第四节-骨髓炎

1、2021/3/261LOGO颌骨骨髓炎2021/3/2621 了解上下颌骨的解剖学特点与骨髓炎的关系2 掌握边缘性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断3 熟悉中央性颌骨骨髓炎的临床表现及诊断4 熟悉中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断5 熟悉化脓性颌骨骨髓炎的治疗原则及手术指征6 了解婴幼儿骨髓炎的特点及处理原则7 了解放射性颌骨骨髓炎的病因、临床特征及预防措施2021/3/263定 义 由于细菌感染以及物理或化学因素,使颌骨产生的炎性病变,称颌骨骨髓炎,包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程2021/3/264分分 类类 化脓性颌骨骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎

2、按部位分中央性和边缘性 按病变发展分急性和慢性 按炎症范围分局限型和弥散型 新生儿颌骨骨髓炎新生儿颌骨骨髓炎 放射性颌骨坏死放射性颌骨坏死: :放疗剂量放疗剂量60Gy60Gy 双磷酸盐性颌骨坏死双磷酸盐性颌骨坏死2021/3/265一、化脓性颌骨骨髓炎 定义:上下颌骨组织的化脓性炎症 病原菌:主要为金黄色葡萄球菌,其次是溶血性链球菌,临床上多为混合性感染2021/3/266感染途径感染途径牙源性感染:约占化脓性颌骨骨髓炎的90%损伤性感染:皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎性骨折、火器伤伴异物存留等血源性感染:多见于儿童,经血行扩散至颌骨2021/3/267急性期急性期慢性期慢性期发热寒战、白细

3、胞数高、中毒症状局部剧烈跳痛、面颊肿胀颌周蜂窝织炎病区牙叩痛、伸长感全身症状轻,慢性消耗病容局部肿胀、充血,瘘道形成溢脓、牙松动临临 床床 表表 现现2021/3/268（一）中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生炎症先在骨髓腔内发展,再由颌骨中央向外扩散,可累及骨密质及骨膜绝大多数发生在下颌骨,因血供单一,骨质厚,易形成弥散型骨髓炎,血管栓塞后致大块死骨上颌骨多形成局限型骨髓炎2021/3/269急性期临床表现急性期临床表现起病急骤,全身中毒症状明显,寒战,高热3940,WBC,可出现核左移,食欲减退,嗜睡炎症局限骨髓腔内时,可出现局部剧烈疼痛,受累区牙松动,有伸长感,

4、不能咀嚼2021/3/2610急性期临床表现炎症向周围组织扩散时,可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限上颌骨中央性颌骨骨髓炎罕见,可引起上窦炎、鼻腔溢脓、眶周及球后脓肿等2021/3/2611慢性期临床表现单纯药物治疗,未及时拔除病灶牙,脓肿未切开引流或引流不畅,一般在发病2周以后由急性期转为慢性期体温正常或低热,局部有硬的炎性浸润块,不同程度的开口受限,睡眠饮食基本正常2021/3/2612慢性期临床表现形成黏膜皮肤多个瘘管,长期排脓,通过瘘管可探到游离死骨块,大量死骨形成后,可出现骨质缺损,发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形病情经久不愈,可造成机体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血等症状

5、脓液不断进入消化道,有时可引起胃肠道症状2021/3/2613典型病例典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎左侧下颌骨中央性骨髓炎2021/3/2614典型病例 左侧下颌骨中央性骨髓炎下颌骨曲面断层片下颌骨曲面断层片2021/3/2615儿童化脓性骨髓炎: 多由上颌乳牙根尖周炎 上颌骨骨髓炎 破坏恒牙胚 咬合错乱 影响颌骨发育 导致面部严重畸形2021/3/2616（二）边缘性颌骨骨髓炎 常在颌周间隙感染基础上发生,由下颌智牙冠周炎为主的牙源性感染引起多见 继发于骨膜炎或骨膜下脓肿,向内引起骨密质营养障碍甚至坏死,骨软化呈蜡状,脓性肉芽增生,并进一步向颌骨深层髓腔侵犯 下颌骨为好发部位,其中下颌支及

6、下颌角居多2021/3/2617急性期临床表现与颌周间隙感染表现相似,局部软组织肿胀、充血、压痛,侵犯咀嚼肌群可发生张口受限冠周盲袋可有溢脓,但深部脓肿形成后不易触及波动感,须靠穿刺确诊,骨面有粗糙感全身症状同颌周间隙感染2021/3/2618慢性期临床表现腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀,局部组织坚硬,轻微压痛,无波动感病程延续较长,或缓解后反复发作,多有不同程度的张口受限,进食困难,全身症状一般不严重2021/3/2619边缘性颌骨骨髓炎根据骨质损害的病理特点,可分为骨质增生型骨质溶解破坏型2021/3/2620增生型 好发于抵抗力较强的青年人,致病菌毒力相对较弱;患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆,

7、皮肤表面无急性炎症 局部触诊较硬,轻微压痛,凹陷性水肿不明显,一般无瘘管形成 下颌骨X线示,骨质疏松,脱钙,骨质破坏不明显,骨膜反应活跃,皮质骨外新骨增生显著2021/3/2621溶解破坏型 多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后 骨膜、骨密质已被溶解破坏,常在骨膜或黏膜下形成脓肿,瘘管形成,长期反复溢脓,可向颌骨内扩散 局部骨质软化呈蜡样,与周围正常骨质有时不易分离 X线示,病变区骨密质破坏,骨质疏松脱钙,形成不均匀的骨粗糙面2021/3/2622典型病例典型病例 右右下颌骨边缘性骨髓炎下颌骨边缘性骨髓炎CTCT冠状扫描冠状扫描CTCT横断面扫描横断面扫描2021/3/2623（三）诊断急性颌骨骨

8、髓炎主要诊断依据是全身及局部症状明显,与间隙感染急性期表现相似,X线片常看不到明显骨质破坏,下唇麻木是有力证据。慢性颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘管形成和溢脓,可从瘘孔中排出死骨,或通过瘘管触知骨粗糙面,全身症状不明显,2-4周后,X线片常表现为骨质破坏与骨质增生2021/3/2624中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎感染来源龋病、牙周炎、根尖周炎下颌智齿冠周炎感染途径骨髓 骨密质 骨膜下脓肿间隙感染骨膜下脓肿骨密质部位与范围松、密质骨。多在体部主要破坏密质骨,下颌角和升支临床表现可局限,弥散性多见局限性多见,较少弥漫性病灶牙松动、牙周炎症明显冠周炎X线大量死骨形成

9、骨质增生明显,死骨块小鉴 别 诊 断2021/3/2625（四）治疗 急性颌骨骨髓炎的治疗与颌面部间隙感染相同,全身支持及药物治疗后,配合必要的外科手术治疗2021/3/2626药物治疗:根据临床表现及药敏试验,给予足量、有效的抗生素,同时注意全身必要的支持疗法物理理疗:炎症初期,能缓解疼痛,促使炎症局限引流排脓及去除病灶,急性中央性颌骨骨髓炎及早拔出病灶牙及相邻的松动牙,甚至凿去部分骨外板;形成骨膜下脓肿或颌周蜂窝组织炎时,需切开引流急性颌骨骨髓炎的治疗2021/3/2627 慢性颌骨骨髓炎治疗必须在感染控制后,用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈 中央性颌骨骨髓炎:摘除死骨 边缘性颌骨骨

10、髓炎:刮除死骨、病理性肉芽组织 慢性颌骨骨髓炎的治疗治疗2021/3/2628死骨摘除及病灶清除术死骨摘除及病灶清除术手术指征（1）遗留久治不愈瘘管,长期流脓;或瘘管探得骨面粗糙,甚至有活动死骨。无瘘管炎症仍反复发作。（2）X线已有骨质破坏。（3）全身条件能耐受手术。2021/3/2629手术时间手术时间 慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者,死骨与周围组织分离的时间在发病后34周;如病变呈广泛弥漫者,则需56周或更长一段时间。一般应在死骨与周围骨质分离后,施行手术最好。死骨未分离,过早手术,有时不易确定死骨摘除的范围。 慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏的部位和范围,一般在病程24周后,即可

11、施行病灶清除术。2021/3/2630术前准备术前准备 术前应配合抗菌药物治疗;机体抵抗力弱,而又贫血者应给小量输血及相应的支持疗法; 如因死骨范围大有可能出现病理性骨折者,均应在术前作好颌骨固定准备,以防术后颌骨错位而造成功能及咬合障碍; 病变较大的弥漫性颌骨骨髓炎,需行大块或全下颌骨死骨摘除术时,应防止可能出现舌后坠而发生窒息。术前或术后应作预防性气管切开,以保证呼吸道通畅; 手术范围较大,估计出血量多,且时间较长者,术前备血待用。2021/3/2631手术切口手术切口根据死骨所在部位、死骨的大小,以及瘘孔在口腔黏膜或面部皮肤而选择口内或面部切口。 1. 1.口内切口口内切口: : 一般上

12、、下颌牙槽骨及上颌骨的死骨摘除术,均可在口内牙龈上做与病变区牙槽骨平行或梯形切口。如果患者张口度正常,下颌支前缘与冠突部位的死骨摘除术,也可在口内正对下颌支前缘处做黏膜切口。 2.2.面部切口面部切口: : 上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨摘除术可在面部眼眶下缘或外侧缘做皮肤切口;下颌骨体下份及下颌骨升支部位的死骨摘除术,可沿下颌骨下缘或从下颌支后缘绕下颌角至下颌骨下缘做皮肤切口。面部有瘘管距死骨位置很近,也可沿瘘孔周围做皮肤梭形切口,在手术中同时切除瘘管。2021/3/2632术中注意事项术中注意事项 上颌骨手术中如发现病变已波及上颌窦时,应同时行上颌窦根治术,彻底清除上颌窦内的炎性组织。下颌骨手

13、术中注意勿损伤下牙槽神经 中央性颌骨骨髓炎死骨已分离,除摘除死骨外,尚应刮除不健康的炎性肉芽组织。如病灶尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小,应用骨凿或咬骨钳去除病变区的骨密质,充分暴露手术野,将死骨清除干净。分散的多个病灶要仔细地一一刮除。 儿童患者手术中还应注意勿损伤健康牙胚。 如牙胚已感染化脓,也应同时摘除。 2021/3/2633术中注意事项术中注意事项 边缘性颌骨骨髓炎的病损主要在骨密质,手术时用刮匙可一层层刮下似黄蜡状的骨质。术中应注意乙状切迹、髁突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留,宜仔细反复刮除,如遗留病变骨质或脓性肉芽组织,容易造成炎症复发。 颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙。手术创

14、口用生理盐水冲洗干净,修整锐利的骨缘,使其成为平坦的碟形,以利消除死腔。最后严密缝合,安置引流条。 如口内黏膜缺损过多无法直接缝合时,可严密缝合面部皮肤,口内创面用碘仿纱条填塞,直至肉芽组织生长,创口愈合为止。2021/3/2634术后术后 处理处理术后应配合抗菌药物,根据病情行肌肉注射或静脉滴注; 引流条可在术后2日抽出,也可根据病情需要定期更换引流条; 上颌窦内填塞的碘仿纱条,可分期抽出。口腔及皮肤缝线,可于术后7日拆除; 大块死骨摘除后,为防止发生颌骨骨折或畸形,可利用口腔内剩余的牙,视情况作单颌结扎或颌间夹板固定,如已发生骨折,更应立即固定,以维持正常的咬合关系; 若因颌骨体缺失而引起

15、舌后坠,出现呼吸困难,并有可能发生窒息的危险时,应行气管切开术; 死骨摘除后造成颌骨缺损过多,影响功能时,应于后期酌情行骨移植术及义颌修复; 为了加速创口愈合,改善局部血运及张口度,术后可配合理疗。2021/3/2635二、新生儿颌骨骨髓炎 定义:发生在出生后3个月以内的化脓性中央性颌骨骨髓炎,主要发生在上颌骨 病原菌:多为金黄色葡萄球菌、链球菌2021/3/2636感染途径血源性感染:最多见,一般可由脐带感染损伤性感染:牙龈损伤母亲患化脓性乳腺炎泪囊炎或鼻泪管炎2021/3/2637（二）临床表现（二）临床表现 发病突然,全身急性感染症状、体征明显。 急性期局部临床表现类似眶下间隙急性感染,

16、眼睛突出结膜外翻提示为眶周蜂窝织炎 因为没有上颌窦,牙龈及硬腭急性感染体征明显,向外发展形成脓肿,破溃后形成脓瘘。 较少形成大块死骨,但有颗粒状死骨自眶下缘排出 常对牙颌系统的发育产生影响,形成继发畸形2021/3/2638（三）治疗（三）治疗1. 急性期:新生儿病情变化快,病情重,应进行积极有效的处理 药物治疗:抗感染支持治疗 切开引流:发现脓肿形成时,及早切开引流。局部炎症明显,病情发展迅速,或有明显全身中毒症状者,早期切开引流,可减轻局部压力、阻止感染继续扩散。 防止脓液误吸引起肺部并发症2021/3/26392、慢性期:1）死骨清除术不急进行,死骨可能从瘘孔排除2）坏死牙胚需要摘除,健

17、康的保留3）死骨摘除术尽量保守,只摘除分离的死骨,避免加重颌骨破坏4）遗留的牙颌系统畸形,适时行畸形的二期整复2021/3/2640三、放射性颌骨坏死定义:由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死,可继发放射性颌骨骨髓炎,临床上多发生于头颈部恶性肿瘤放射治疗后2021/3/2641病 因 头颈部恶性肿瘤进行大剂量（60Gy）放射治疗后,可导致颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低以及骨组织氧含量降低（“三低学说”）,颌骨发生无菌性坏死,在此基础上,口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术,均可导致继发感染,形成骨髓炎2021/3/2642临床表现 病程发展缓慢,放射治疗后数月乃至十余年才出现症状 持续

18、针刺样剧痛,黏膜或皮肤破溃后致颌骨外露,呈黑褐色,继发感染后长期溢脓,经久不愈 发生于下颌支,因肌萎缩和纤维化导致明显的牙关紧闭 拔牙或损伤后伤口长期不愈 病人呈慢性消耗性衰竭,死骨分离缓慢（细胞再生能力低） X线示,骨质吸收稀疏,死骨形成常为大块,但与正常骨组织无明显界限,可见病理性骨折2021/3/2643典型病例 下颌骨放射性骨坏死 张口受限及颊部皮肤瘘管形成张口受限及颊部皮肤瘘管形成2021/3/2644典型病例 上颌骨放射性骨坏死上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成上颌骨洞穿性缺损皮肤瘘管形成2021/3/2645典型病例典型病例 双侧下颌骨放射性骨坏死双侧下颌骨放射性骨坏死下颌骨曲面断层扫

19、描片下颌骨曲面断层扫描片2021/3/2646典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成咬合关系紊乱、病理性骨折及颊部瘘管形成2021/3/2647典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死下颌骨病理性骨折（下颌骨曲面断层扫描片）下颌骨病理性骨折（下颌骨曲面断层扫描片）2021/3/2648典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死2021/3/2649典型病例 左侧上下颌骨放射性骨坏死2021/3/2650典型病例典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死右侧上颌骨放射性骨坏死2021/3/2651典型病例典型病例 右侧上颌骨放射性骨坏死右侧上颌骨放射性骨坏死2021/3/2652典型病

20、例典型病例 左侧下颌骨放射性骨坏死左侧下颌骨放射性骨坏死2021/3/2653典型病例典型病例 左侧下颌骨放射性骨坏死左侧下颌骨放射性骨坏死2021/3/2654典型病例 左侧下颌骨放射性骨坏死2021/3/2655治 疗术前术后全身抗感染、营养支持及镇痛治疗必要时给予输血、高压氧治疗,等待死骨分离局部引流冲洗,对暴露的死骨逐步去除手术治疗:必须在健康骨质范围内施行死骨扩大切除术,黏膜及皮肤受累部分可同时切除,遗留组织缺损可采用带蒂或吻合血管的复合组织瓣行同期修复2021/3/2656预 防选择放疗的正确剂量和方案放疗前常规牙周洁治,处理病灶牙,注意口腔卫生,去除义齿,短期不要戴放疗过程中治疗早期溃疡及感染,预防继发龋放疗前将病灶牙治疗或拔牙肿瘤“精确”放疗,避开或减少对正常组织的