超说明书用药浅析

1、超说明书用药浅析超说明书用药浅析药剂科门诊药房 杨烨2014年11月目录目录1. 1.超说明书用药的定义超说明书用药的定义2. 2.超说明书用药的现状与存在的问题超说明书用药的现状与存在的问题3. 3.如何规范超说明书用药如何规范超说明书用药药品说明书药品说明书药品说明书是药品申请注册时必备的重要资料，是药品说明书是药品申请注册时必备的重要资料，是根据药物临床前动物毒理学和药理学实验结果以及根据药物临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据拟订用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据拟订的。药品一经批准注册，说明书就赋予其保证药品的。药品一经批准注册，说明书就

2、赋予其保证药品质量、提供使用者所有的药物信息、保护患者用药质量、提供使用者所有的药物信息、保护患者用药安全的法律使命。安全的法律使命。药品说明书是判断用药行为是否得当药品说明书是判断用药行为是否得当最具法律效力最具法律效力的依据的依据。我国我国处方管理办法处方管理办法第六条第六条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照按照诊疗规范、药品诊疗规范、药品说明书说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。和注意事项等开具处方。第二十一条第二十一条 药学专业技术人员调剂处方时必须做

3、到药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查查用药合理性用药合理性，对临床，对临床诊断。诊断。目前，我国尚未就目前，我国尚未就“超说明书用药超说明书用药”立法。但这一现象立法。但这一现象在临床诊疗活动中普遍存在。在临床诊疗活动中普遍存在。超药品说明书用药超药品说明书用药超药品说明书用药指临床所用药物超出药品说明书所规定的超药品说明书用药指临床所用药物超出药品说明书所规定的剂量、剂量、年龄、

4、给药方式、适应症和禁忌症年龄、给药方式、适应症和禁忌症等范围，也称超范围用药。等范围，也称超范围用药。19921992年美国医院药师协会（年美国医院药师协会（ASHPASHP）明确药品说明书之外的用法）明确药品说明书之外的用法（off-label useoff-label use）的含义：适应症、给药方法或剂量在）的含义：适应症、给药方法或剂量在FADFAD批准的批准的药品说明书之外的用法。药品说明书之外的用法。我国也有类似的定义，我国也有类似的定义，“药品未注册用法（即超说明书用药）药品未注册用法（即超说明书用药）（unlabeled usesunlabeled uses，off-label

5、usesoff-labeluses，out-oflabel usage or outside of labelingout-oflabel usage or outside of labeling）是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。批准的说明书之内的用法。”“超说明书用药超说明书用药” ” 已有大量文献报道。已有大量文献报道。处方点评中超说明书用药主要表现处方点评中超说明书用药主要表现超适应症用药超适应症用药沙利度胺沙利度胺用于白塞病、关节肿痛、盘状红斑狼疮、淋巴瘤等阿司匹林阿司匹林促进子宫内

6、膜血液循环，用于治疗不孕症等普萘洛尔普萘洛尔治疗偏头痛盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍治疗多囊卵巢综合征超禁忌症用药超禁忌症用药超用法用量用药超用法用量用药硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇用于先兆流产、说明书孕妇禁用甲硝唑片甲硝唑片用于孕妇阴道感染甲硝唑妊娠用药为B类，但国内药品说明书记载对某些药物有致畸作用，孕妇禁用氯化钾注射液氯化钾注射液 用于口服甲硝唑口服制剂甲硝唑口服制剂 阴道给药制霉菌素口服剂型制霉菌素口服剂型 外用治疗小儿鹅口疮硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷（泰嘉） 常用量为每日1次，每次3片（说明书每天1次，每次12片），而进口同一药品（波立维）推荐剂量为75mg从以上可以看出：临床医学是一门实践

7、科学，疗效是检验医学的唯一标准。在实现的过程中积累了医务人员大量的知识和经验，这些知识和经验有些是从常规的书籍学习中累积，有些则是在临床实践中发展升华而来。作为在一定时期内具有知识集合的医学教科书或诊疗指导规范在不断更新，其中不可避免的带来指导规范滞后于临床实际应用的问题。药品说明书滞后于临床实践，无法完全匹配实践经验总结得来的治疗方法成为不可争议的事实。本着救死扶伤的人道主义原则，医务人员有责任和义务根据临床实际情况作出用药决策。超说明书用药都属于不合理用药？超说明书用药都属于不合理用药？Q Q：安安 全全有有 效效经经 济济适适 宜宜医医 生生 ？药药 师师患患 者者Rational us

8、e of drugRational use of drugWhich is put in the 1st place ?Which is put in the 1st place ?国内对国内对“超说明书用药超说明书用药”尚无明文立法尚无明文立法，不利于对药物治疗行为的规范化管理以及合不利于对药物治疗行为的规范化管理以及合理用药行为的准确界定，也不利于医疗、保理用药行为的准确界定，也不利于医疗、保险相关政策的有效实施。险相关政策的有效实施。20102010年年3 3月月1818日日广东省药学会印发广东省药学会印发药品未注册用法专家共药品未注册用法专家共识识20112011年年8 8月月北京市北

9、京市“医疗质量万里行医疗质量万里行”、“三好一满意三好一满意”活动活动规定：对医院超说明书用药进行管理规定：对医院超说明书用药进行管理20122012年年1212月月南京市卫生局南京市卫生局 20122012年年南京市医院药事管理南京市医院药事管理检查标准检查标准落实处方管理办法，加强处方规范化管落实处方管理办法，加强处方规范化管理理2.7 抽查超说明书用药未经过审批并知情同抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣意的，每例扣3 3分分 美国美国FDAFDA、ASHPASHP，英国，英国HMRAHMRA，德国联邦药品法，荷兰，德国联邦药品法，荷兰MEBMEB等有超说明书用药信息及证据支持

10、等有超说明书用药信息及证据支持11。 美国食品药品监督管理局（美国食品药品监督管理局（FDAFDA）通过了有关文件确认）通过了有关文件确认了了off-label useoff-label use的合法性并加以限制，其内容包括：的合法性并加以限制，其内容包括： （1 1）超说明书用药）超说明书用药； （2 2）药品生产厂家不得主动提供药品在说明书之外的用）药品生产厂家不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料；法的相关资料； （3 3）不限制其他组织或机构进行药品说明书之外用法的）不限制其他组织或机构进行药品说明书之外用法的研究；研究； （4 4）处方者或其他组织机构在临床需要的情况下，可以）

11、处方者或其他组织机构在临床需要的情况下，可以从药品公司获得药品说明书之外用法的相关资料。从药品公司获得药品说明书之外用法的相关资料。1 1 张伶俐，李幼平等，张伶俐，李幼平等，1515国超说明书用药政策的循证评价国超说明书用药政策的循证评价JJ，chin J Evid-based Med chin J Evid-based Med 2012,12(4);426-4352012,12(4);426-435国外超说明书用药主要表现国外超说明书用药主要表现 在美国，有在美国，有2121的门诊处方存在超适应症使用药物的门诊处方存在超适应症使用药物11。 其中其中抗惊厥药抗惊厥药的超适应症使用量最大，占

12、了销售额的的超适应症使用量最大，占了销售额的7474，其次分，其次分别为别为抗精神病药抗精神病药(60(60) )和和抗生素抗生素(4l(4l) )。 抗肿瘤药物抗肿瘤药物超适应症使用现象同样严重，超适应症使用现象同样严重，5 5种使用最广泛的抗肿瘤药种使用最广泛的抗肿瘤药物的处方中有物的处方中有5050都是超适应症用药都是超适应症用药22。 单克隆抗体美罗华单克隆抗体美罗华( (利妥昔单抗利妥昔单抗) )的处方中有的处方中有7575的用法是超适应症的的用法是超适应症的33。 美国市场上使用的处方药物中有近美国市场上使用的处方药物中有近3 34 4没有没有儿童用药儿童用药的数据的数据。1 Ra

13、dley DC1 Radley DC，Finkelstein SNFinkelstein SN，Stafford RSStafford RSOff-label prescribing among office based physiciansJOff-label prescribing among office based physiciansJArch Intern MedArch Intern Med，2006.166(9)2006.166(9)：10211026102110262 Eastman P2 Eastman PReimbursement policies discourage

14、off-label drug USeJReimbursement policies discourage off-label drug USeJOncology TimesOncology Times，20052005，27(20)27(20)：8108103 Kocs D3 Kocs D，Fendrick AMFendrick AMEffect of off-label use ofoncology drugs on pharmaceutical costsEffect of off-label use ofoncology drugs on pharmaceutical costs：the

15、 rituximabexperienceJthe rituximabexperienceJAm Am J Manag CareJ Manag Care，20032003，9(5)9(5)：393400393400国内超说明书用药主要表现国内超说明书用药主要表现 超说明书范围用药的现象却日益凸显超说明书范围用药的现象却日益凸显11。其中因经济利益驱使而超范围用药占相当比。其中因经济利益驱使而超范围用药占相当比例，特别是例，特别是抗菌药物、激素、解热镇痛、维生素抗菌药物、激素、解热镇痛、维生素等药物的超说明书用药正趋于泛滥等药物的超说明书用药正趋于泛滥22。 儿童用药儿童用药 主要超说明书用药类型

16、依次为未提及儿童用药信息、适应症、剂量及剂量范围，约主要超说明书用药类型依次为未提及儿童用药信息、适应症、剂量及剂量范围，约占超说明书用药的占超说明书用药的808033。 由于药品说明书是基于药品大规模上市前的儿科临床试验结果，较少更新。而临床由于药品说明书是基于药品大规模上市前的儿科临床试验结果，较少更新。而临床医学的发展优先于说明书的更新，因此超说明书用药行为不可避免。超说明书用药医学的发展优先于说明书的更新，因此超说明书用药行为不可避免。超说明书用药发生率不同亦可能与各级医生处方习惯不同有关。发生率不同亦可能与各级医生处方习惯不同有关。正高级职称正高级职称与中级职称医生相比，与中级职称医

17、生相比，超说明书用药风险较高超说明书用药风险较高。 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 20102010年发生在上海某医院使用阿瓦斯汀年发生在上海某医院使用阿瓦斯汀(Avastin)(Avastin)导致导致6161名患者眼疾的事件就是典型的名患者眼疾的事件就是典型的超说明书用药，也将超说明书用药带来的危害全面暴露于公众的视野之内。超说明书用药，也将超说明书用药带来的危害全面暴露于公众的视野之内。 孕妇用药孕妇用药 老年患者用药老年患者用药1 1 马珂，毛小红，祁金文关注药品说明书之外的用法马珂，毛小红，祁金文关注药品说明书之外的用法JJ中国执业药师，中国执业药师，20072007，(5)(5)：23262

18、3262 2 叶银梅叶银梅1 741 74例甲状腺手术围术期预防用抗菌药物分析例甲状腺手术围术期预防用抗菌药物分析JJ药物流行病学杂志，药物流行病学杂志，2010201019(8)19(8)：449_451449_4513 3 张伶俐，李幼平等，四川大学华西第二医院张伶俐，李幼平等，四川大学华西第二医院20 1 020 1 0年儿科住院患儿超说明书用药情况调查年儿科住院患儿超说明书用药情况调查J. J. 中国循证医学杂志中国循证医学杂志 2012,12(2): 161-1672012,12(2): 161-167超说明书用药原因分析超说明书用药原因分析医院较少强调药师对医师用药的监医院较少强调

19、药师对医师用药的监督与制约，众多药师也难以做到对督与制约，众多药师也难以做到对药物的临床应用把关，仍停留在单药物的临床应用把关，仍停留在单纯拿方发药的阶段。这需要药师加纯拿方发药的阶段。这需要药师加强业务知识的学习，不断提高专业强业务知识的学习，不断提高专业水平，承担起相应的审方职责。水平，承担起相应的审方职责。1. 1.医生对药物理化性质、医生对药物理化性质、药理特点不熟悉药理特点不熟悉2. 2.医药代表对医生宣传药医药代表对医生宣传药品的影响品的影响3. 3.患者主动要求对医生的患者主动要求对医生的影响影响1. 1.药品说明书滞后于临床药品说明书滞后于临床药品说明书的更改需要提药品说明书的

20、更改需要提供大量的安全性及有效性供大量的安全性及有效性数据，经数据，经SFDASFDA严格审查严格审查，需要花费大量的时间及，需要花费大量的时间及成本成本2. 2.临床使用可操作性差临床使用可操作性差3. 3.不同厂家同一药品说明不同厂家同一药品说明书不一致书不一致超说明书用药存在的问题超说明书用药存在的问题药品说明书是药品说明书是SFDASFDA批准的具有法律效力的文书，是医师开具处方的重要依批准的具有法律效力的文书，是医师开具处方的重要依据，具有医学、药学和法律上的意义。据，具有医学、药学和法律上的意义。根据医学科学发展的一般规律，如果完全要求医务人员遵照具有一定时效根据医学科学发展的一般

21、规律，如果完全要求医务人员遵照具有一定时效性的诊疗规范或专业技术指导书籍开展临床工作，这不符合科学发展的基性的诊疗规范或专业技术指导书籍开展临床工作，这不符合科学发展的基本精神，也不利于患者疾病的治疗与康复。本精神，也不利于患者疾病的治疗与康复。关键问题：关键问题：医务人员在超说明书用药后出现医疗纠纷，医务人员在超说明书用药后出现医疗纠纷，是否应该承担侵权民事责任？是否应该承担侵权民事责任？安全安全 性性如何规范超说明书用药如何规范超说明书用药对超说明书用药规程的规范主要涉及以下程序对超说明书用药规程的规范主要涉及以下程序11：获取超说明书用药相关信息与证据支持；获取超说明书用药相关信息与证据

22、支持；患者知情同意；患者知情同意；经伦理委员会或经伦理委员会或( (和和) )药事管理委员会批准；药事管理委员会批准；记录超说明用药的原因及疗效；记录超说明用药的原因及疗效；监测超说明书用药的不良反应。监测超说明书用药的不良反应。除对医疗机构的监管外，对企业的监管涉及除对医疗机构的监管外，对企业的监管涉及1 1 ：要求企业培训专门人员处理超说明书用药相关问询；要求企业培训专门人员处理超说明书用药相关问询；公布企业医学部的联系方式；公布企业医学部的联系方式；不得鼓吹或广告宣传超说明书用药用法。不得鼓吹或广告宣传超说明书用药用法。此外，此外，超说明书用药的保险支付超说明书用药的保险支付是各国超说明用药政策中有待解决和完善的是各国超说明用药政策中有待解决和完善的问题问题11。对对中药注射剂超剂量使用、高危药品中药注射剂超剂量使用、高危药品的超说明书用药严格监管。的超说明书用药严格监管。1 1 张伶俐，李幼平等，张伶俐，李幼平等，1515国超说明书用药政策的循证评价国超说明书用药政策的循证评价JJ，c