食管疾病病人的护理

1、2021/3/261学习目标n掌握掌握1、食管癌的临床表现和处理原则、食管癌的临床表现和处理原则;2、食管癌病人围手术期护理。食管癌病人围手术期护理。n熟悉熟悉返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。n了解了解食管癌的病因、病理。食管癌的病因、病理。2021/3/262 解剖生理概要解剖生理概要n解剖分段解剖分段 食管起于环状软骨食管起于环状软骨,下连下连胃贲门部胃贲门部,成人长成人长25-28cm2021/3/263解剖生理概要解剖生理概要n国际（国际（1987年）分段标准年）分段标准:1）颈段颈段入口（环状软骨）入口（环状软骨）胸胸骨柄上缘平面。骨柄

2、上缘平面。2）胸上段胸上段胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面气气管分叉平面。管分叉平面。3）胸中段胸中段气管分叉至贲门中点平气管分叉至贲门中点平面以上。面以上。4）胸下段胸下段气管分叉至贲门中点平气管分叉至贲门中点平面以下。面以下。2021/3/264n三个狭窄三个狭窄解剖生理概要解剖生理概要肿瘤、瘢痕性狭肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位窄好发部位2021/3/265解剖生理概要解剖生理概要n问题问题1:n问题问题2:食管无浆膜层食管无浆膜层食管的血供差食管的血供差食管手术后愈合能力差2021/3/266返流性食管炎返流性食管炎n是胃食管返流病是胃食管返流病(GERD)中的一个亚群中的一个亚群,是由于病理性

3、的胃食管返流所引起的食是由于病理性的胃食管返流所引起的食管粘膜的炎症、糜烂和纤维化等病变。管粘膜的炎症、糜烂和纤维化等病变。2021/3/267临床表现临床表现n胸骨后烧灼感、吞咽疼痛和困难、反胃胸骨后烧灼感、吞咽疼痛和困难、反胃和胃胀、多涎和胃胀、多涎2021/3/268护理要点护理要点n减少返流液刺激减少返流液刺激,减轻疼痛减轻疼痛 -饮食饮食:避免高脂、高酸饮食避免高脂、高酸饮食;戒烟酒戒烟酒;睡前睡前 3小小时避免进食时避免进食 -体位体位:餐后直立或抬高床头餐后直立或抬高床头 -用药护理用药护理n加强营养加强营养:少食多餐少食多餐;必要时给与肠内外营养必要时给与肠内外营养支持支持20

4、21/3/269食管癌食管癌n在我国占消化道肿瘤在我国占消化道肿瘤第二位第二位,仅次于胃癌仅次于胃癌,北方为高发区北方为高发区,男多于女男多于女,40-60岁发病率岁发病率高。高。 2021/3/2610一、病因 病因不明病因不明:n饮食因素饮食因素:吸烟、饮酒吸烟、饮酒,进食过快、嗜好过热过进食过快、嗜好过热过硬食物硬食物,长期进食腌菜、隔夜剩菜长期进食腌菜、隔夜剩菜;n食管慢性炎症刺激食管慢性炎症刺激( (如如: :反流性食管炎反流性食管炎 ) );n微量元素缺乏微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）（钼、铁、锌、氟、硒等）;n维生素缺乏维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）及动物蛋白等）;

5、n遗传遗传易感性易感性;n生物性病因（真菌）。生物性病因（真菌）。2021/3/2611二、形态分类及转移途径n形态分类形态分类 髓质型髓质型 缩窄型缩窄型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 2021/3/2612n髓质型髓质型:约占约占70%。食管壁明显增厚并向食管壁明显增厚并向腔内外扩展腔内外扩展,恶性程恶性程度高。度高。2021/3/2613n蕈伞型蕈伞型:约占约占10%, 瘤体向腔内呈蘑菇瘤体向腔内呈蘑菇样突出。样突出。nX线钡餐线钡餐;充盈缺损。充盈缺损。2021/3/2614n溃疡型溃疡型:瘤体的瘤体的粘膜面呈溃疡深粘膜面呈溃疡深陷入肌层陷入肌层,边缘边缘清楚。清楚。n在在X片上呈龛影。

6、片上呈龛影。2021/3/2615n缩窄型（硬化型）缩窄型（硬化型）:瘤体部位形成明显的瘤体部位形成明显的环状缩窄环状缩窄,累计食管累计食管全周全周,较早出现梗阻较早出现梗阻症状。症状。n在在X线钡餐上线钡餐上,表现为表现为明显的不规则狭窄明显的不规则狭窄,狭窄以上食管有不同狭窄以上食管有不同程度的扩张。程度的扩张。2021/3/2616二、形态分类及转移途径n转移途径转移途径:主要通过淋巴转移主要通过淋巴转移各段晚期最终均可转各段晚期最终均可转移至锁骨上淋巴结移至锁骨上淋巴结2021/3/2617三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1.1.早期早期: :无明显症状无明显症状, ,仅

7、在吞咽粗硬食物时有仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢不适感。食物通过缓慢, ,并有停滞感或异物感。并有停滞感或异物感。 2.2.中晚期中晚期: :进行性吞咽困难进行性吞咽困难, ,病人逐渐消瘦、病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征（二）体征 锁骨上淋巴结转移锁骨上淋巴结转移, ,肝肿块肝肿块, ,胸水、腹水。胸水、腹水。2021/3/2618预后预后n食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺

8、癌癌好于腺癌; ;缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者髓质型。早期食管癌无转移外侵者5 5年生年生存率存率6060, ,已外侵转移或中段食管癌已外侵转移或中段食管癌5 5年年生存率小于生存率小于2525, ,平均平均5 5年生存率年生存率18181 140408 8, ,但国外报道食管癌预后甚但国外报道食管癌预后甚劣劣, ,5 5年存活率不到年存活率不到5 5。2021/3/2619四、治四、治 疗疗n以手术治疗为主以手术治疗为主,辅以化疗、放疗等综合治辅以化疗、放疗等综合治疗疗n不治疗不治疗,自然发展不超过自然发展不超过10个月个月n治疗五年生存

9、率不超过治疗五年生存率不超过30%术后辅术后辅助治疗助治疗术前放疗术前放疗,间隔间隔2-32-3周周手术手术2021/3/2620手术适应征手术适应征1、或或期期, ,一般颈段病变在一般颈段病变在3cm3cm以内以内, ,胸上段胸上段4cm4cm内内, , 中下段病变在中下段病变在5cm 5cm 以内以内2、全身情况、全身情况(营养状况营养状况)和心肺功能储备良好和心肺功能储备良好3、无明显外侵或远处转移征象、无明显外侵或远处转移征象 能否切除还应考虑肿瘤大小能否切除还应考虑肿瘤大小,与气管、主与气管、主动脉有无粘连。动脉有无粘连。2021/3/2621手术方法手术方法(1).食管癌切除食管癌

10、切除: 食管胃吻合术食管胃吻合术 根治性切除食道癌根治性切除食道癌后后,胃移植法重建食管。胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除食道癌切除横结肠代食管横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道肿块切除食道肿块,将横结肠接于食道与胃之间。将横结肠接于食道与胃之间。 (3).姑息手术姑息手术 A. 胃造瘘胃造瘘 B. 食道内置管食道内置管 C. 食管胃、空肠转流术食管胃、空肠转流术2021/3/26222021/3/2623 2021/3/26242021/3/26252021/3/26262021/3/26272021/3/2628放疗放

11、疗n 食管癌为鳞状上皮癌食管癌为鳞状上皮癌,对射线中敏有一定对射线中敏有一定作用作用,放疗后可引起食管炎放疗后可引起食管炎,紊乱、出血、紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。食管狭窄及放射性肺炎等并发症。2021/3/2629化疗化疗n选用选用 5-Fu ,丝裂霉素丝裂霉素,阿霉素等。阿霉素等。n作为综合治疗的一部分作为综合治疗的一部分,术后使用术后使用(单独使单独使用效差用效差)。2021/3/2630五、护 理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教育健康教育2021/3/2631护理评估n术前评估术前评估n术后评估术后评估 1.手术情况手术情况 2.生命体征生命

12、体征 3.伤口和管道伤口和管道 4.心理状况和认知程度心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应）有无不良心理反应,自我感觉如何自我感觉如何? （2）是否掌握饮食调理原则。）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理）能否配合各种治疗护理,是否清楚出院后是否清楚出院后 的继续治疗。的继续治疗。2021/3/2632护理诊断护理诊断1.焦虑焦虑2.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量3.体液不足体液不足4. 潜在并发症潜在并发症:出血、肺不张、肺炎、出血、肺不张、肺炎、乳糜乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄胸、吻合口瘘、吻合口狭窄2021/3/2633护理措施n术前护理术前护理n术后

13、护理术后护理2021/3/2634术前护理1.1.心理护理心理护理2.2.营养支持营养支持3.3.保持口腔清洁保持口腔清洁4.4.呼吸道准备呼吸道准备5.5.消化道准备消化道准备2021/3/2635 5.消化道准备（1 1）术前）术前3 3日口服抗生素。日口服抗生素。（2 2）术前禁食）术前禁食12h12h, ,禁水禁水6h6h, ,术前晚术前晚灌肠灌肠 。（3 3）对进食后有食物滞留或反流者）对进食后有食物滞留或反流者, ,术前术前1 1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+100ml+庆大霉素庆大霉素1616万万u+NS100mlu+NS100ml冲洗食管和胃。冲洗食管和胃。（4 4）结肠

14、代食管手术病人）结肠代食管手术病人, ,术前术前3535日口服抗生素日口服抗生素; ;术前术前3 3日日进食无渣流质进食无渣流质, ,清洁灌肠清洁灌肠1 1次次/ /晚晚, ,术前晚清洁灌肠或全肠术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。道灌洗后禁饮、禁食。（5 5）术日晨常规）术日晨常规置胃管置胃管。2021/3/2636术后护理1.1.监测并记录生命体征监测并记录生命体征2.2.呼吸道护理呼吸道护理3.3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理4.4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理5.5.饮食护理饮食护理6.6.结肠代食管术后护理结肠代食管术后护理7.7.放化疗护理放化疗护理8.8.胃肠造瘘术后

15、护理胃肠造瘘术后护理9.9.并发症的护理并发症的护理2021/3/2637关于胃肠减压n胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等n原理:负压吸引n目的:减轻腹胀,降低肠腔压力、张力,改善肠壁血液循环,促进胃肠蠕动恢复;减少肠腔细菌毒素吸收,有利于改善全身状况n基本组成部分:导管、负压、液体接收瓶n拔管指征:胃肠蠕动正常时,排气,即可拔管n胃肠减压管特别注意: 1）保护鼻黏膜,滴石蜡油; 2）口腔护理; 3）禁食; 4）口服药物用水调好从管注入,夹管1小时暂停吸引2021/3/26383.胃肠减压的护理（1 1）胃肠减压持续）胃肠减压持续3-53-5日日, ,待肠鸣音恢复或肛门排气后待肠鸣音恢复

16、或肛门排气后胃管方可拔除。胃管方可拔除。（2 2）保持引流管）保持引流管通畅通畅, ,妥善固定胃管妥善固定胃管, ,防止防止滑脱滑脱。（3 3）注意观察引流液的量、性状、颜色）注意观察引流液的量、性状、颜色, ,并作好记录。并作好记录。（4 4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适, ,可用温开水可用温开水漱口漱口, ,但一定要将含漱液吐出。但一定要将含漱液吐出。 2021/3/26394.胸膜腔闭式引流护理n按胸膜腔闭式引流常规进行护理。按胸膜腔闭式引流常规进行护理。n观察引流液观察引流液量、性质、颜色量、性质、颜色,并认真记录。并认真记录。 2021/3/2640

17、5.饮食护理（1 1）禁食期间不可下咽唾液）禁食期间不可下咽唾液, ,以免引起吻合口瘘以免引起吻合口瘘; ;（2 2）胃肠减压期间禁食禁水）胃肠减压期间禁食禁水, ,并做好口腔护理。并做好口腔护理。（3 3）禁食期间静脉补充营养和水分。）禁食期间静脉补充营养和水分。（4 4）胃肠减压管拔除）胃肠减压管拔除12-2412-24小时后小时后, ,若无不适可进若无不适可进 食。进食原则食。进食原则: :少食多餐少食多餐, ,由稀到干由稀到干, ,食量逐渐食量逐渐 增加。增加。（5 5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。2021/3/26415.饮食

18、护理（6 6） 进食量过多、过快或进食量过多、过快或吻合口水肿吻合口水肿可导致进食时出现呕吐可导致进食时出现呕吐, ,严重者应禁食严重者应禁食, ,给予肠外营养给予肠外营养, ,3-43-4日待水肿消退后再继续进食。日待水肿消退后再继续进食。（7 7）注意观察进食反应）注意观察进食反应, ,有无呛咳、吞咽困难有无呛咳、吞咽困难, ,恶心、呕吐恶心、呕吐, ,发热。发热。（8 8）食管胃吻合术的病人）食管胃吻合术的病人, ,可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐病人少食多餐, ,经经1-21-2个月后个月后, ,此症状多可缓解。此症状多可缓解。（9 9）进食

19、后务必慢走或端坐半小时）进食后务必慢走或端坐半小时, ,避免睡前或躺着进食避免睡前或躺着进食, ,应嘱应嘱病人饭后病人饭后2 2小时内不要平卧小时内不要平卧, ,睡眠时把枕头垫高。睡眠时把枕头垫高。2021/3/26426.结肠代食管术后护理n保持置入结肠袢内的减压管通畅。保持置入结肠袢内的减压管通畅。n密切观察减压管内引流液的性质和量。密切观察减压管内引流液的性质和量。n常可闻到大便气味常可闻到大便气味,告知这是由于结肠的逆蠕动而告知这是由于结肠的逆蠕动而引起引起,半年后会逐步缓解。半年后会逐步缓解。n注意保持口腔清洁。注意保持口腔清洁。2021/3/26438.胃肠造瘘术后护理n观察造瘘管

20、周围有无渗出液或胃液漏出观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出n保持敷料清洁保持敷料清洁n注意保护造瘘口周围皮肤注意保护造瘘口周围皮肤n妥善固定造瘘管妥善固定造瘘管,防止脱出、阻塞防止脱出、阻塞n术后术后48h即可管饲即可管饲n指导病人及家属正确选择食物及配制指导病人及家属正确选择食物及配制,教会家属管饲方法教会家属管饲方法2021/3/2644 9.并发症的护理n吻合口瘘吻合口瘘n乳糜胸乳糜胸 2021/3/26452021/3/2646吻合口瘘n颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘,但死亡但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引

21、流数经颈切口引流,炎症消退后瘘道常自行炎症消退后瘘道常自行愈合愈合,无需再次手术。但如果分泌物流入无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸,则情况严重则情况严重不易救治。不易救治。2021/3/2647吻合口瘘-临床表现临床表现 n是最严重的并发症是最严重的并发症,多发生在术后多发生在术后5-10天天n表现表现:呼吸困难呼吸困难,胸腔积气积液胸腔积气积液,畏寒高热畏寒高热,严重严重者休克。者休克。n辅助诊断辅助诊断:多方位观察食管造影剂从吻合口多方位观察食管造影剂从吻合口外溢外溢;胸腔穿刺抽液有胃肠道内容胸腔穿刺抽液有胃肠道内容;颈部切颈部切口红肿口红肿,伴有皮下积气征。伴有皮下积气征。2021/3/2648吻合口瘘-护理护理（1 1）嘱病人立即禁食）嘱病人立即禁食; ;（2 2）行胸腔闭式引流）行胸腔闭式引流; ;（3 3）加强抗感染治疗及营养支持）加强抗感染治疗及营养支持; ;（4 4）严密观察生命体征）严密观察生命体征, ,若出现休克症状若出现休克症状, ,积极抗休克积极抗休克治疗治疗; ;（5 5）吻合口瘘需再次手术者）吻合口瘘需再次手术者, ,积极配合