临床医学概论呼吸系统疾病之肺炎

1、2021/3/271讲授目的和要求n掌握肺炎的分类和诊断程序掌握肺炎的分类和诊断程序n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗2021/3/272讲授内容2021/3/273 定义 n肺炎（肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第第2位死亡原因位死亡原因,在我国则居第在我国则居第5位。位。2021/3/274分 类2021/3/275病

2、因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物更有利于临床选用适当的抗菌药物2021/3/276 病因分类 n（一）细菌性肺炎一）细菌性肺炎n1. 1. 需氧革兰染色阳性球菌需氧革兰染色阳性球菌: :肺炎球菌、金黄色肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等葡萄球菌等n2. 2. 需氧革兰染色阴性杆菌需氧革兰染色阴性杆菌: :肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等n3. 3. 厌氧杆菌厌氧杆菌2021/3/277n（二）病毒性肺炎二）病毒性肺炎: :腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等流感病毒等n（三）支原体肺炎三）支原体肺炎n（四）真菌性肺炎四）

3、真菌性肺炎: :白色念珠菌、曲菌等白色念珠菌、曲菌等n（五）其他病原体所致肺炎（五）其他病原体所致肺炎: :立克次体、衣立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等原体、弓形体、原虫及寄生虫等2021/3/278显示显示念念珠菌珠菌丝丝和酵母和酵母的肺切的肺切片片（PAS染色）染色）2021/3/279 “SARS” 2021/3/2710 细菌性肺炎 n最常见最常见,占肺炎的占肺炎的80%n近近20年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化2021/3/2711病原菌分布规律的变化n肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降n革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌的比例不断增加的比例不

4、断增加:绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加新的病原菌肺炎的发生率逐年增加:军团菌等军团菌等n非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加真菌发病率增加n耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加n变化的原因变化的原因:发生环境的改变发生环境的改变2021/3/2712n按发生环境可分为按发生环境可分为:n社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community accquired pneumonia, CAP）n医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia, HAP）2021/3/2713社区获得

5、性肺炎 n肺炎球菌（肺炎球菌（40%）n革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（20%） , 其中其中最常见的是肺炎克雷白杆菌最常见的是肺炎克雷白杆菌2021/3/2714医院内获得性肺炎 n占全部院内感染的第占全部院内感染的第3位位n革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（50%）:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等n肺炎球菌（肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICH）2021/3/2715（六）物理、化学及过敏性肺炎六）物理、化学及过敏性肺炎n

6、1. 1. 物理因素物理因素: :放射线等放射线等n2. 2. 化学因素化学因素: :刺激性气体、液体等刺激性气体、液体等n3. 3. 过敏原过敏原2021/3/2716解剖分类2021/3/2717大叶性肺炎（ lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎即肺泡性肺炎:炎症经肺泡炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔（Cohn孔）孔） 肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶n以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌nX线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影2021/3/2718右中叶肺炎右中叶肺炎2021/3/2719小叶性肺炎（lobular pneumonia）n

7、即支气管性肺炎（即支气管性肺炎（bronchopneumonia）:炎症经支气管炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡n多继发于其他疾病多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张等支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影2021/3/27202021/3/2721间质性肺炎（间质性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症n累及支气管壁和支气管周围累及支气管壁和支气管周围, ,有肺泡壁增生有肺泡壁增生及间质水肿及间质水肿nX线显

8、示为一侧或双侧肺下部的不规则条索线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。状密度增高阴影。2021/3/2722间质性肺炎间质性肺炎2021/3/2723肺炎球菌肺炎（Pneumococcal Pneumonia）2021/3/2724 病因及发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎球菌属革兰阳性球菌,可寄生在正常人体可寄生在正常人体的上呼吸道中的上呼吸道中n上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道细菌进入下呼吸道,在肺泡在肺泡内繁殖内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作

9、用n病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调血流比例失调,导致缺氧导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎2021/3/2725 病理 分期分期n 充血水肿期充血水肿期n 红色肝样变期红色肝样变期n 灰色肝样变期灰色肝样变期n 溶解消散期溶解消散期 病变消散后病变消散后,肺组织结构无破坏肺组织结构无破坏,不留纤维斑痕。不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差少数病例由于机体反应性差,纤维蛋白吸收不完全纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎而成为机化性肺炎2021/3/2726大叶性肺炎（灰色肝样变期）大叶性肺炎（灰色肝样变期）2021/3/2727临床表现2021/3/272

10、8 诱因受凉、劳累等受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状2021/3/2729 症状起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热发热:高热、伴寒战高热、伴寒战,可呈稽留热可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰咳嗽咳痰:痰少痰少,可带血丝或呈铁锈色痰可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状及神经症状2021/3/2730 体征急性发热面容急性发热面容口周单纯疱疹口周单纯疱疹呼吸快、呼吸快、发绀发绀有败血症者有

11、败血症者:皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者有脑膜炎者:颈强、病理性反射颈强、病理性反射肺部体征肺部体征: 早期早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小患侧胸廓呼吸运动幅度减小, ,呼吸音减低呼吸音减低 中期肺实变体征中期肺实变体征:语颤增强语颤增强, ,叩诊浊音叩诊浊音, ,病理性支气管呼病理性支气管呼吸音吸音 后期湿罗音后期湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音2021/3/2731 并发症n感染性休克感染性休克n胸膜炎、胸腔积液、脓胸胸膜炎、胸腔积液、脓胸n肺脓肿肺脓肿2021/3/2732 实验室检查血常规血常规:WBC升高升高,N80%,并有核左移或中毒

12、并有核左移或中毒颗粒颗粒痰涂片痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养痰培养及血培养:可以确定病原体可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测2021/3/2733右中叶肺炎右中叶肺炎2021/3/2734 诊断n症状症状n体征体征n血常规血常规n胸片胸片n病原学病原学2021/3/2735 鉴别诊断 干酪样肺炎干酪样肺炎n 结核中毒症状低热乏力结核中毒症状低热乏力n 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性n 胸片胸片2021/3/2736右上干酪性肺炎图像右上干酪性肺炎图像:大片斑片大片斑片影影,密度不均密度不均,中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变20

13、21/3/2737n其他病原体所致的肺炎其他病原体所致的肺炎:金葡菌、肺炎克金葡菌、肺炎克雷白杆菌等雷白杆菌等n急性肺脓肿急性肺脓肿2021/3/2738n肺癌肺癌2021/3/2739右下肺癌右下肺癌X X线线类似肺炎类似肺炎; ;但无急性感但无急性感染表现染表现; ;血白细胞也血白细胞也正常正常; ;进一进一步检查可协诊。步检查可协诊。2021/3/27402021/3/2741n胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别n有消化道症状时与急腹症鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别2021/3/2742右侧包裹右侧包裹性积液性积液2021/3/2743治 疗2021

14、/3/2744抗菌药物治疗 首选首选:青霉素青霉素 对青霉素过敏者对青霉素过敏者:红霉素、林可霉素红霉素、林可霉素 重症患者重症患者:第一、二、三代头孢菌素第一、二、三代头孢菌素 疗程疗程:通常为通常为14天天,或在退热后或在退热后3天停药或改天停药或改 为口服为口服,维持数日维持数日2021/3/2745 支持疗法n卧床休息卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等2021/3/2746 并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3天内仍不下降者天内仍不下降者,可能有可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物

15、热或并存其他疾病药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者怀疑脓胸患者,应积极排脓引流应积极排脓引流2021/3/2747 感染性休克的治疗n补充血容量补充血容量:低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等多巴胺、阿拉明等,维持收缩压维持收缩压90 mmHg,以保证重要器官的血液供应以保证重要器官的血液供应n控制感染控制感染:对病因不明的重症感染患者对病因不明的重症感染患者,宜选用强而广谱的抗宜选用强而广谱的抗菌素菌素,待病原菌明确之后待病原菌明确之后,再作调整再作调整n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用:对病情危重、全身毒血症重的患

16、者可短对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素期静脉应用激素n纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰处理心衰2021/3/2748 预后一般良好一般良好如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老年老,有心、肺等基础疾病者有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者2021/3/2749 预防 避免诱发因素避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗目前已有纯化的荚膜抗原疫苗,可使肺可使肺炎球菌的发病率明显降低炎球菌的发病率明显降低,保护期保护期15年年2021/3/2750葡萄球菌肺炎（Staph

17、ylococcus Pneumonia）2021/3/2751 病因及发病机制n多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者;或皮肤疖、痈或皮肤疖、痈的细菌入血的细菌入血n病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液n分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类n致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶n致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定n耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现的出现2021/3/2752 病理n多处肺实变、化脓及组织破坏多处肺实变、化脓及组织破坏n形成单

18、个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿n气囊肿气囊肿2021/3/2753 临床表现n起病急骤或隐袭起病急骤或隐袭n寒战、高热、胸痛寒战、高热、胸痛,全身中毒症状较重全身中毒症状较重n痰为脓性痰为脓性,量多量多,带血丝或呈粉红色乳状带血丝或呈粉红色乳状n严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克2021/3/27542021/3/2755葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%,故不考虑使用故不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II头孢一代头孢一代氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药2021/3/2756克雷白杆菌肺炎（Klebsiella Pneumonia）2021/3/2757 病因及发病机制n存在于人体上呼吸道存在于人体上呼吸道n当机体抵抗力降低时进入肺内当机体抵抗力降低时进入肺内n多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染感染n耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加,并且产生超广谱酶并且产生超广谱酶n细菌具有荚膜细菌具有荚膜2021/3/2758 病理n大叶或小叶融合性病变大叶或小叶融合性病