危重症血动学监测首医会

1、急危重症力学检测-血北京医院北京老年医学评估与管理容量状态非常重要p 多数急危重症的有效循环容量是不足的p 老年患者对容量的反应有时十分脆弱Swan-Ganz导管监测-争议？结合血压心率肺阻力(PVR)全身阻力(SVR)测PAP PCWP和CO心室作功(LVW)Swan-Ganz导管监测-争议？p 2000年前后几乎被30天率升高12心脏并发症等增加医疗花费增加3留住ICU时间延长4PCWP与前负荷PCWP和每搏输出量的关联Kumar, Crit Care Med 2004, 32: 691-699Swan-Ganz导管监测-爬起来？p 随机、多中心、前瞻性临床研究表明，肺动脉漂浮导管在危重病

2、治疗中对时间、ICU住院时间、响。的率、总住院支持治疗时间均无影-医务对监测数据的误解、无效的治疗方案、缺乏更全面的知识培训是可能造成肺动脉漂浮导管不能给危重带来益处的主要。Bowdle TA. Anesthesiol Clin North America, 2002, 20(3):333-350.Binanay, Harvey S, Shah MR,. JAMA. 2005, 294:1625-1633. Lancet, 2005, 366:472-477. JAMA 2005, 294:1664-1670.PCWPPCWP反映前负荷或末压(LVDEP)系基于二个前提心脏有足够的舒张期, 以

3、使某一从肺到间无梗阻因素存在, 使之在心脏舒张期为一畅通的时刻该串内液体呈非统状态, 取得各点的平衡串统PCWP1肺阻力过高影响PCWP反映LVDEP准确性的主要因素二尖瓣狭窄2HR过快(120次/分)3PCWP、CO用PCWP反映前负荷或LVDEP所受的干扰Ø因素较多，且所测数值通常比实际值偏高；-为确保充分的容量，对危重病患者维护较高的PCWP是适宜的；另一方面，肺是一个脆弱的低压系统，为防止肺水肿，PCWP一般不应超过20mmHg。满足了前负荷前提下的低CO是使用正性肌Ø力和扩张剂的指征，可在不增加或少增加心肌氧耗的情况下提高CO、心脏泵血。PiCCO技术q PiCC

4、O由两种技术组成:a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO-主要测量参数ü 热稀释参数（单次测量）CO / CI GEDV ITBVEVLW/ EVLWIPVPI心输出量全心舒张末期容积胸腔内血容积外肺水肺毛细通透性指数ü 脉搏轮廓参数（连续测量）PCCO SVRSVV脉搏连续心输出量全身阻力每搏量变异A、经肺热稀释技术n 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（<8ºC ）或室温（<24ºC ）生理盐水中心静脉注射肺PiCCO导管右心插在股动脉内A、经肺热稀释技术n 中心静脉内注射指示剂后，动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降

5、的变化曲线n 通过分析热稀释曲线，使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO） ：Tb注射tA、经肺热稀释技术-通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到:GEDV ITBVEVLWn 全心舒张末期容积n 胸腔内血容积外肺水nc (I)注射再循环ln c (I)-1eAttDStMTtA、经肺热稀释技术q GEDV 是心脏4个腔室内的血容量A、经肺热稀释技术q ITBV是心脏4个腔室的容积容量。+肺内的血液A、经肺热稀释技术q EVLW是肺内含有的水量，可以定量肿的程度。肺水A、经肺热稀释技术n ITBV和GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，被证实不但比CVP张末期容

6、积强。/PCWP，也比舒-ITBV和GEDV的优点还在于它们不受机械通气的影响。n 经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数（GEF）， 在一定程度上反映了心肌的整体收缩功能-GEF = 4 X SV / GEDVA、经肺热稀释技术n 经肺热稀法证实。得到EVLW，已被稀和重量-EVLW与ARDS的严重程度相关，其评估肺水肿优于胸部X线。通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水n 肺肿形成的。n PVPI = EVLW / PBV性的转变-对容量的从监测发展为容量监测B、动脉脉搏轮廓分析n 通过动脉n 通过经肺热稀波型的形状获得连续每搏参数。的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏

7、量（SV）。SVP mm Hgt sB、动脉脉搏轮廓分析n 由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压，可以计算得到连续的心输出量（CO）和全身循环阻 力（SVR）：- CO = 每搏量 ´ 心率- SVR =（MBP - CVP）/CO还有诸多监测技术Hown 床旁超声n ICGn to do为什么？什么是小米加p 基本血液动力学参数-心率(律)、血压、尿量-CVP-p 容量反应性-液体负荷试验等-直腿抬高试验-p 基本病史与临床表现小米加的意义p 科学、合理地解读好这些基本监测参数不仅对于指导的救治、而且对于提高医护的临床思维和临床技能都是非常有意义的。p 这也正是对临床三础知识、基

8、本理论、基本技能）与三严（严格要求、严密方法、严肃态度）要求的完现。心率、血压血压基本正常，心动过速？-调整心率？血压降低，心动过速?pp-多巴胺等?活性-正性肌力-补液扩容?心率、血压和心搏量p 收缩压-克服各的临界关闭压, 保障血流供应, (例如肾脏的临界关闭压为70mmHg)；p 舒张压-维持冠状动脉灌注压；p 平均动脉压更能反映重要脏器的灌注与周围循环 状况。p 血压不能敏感反映循环状态的早期变化，一 旦血压下降往往已是循环代偿不全的结果。p 评价血压时，不要忽略患者血压水平。心率、血压和心搏量p BP = CO ´ TPR = SV ´ HR ´ TPR

9、p 外周阻力降低的因素严重酸响影肾上腺功能不全过敏全身脓毒症心率、血压和心搏量p CO决定于SV 和 HR前负荷心肌收缩性SV后负荷心率、血压和心搏量p CO决定于SV 和 HR心动过速是对CO需要增加(如运动、发热)的生理反应SV正常时交感神经兴奋, HR加快, 心肌收缩力增强，CO提高SV不足时外周阻力(后负荷)也会代偿CO不足时性增加。心率、血压和心搏量p CO决定于SV 和 HR-通过增加HR提高CO的作用是有限的：HR130次/分，舒张期明显缩短，心室充盈减少，CO反而下降1快速的HR增加心肌耗氧, 对有潜在心脏病2的患者具有诱发或加重急性心衰的-过于关注心率是有害的提高SV是CO的

10、主要途径- 其一SV前负荷心肌收缩力后负荷p 只有适量的心室容量()才能发挥心肌收缩力增强的效应-Frank-Staling定律-首先调节前负荷Frank-Staling曲线前负荷-急性反应慢性反应心肌肥大(心肌收缩力增加;室壁张力降低)SV正常情况下, 心室舒张末压约为0-10mmHg, 此时肌节长度约为1.7-2.1 mSVVSVVvolume responsivevolume overloadedPreload最适肌节长度2.2m: 粗细丝处于最佳重叠状态,有效横桥数目最多34提高SV是CO的主要途径- 其二等致TPR降低，p 全身脓毒症、过敏、严重酸其有效循环容量也必然是减少的，此时的

11、适当扩充容量是适宜的；p 若只是使用Ø 可能收缩外周阻力Ø 但心脏却是在缺乏适当前负荷的情况下难以发挥理想的搏血功能Ø 也或是以增加心脏后负荷为代价。提高SV是CO的主要途径-SVMANAGEMENT BY CHANGINGCONTRACTILITYAFTERLOADPRELOAD活性液体容量肌力T H E R A P Y尿量及其他反映容量的临床征象p 肾功能正常时，尿量反映内脏血流灌注水平。p 无尿(<100ml/d)或少尿(<400ml/d 或<17ml/h)提示有效血容量不足。Ø 与HR和BP结合考虑；Ø 利尿剂、补液速

12、度和类型、活性可增加尿量；p 其他: 颈静脉、舌质充盈时间毛细中心静脉压（CVP）最常用的通过间接评价容量状态（右室舒p张末容积）的指标-正常8-12mmHg-过低-循环容量不足; 过高-循环容量过多。CVP易受多因素影响p胸腔:明显腹胀或肠梗阻等:心脏与高于10mmHg的PEEP使CVP明显升高顺应性瓣膜返流腹内压达到20mmHg以上时尤其显著影响前负荷的因素液体容量疾病状态-肺栓塞-气胸(尤其-右室梗死-心包填塞pp)-.液体负荷试验Loading Test 或 Fluid Challenge-晶体液 500-1000ml/30min 也或 250ml/5-10min-CVP2mmHg 容

13、量反应性良好 继续补液-CVP5mmHg 液体反应性差 容量已足够，需要停止快速补液-CVP2-5mmHg 暂停快速补液，10分钟后再做评估，直至CVP5mmHgpVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med, 2006,34(5):1333-1337液体负荷试验n 局限性n 仅有一半血荷试验有反应力学不稳定的患者对容量负n 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited.Crit Care Med, 2006,34(5):13

14、33-1337抬腿试验n passive leg raising，PLR抬腿试验模拟了内源性快速补液(自体回输n150-300ml )。半卧位PLR前的基线为半卧抬高患者双位450，然后将患者上身，下肢450持续1min(即半卧位PLR)。Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med. 2008,34(4):659-663抬腿试验n 同步反映其变化的监测方法：TTE，TEE，观察被 动抬腿期间主动脉流速（ABF）的变化特点：Ø 效应可逆Ø 相对安全Ø 受心律失常、患者呼吸影响小Ø PLR在1min左右达到最大效应Ø 对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med