月初。家族史：父母及1兄1姐体健，否认家族类似病史。入院体检：BP 140/100 mm Hg，P 108次/min，BMI 16.4kg/m2；体形消瘦，痛苦病容；心、肺体检未见异常；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，脐上及脐下压痛（），Murphy征（），肝脾肋下未及，移动性浊音（），肠鸣音正常，34次/min。神经系统体检：神志清，反应稍慢，语言逻辑性较差，声音颤抖。高级神经智能活动正常；颅神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震，双侧鼻唇沟对称，鼓腮不能，抬额纹未见，面部针刺觉对称，伸舌居中，双侧软腭抬举可；

5、四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射对称偏低，双侧病理征（）；双侧深浅感觉对称存在，双下肢近端针刺觉异常，自觉有皮下砂粒感；双手指鼻、双侧跟膝胫试验稳准；脑膜刺激征（）。实验室检查：血常规：WBC（2.294.61）×109/L，Hb 84102 g/L，PLT 136×109/L；尿常规：尿胆原200mol/L，尿胆红素50mol/L，红细胞（）；尿沉渣：（）；便常规+潜血（）；肾功能+电解质：Na+127134 mmoL/L，Cl92100 mmoL/L，余正常；ESR 17 mm/1h；C反应蛋白（CRP）2mg/L；肿瘤标志物：CA19-9为51 kU/L（正常值037

6、kU/L），CA242为30.5 kU/L（正常值020 kU/L），癌胚抗原（CEA）、CAl25、CA72-4、甲胎蛋白（AFP）正常；腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明最异常；腹部血管彩超：腹主动脉、肠系膜上下动脉、肠系膜上静脉未见异常；腹盆CT+小肠重建：小肠重建未见明显异常，副脾结节，双侧腹股沟多发小淋巴结；胃肠通过时间（GITT）：48 h排出90；钡剂灌肠：未见明显异常。肝脏方面检查：ALT 97186 U/L，AST 77208U/L，TBil、DBil、谷氨酰转肽酶（GT）、碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白（Alb）正常；血清铜氧化酶吸光度正常；病毒指标：EB病毒衣壳抗原（VC

7、A）IgM抗体0.525 kU/L（正常值<0.290kU/L），VCA IgG抗体0.722 kU/L（正常值<0.300 kU/L），VCA IgA抗体及EB病毒早期抗原（EA）IgA抗体（）；HBsAg、抗-HCV及甲型肝炎病毒（HAV）、戊型肝炎病毒（HEV）、巨细胞病毒（CMV）的IgM抗体均为（）。神经肌肉方面检查：CK、LDH正常；血、尿肌红蛋白正常；腰椎正侧位X线片未见明显异常；肌电图：未见神经源性或肌源性损害；颈部血管彩超：双侧颈动脉、椎动脉和锁骨下动脉未见明显异常；头颅MRI：左侧脑室旁点状长T2信号。心脏方面检查：心肌酶谱正常；心电图示窦性心动过速；超声心动图

8、示少量心包积液。临床讨论本例患者的临床特点为：（1）青年女性，急性起病，慢性病程，发病似与月经相关；（2）临床上主要表现为反复剧烈腹痛及排气排便停止；（3）有多系统受累：表现为中枢神经系统异常（四肢疼痛、双手震颤、口角流涎），轻度贫血，肝功能异常，低钠血症，心肌酶异常等。结合患者有反复肠梗阻及其他多系统受累表现，应考虑到系统性疾病的可能：（1）免疫系统疾病：患者为青年女性，除肠梗阻外，还有肝脏、心脏、神经系统受累表现，应注意除外免疫性疾病如系统性红斑狼疮等，行抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可溶性抗原（ENA）抗体、自身免疫性肝病相关自身抗体等检查，并对受累脏器功能进行评

9、估。（2）内分泌疾病：如甲状腺功能减退可导致肠道运动功能障碍，并可有多系统受累症状，可筛查甲状腺功能以除外。（3）代谢性疾病：多系统受累症状为代谢产物沉积所致，如卟啉病、血色病等，应仔细询问病史并行血、尿卟啉及血清铁等检查以明确。（4）其他疾病，如淀粉样变可累及神经系统、心脏、胃肠道、肾脏、皮肤黏膜、骨髓等多器官、系统，可先行血免疫电泳、蛋白电泳、免疫球蛋白及超声心动图寻找证据，必要时考虑行组织活检寻找淀粉样物质沉积的证据以明确。入院后进一步完善相应检查：（1）免疫指标：补体、ANA、抗ds-DNA、抗ENA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均（）；（2）甲状腺功能：游离T4（FT4）20.2

10、 ng/L（正常值8.918.0 ng/L），游离T3（FT3）、促甲状腺激素（TSH）正常；免疫球蛋白、血清蛋白电泳、免疫固定电泳正常。至此并没有发现结缔组织病、甲状腺功能减退或淀粉样变的证据。本患者多次尿常规检查提示尿胆原及尿胆红素均明显升高，仔细询问病史，患者诉在出现剧烈腹痛及周身疼痛时尿色加深发红。该患者无药物、食物及邻近器官血液污染等影响尿色的因素，且尿隐血阴性，镜检红细胞阴性，血肌红蛋白不高，血胆红素不高，进一步考虑可能为卟啉尿。查尿卟胆原（），尿卟啉（），红细胞游离原卟啉4.0g/g Hb（正常值3g/g Hb）。尿液经阳光暴晒后由深黄色变为酒红色（图1）。筛查血铅及尿铅水平正常

11、，coombs、Ham s试验均（）。结合患者周期性发作的腹痛、神经系统症状、尿色发红及尿卟胆原（），并除外铅中毒及溶血性疾病后，考虑诊断为急性间歇性卟啉病（AIP）。（图1 日光暴晒前(左)、后(右)的尿色变化(由黄色变为酒红色)）卟啉病又称紫质病，是血红素合成途径中特异酶缺陷导致卟啉或其前体在体内蓄积并引起组织器官损伤的一组疾病。根据酶的缺陷可将卟啉病分为8型，临床上最常见的3种类型包括AIP、迟发性皮肤型卟啉病（PCT）、原卟啉病。AIP是由于卟胆原脱氨酶缺陷引起，为常染色体显性遗传病，多在2040岁发病，女性多于男性，约为3：2。急性发作时多有诱因，包括饥饿、饮酒、创伤、精神刺激、感染

12、、月经和（或）妊娠、药物（巴比妥类、磺胺类等）。临床表现主要为：（1）腹痛：腹痛部位不定，为剧烈绞痛，伴有恶心、呕吐、便秘，可有肠梗阻表现；（2）可伴有神经精神症状，出现性格改变、精神错乱、焦虑、狂躁、幻觉、肌无力、四肢疼痛、乏力、感觉减退等；（3）自主神经症状表现为心动过速、一过性血压升高；（4）还可出现尿色变红，肝功能异常，低钠血症等。实验室检查尿卟胆原阳性可明确AIP诊断。因卟啉病相对少见，表现无明显特征性，临床上需要与各种急腹症、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统感染等相鉴别。治疗措施包括：避免诱因，高碳水化合物饮食，对症支持治疗和血红素治疗（血红素可以抑制-氨基酮戊酸合成酶的活性，减少卟啉的产生，从而减轻症状达到治疗目的，但目前国内无相应药物）。本例患者给予葡萄糖250300 g/d静脉输注，同时纠正电解质紊乱、氯丙嗪/哌替啶镇静止痛、保肝、营养神经治疗。患者逐渐恢复正常迸食，尿色转黄，肝功能正常，腹痛、胸痛、双下肢疼痛症状好转，仅遗留下肢轻度麻木。出院随诊过程中患者在月经前后又发作2次剧烈腹痛、周身疼痛及尿色发红，考虑月经为疾病反复的明确诱因，故除对症治疗外，给予患者曲普瑞林（促性腺激素释放激素）抑制卵巢功能，避免性激素水平的波动。又随诊3个月，未再出现腹痛。以消化道症状为首发表现的