高血压危象的观察与处理

1、精品高血压危象的观察与处理CCU廖先珍一、定义和分类高血压危象(hypetensivecrisis)指的是高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础上，某些诱发因素(如寒冷刺激、情绪激动、过度劳累、应用拟交感药物后儿茶酚胺的释放，停服可乐定，围绝经期内分泌紊乱等)使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高而出现的一系列血管加压危象的表现。一般说来，收缩压可高达200mmHg以上，严重时舒张压亦显著升高，超过120mmHg或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至危及生命。为了便于选择适当的治疗，高血压危象可分为两类，即高血压急症(hypertensiveemergenci

2、es)和高血压亚急症(hypertensiveurgencies)。血压显著升高并伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、急性主动脉夹层等，称为高血压急症，需住院和进行经静脉途径的药物治疗。血压虽然显著升高但不伴靶器官损害的患者，如围手术期高血压、急进型恶性高血压、3受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等称为高血压亚急症，通常不需要住院，但应立即予口服降压药联合治疗，并仔细评估和监测高血压导致的心肾损害，确定高血压的可能原因。二、临床表现与观察要点1. 血压显著升高一般情况，以收缩压升高更为明显，可高达

3、200mmHg(26.6kPa,1kPa=7.5mmHg)以上，严重时舒张压亦显著升高，可高达110mmHg(14.66kPa)以上，心率明显增快，有时可达110bpm以上。2. 自主神经功能失调表现发热、大汗、口干、寒颤、心悸、尿频、大便干燥等，也可见病人面色苍白、潮红、皮肤红斑、烦躁、精神萎靡不振等。3. 靶器官急性功能损害的表现小动脉痉挛性收缩所致脏器缺血时，可出现各种特殊症状和体征。前庭和耳蜗内小动脉痉挛时，可产生类似内耳眩晕的症状，如有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调和眼球震颤等。视网膜小动脉痉挛时，可发生视力障碍，表现为视力模糊、偏盲、眼前网状物及移动暗点或明点、黑蒙等。眼底检查可

4、见视网膜渗出、出血和视神经乳头水肿等。肠系膜动脉痉挛时，可出现阵发性腹部绞痛。冠脉痉挛时，可表现为胸闷、心前区不适、甚至心绞痛，ECG示心肌缺血的改变。如果病人并发心力衰竭，常表现为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、甚至咳泡沫样痰；体格检查常见心浊音界扩大，心率增快，心音低弱，心尖部闻及舒张期奔马律，两肺底有湿罗音。肾小球动脉痉挛时，可出项尿频、排尿困难或尿少。如肾功不全，则出现全身性水肿。血化验检查可见内生肌酐和尿素氮浓度增高，血糖也增高，尿中有蛋白质和红细胞。脑部小动脉痉挛时，可出现短暂性脑局部缺血症状，往往表现有一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身麻木、偏瘫和失语，严重时可出项短暂的精神障碍，但一

5、般无明显的意识障碍。有的患者表现烦躁、兴奋不安，还有的患者表现为无力、嗜睡、精神萎靡等。三、处理（一）一般处理1. 绝对卧床休息，吸氧，严密监测生命体征，每5-15min测量血压。2. 建立静脉通道。3. 定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。4. 降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。（二）治疗原则：高血压危象可危及病人生命，其发生又与血压骤升有关，主要治疗措施是积极降低血压，使之降至较安全水平，以防严重并发症的发生。1. 设定正确的目标水平：一般应将平均动脉压较治疗前降低2

6、0%-30%；对于高血压急症再逐渐使舒张压降至100-110mmHg。2. 把握适当的降压速度：高血压急症应在1-3h内将血压降至目标值，而高血压亚急症因对生命的威胁较小，可在24-48h内逐渐降低血压。3. 个体化治疗：降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体方案。（三）治疗方法1. 选择适当的降压药，主要有以下几类：血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）、利尿剂（保钾类eg安体舒通与排钾类eg速尿）、3-R-B（eg倍他乐克）、a-R-B（eg酚妥拉明、哌睫嗪）、CCB（地平与非地平类eg地尔硫卓）、ACEI（eg卡托普利）、ARB（eg缬沙

7、坦）等。2. 采用正确的给药方法：高血压急症应持续静脉滴注短效降压药物，根据血压水平调整给药速度和剂量。常用药物有硝普钠（颅内压增高或肾功不全慎用，v48h）,硝酸甘油，酚妥拉明（嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺过剩心动过速、头痛、潮红）等。静脉给药1-2天，或待血压稳定达标，进行靶器官损害缓解后，可加用口服药，然后逐渐停用静脉制剂而维持口服药，以使血压长期稳定。降压药剂量起初宜小，逐步增量，经1-2周使血压达到正常水平，这样可增加病人对降压治疗的耐受性和顺从性，推荐使用长效制剂、联合用药。高血压亚急症可应用口服药，将血压降至目标水平；也可先静脉给药而后改为口服。3. 常见高血压危象的降压治疗的要求与方法

8、临床操作中,要建立“治疗紧急度”的概念,即高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同,血压的“安全水平”以及需要将血压降至“安全水平”的紧急程度也不同（即速度与程度）。1）对于急性主动脉夹层：迅速降压，应在1530min内将血压降至正常范围。静脉用首选硝普钠静滴，同时缓慢用伊R-B如美托洛尔、普奈洛尔，使心率降低至60bpm左右。2）对于急性冠脉综合征、急性肺水肿、儿茶酚胺危象的患者，则应在1h内将血压降至正常范围；ACS首选硝酸甘油静滴（硝酸甘油不是一个有效的动脉扩张药物，它是强的静脉扩张剂，通过降低心脏前负荷和心排血量而降低血压，因此，在脑和肾脏灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。硝酸

9、甘油仅在大剂量时才影响动脉血管张力。），使DBP降低至100mmHg或直至症状改善，若无效改用硝普钠；急性肺水肿选用硝普钠或硝酸甘油；儿茶酚胺危象首选酚妥拉明。3）对于重度妊高症子痫，可以在624h内将血压降至正常；硫酸镁是标准的降压和预防抽搐的药物，负荷量是46g加到100mL液体中1520min内静脉注射，维持量12g/h连续静脉输注，每1h观察尿量和腱反射。4）对于高血压脑病患者，降压不宜过快，要求在24h内将舒张压降至100110mmHg（或降低1015mmHg）;首选硝普钠或拉贝洛尔。5） 对于颅内出血患者,管理好颅内压比降压更为重要，如超过180/105mmHg可以降压，可在648

10、h内将平均动脉压维持在130mmHg以下；首选拉贝洛尔，DBP140mmHg,选用硝普钠。高血压脑出血后应控制BP在160-199/91-109mmHg，可明显改善病人的神经功能缺损，且预后将优于BP降至正常或高于200mmHg的病人。6）对于脑梗死伴高血压：血压如不是过高可不降，急性期血压较高者比不高者预后效果好。但血压过高、使梗死周围的缺血区发生损伤和加重，对恢复不利。血压220/110mmHg的应当降压，但速度易缓。准备溶栓治疗者，如血压R185/110mmHg应予以降压，以防溶栓治疗中发生脑出血。一般平均动脉压降低不宜20mmHg,尤其是老年人，以避免梗死范围扩大。可应用利尿剂作为基础

11、治疗，加用拉贝洛尔，依那普利、乌拉地尔等。4.观察用药的不良反应及注意事项1 ）血管扩张剂：硝普钠：低血压；恶心、呕吐、肌肉抽搐、精神错乱等硫氰酸盐中毒现配现用；避光输注；持续用药不得超过48h，注意输注速度硝酸甘油：心动过速、搏动性头痛、面色潮红、恶心、呕吐2）利尿剂：保钾利尿剂：高钾；低血压；不宜与ACEI合用；肾衰禁用排钾利尿剂：低血钾、低血压3) P受体阻滞剂：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛抑制心肌收缩力和引起传导阻滞糖尿病非禁忌证(UKPDS)，但慎用(增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症)4) “受体阻滞剂：心动过速、首剂直立性低血压5) CCB钙离子通道拮抗剂：非地平类eg维拉帕米、地尔硫卓：抑制心肌收缩和自律性及传导性地平类eg硝苯地平：血管扩张；交感N兴奋：心率快、充血、水肿6) ACEI血管紧张素转换酶抑制剂：首剂低血压、高血钾、血糖降低、干咳(1020%、恶心、腹泻、头晕、头痛不宜与保钾利尿剂合用；饭前服用增加生物利用度7)血管紧张素II受体拮抗剂(AIIA,ARB):高血钾、肌酎水平升高和肾功能恶化参考文献：1 胡大一.高血压急症新认识与临床实践J.Chinesecriticalcaremedicin