中医护理病历书写

1、 程 莉 崇州市中医医院 2017.3.23中医护理病历书写规范中医护理病历书写规范在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。一、中医整体护理病历一、中医整体护理病历二、入院评估表1、眉栏 （1）职业 如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断12个。2、 主诉及简要病情 （1）主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：上腹部疼痛一月余，加重3天；发热咳嗽、头痛

2、1天；右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。 本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。既往史 包括诊断、时间、是否治愈。生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。三、护理诊断/问题项目表（附表）根据患

3、者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。1、 中医护理诊断（护理问题）（1）概念 诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。（2）要求护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据

4、、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。 自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关） 清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。 例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对。（与护士未及时翻身、组织受压有关）错护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。2 护理评价（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明

5、显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。四、 护理记录单记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同五、出院评估表1 、出院评估 出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。2、 出院指导 患者出院

6、前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。中医护理病历书写要求中医护理病历书写要求1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余

7、按入院、住院评估3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表住院评估表护理记录表健康教育记录表出院记录表注意事项：注意事项： 1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。2、入院评估表： （1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 （2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 （3）患者入院后48小时内交给护长审阅。3、护理诊断：（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。（

8、2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。 4、健康教育记录表

9、：（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。5、出院评估表：（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。（2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。 6、要求：（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记

10、本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。（3）科室护士长应对病历评阅并签名。护理记录的内容1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本地平片10mg含服，09:00测血压160/903）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名

11、和医嘱观察的内容。4）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。5）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。6）避免护理记录不全，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果应避免记录少或漏记。如：1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录，前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠

12、，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项，患者或其家属签名。危重护理记录书写特点稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。准：客观、真实、准时、准确记录。快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录。宽：视野开阔，知识面广，记录完整。熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强。活：简明扼

13、要，重点突出，思维灵活。书写格式包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。书写要求1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。观察要点风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。肾内科

14、:胸闷、气短、水肿、皮肤等。根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。吸氧:记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮肤正常以“”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“”表示；出现异常情况者以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。出量出量 单位为毫升 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变

15、化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。每次记录应在护士签名栏内签全名。1.晨间护理、晚间护理：给予晨间（晚间）护理。2.口腔护理：给予口腔护理。3.尿道口护理：给予尿道口护理。4.皮肤护理：给予皮肤护理 。气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料。气管插管接班：经口气管插管

16、距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2：3。脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物，协助医生给予拔管。动脉血气分析：给予动脉采血。静脉采血：遵医嘱急查.，物理降温：给予头置冰袋，给予40的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化.中心静脉置管 ：协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置

17、管术,。 外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。导尿术：在无菌操作下行导尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清尿液。留置胃管：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液，证实在胃内，固定好,置入长度约50cm。吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。入院：患者主因“”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。交接班：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天，液体为两路，1路为硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路为丹红液体，输入顺利，尿管留置第2天，固定好，引