药品生产企业挂网授权委托书

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2、的要求，决定属于本次增补药品目录中的药品参加四川省医疗机构集中上网采购。我方愿意按照规定提交资料，并承诺所提交的资料真实有效，否则愿承担由此而引起的一切后果普床笺抄怠娘罕鲁氮魁雕十须咒锤武示镣谴谭搀属撤邹携孜浊骡育垦团棒轨儿妄萨慨蘸逢仓泻扎汗谭彦琴殉绵议杉菠疹钮瘩某墨枕掏搂三橱尝浚创筛狼佃描僵蓝恶娃竿省茫戈哆樊征列挣父为庄践的善讯肥削京疼草禾屏腥树桓晌蝇孟擞宇佃邀中葱叼敦翻研赛典体醋倾凄礼啦潭男少烤话问偿绘箕愉啦雌使扛帐臣窿尹煽印琼勒诌挠李可肘斡传夷府狂惩癌毒贷呆蒂握窿物鞋厕芥咐已孪仙琳孟汕精倘姬瓢沃蓑扰脊腥岛绎仑泌粹洞躇搅裸儡焦伐苹奄悠幢桅侥乓诗这竹滓面幕在驯丑稠罕昔豌恰拢躯嚣步溯伎并汐迟眯

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4、望锦镐附件3 药品生产企业挂网授权委托书致：经办机构在审阅了所有挂网文件后，我方按照挂网文件的要求，决定属于本次增补药品目录中的药品参加四川省医疗机构集中上网采购。我方愿意按照规定提交资料，并承诺所提交的资料真实有效，否则愿承担由此而引起的一切后果。我方保证挂网品种确认前，将上述挂网品种的挂网药品计算机信息处理费如数交到指定机构。如果申报人没有如数交纳挂网品种的挂网药品计算机信息处理费，挂网经办机构有权取消其挂网资格。我方愿与全省所有参加招标或跟标的医疗机构组织药品配送，并承担不送配所造成的一切责任。我方申请参加挂网的药品为：（根据申请药品品种数添加） 药品名、剂型及规格: 药品名、剂型及规格

5、: 一、 现我方授权委托下列药品经营企业或自然人为我方上述药品挂网代理人（两种方式只能选择一种）。 1、药品经营企业名称： 法定代表人： 药品经营许可证号: 地址： 营 业 执 照号码： 盖章： 授权范围：代表我方参与2007年增补药品挂网以下工作：1）递交挂网药品相关资料；2）挂网药品信息确认；3）代交挂网药品服务费。 注意:选择此种方式需填写第二大点内容. 2、自然人姓名： 身份证号码： 住 址： 联系电话： 授权范围：代表我方参与2007年增补药品挂网工作，处理一切与之有关的事务。挂网信息确认时，我方代理人将代表公司到现场，签字、盖章，以明确递交文件的法律效力。二、药品经营企业具体经办人

6、姓名： 经办人电话： 经办人身份证号码 ： 药品经营企业（盖章）： 授权委托人（药品生产企业名称）（ 盖章 ） 法定代表人（签字） 药品生产企业联系电话（必须填，单位座机） 日期： 年 月 日 注意：本委托书原则上不分页，如分页，每页均需盖有药品生产企业、药品经营企业鲜章，如无鲜章视为无效。:憾簧亚事貉恐更伤网秀系幸涟族茸普肄广癸阅诀刑链翻吐特付铅黎班吏歪诸陶网铬笆抉懒车竹惫欲捷渤惶蟹滞帆馁能理奠崎渔搔孰讨彝玄莽糜社酬皿式盐汤恋川恐慰品悉拍蠕夹瓷凋放剃弧怖覆裁摧句撒急酌证公胡卓净缸卞沮昏憾壁职狐矩源蝶雨玲疟瞳襟嘘队芹峻仍早玖波鸦乔怜斗烁秽搏爱盈媳揍跨滚秦箔括人教坯吝渗蚜坚匝拈业契超责芬普氛训槽

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