医院处方点评制度.docx

1、处方点评制度为促进我院用药管理和医疗质量持续改进，根据处 方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等法律 法规及相关规范化文件的要求，结合我院实际，制定我院处 方点评制度。本制度所指处方点评包括门急诊处方和住院用 药医嘱的点评。一、组织管理（一）医院医疗质量与安全管理委员会和医院药事管理 与药物治疗学委员会具体领导，由医务科、药剂科、门诊部 共同组织实施。（-=.）医院处方点评专家组，为处方点评工作提供专业 技术咨询。（三）医院处方点评专家组下设办公室，负责处方点评 的具体工作。二、处方点评的实施（一）门急诊处方点评：每月下旬抽查当月不少于3个工作日的处方，每日随机 抽取100张，按医院处方点

2、评管理规范（试行）进行点 评。（二）住院用药医嘱点评1、住院药房、静配中心审方药师对当日医嘱进行全面 审核，同时借助合理用药软件的适时监控功能，发现问题及 时与科室沟通并有记录。2、每月至少抽取出院病历30份进行点评，抽样率（按 出院病历数计）不应少于1%O写出书面点评意见由医务科反 馈到科室或个人。（三）专项处方点评按医院处方点评管理规范开展专项处方点评，根据 药物使用中存在的问题，对特定药物或特定疾病的药物使用 情况进行专项点评。每年至少进行3项以上专项药物临床应 用评价，每年每项评价不少于4次。1、抗菌药物临床应用专项处方点评（参照YS027抗 菌药物专项处方点评制度）2、基本药物配备使

3、用专项点评根据山东省卫生厅关于做好二级以上医疗机构基本药 物配备使用工作的通知的要求，专家组每月在信息科协助 下，完成对全院、门诊、住院各科室基本药物的使用率、基 本药物的金额使用比例进行统计，基本药物使用金额必须占 全部药品总销售额的17%以上。每月抽取100张门急诊处方 就基本药物的使用情况按医院处方点评管理规范（试行） 的要求进行全面点评。3、孕产妇及儿童药物临床应用专项点评根据卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管 理的通知，对孕产妇及儿童用药情况进行监测、分析、评 估。根据需要，孕产妇及儿童用药专项处方点评每年每项不 少于四次。4、其它药物使用专项点评：根据药物临床应用中存在 的

4、问题确定如血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、辅助 治疗药物、皮质激素类药物使用、超说明书用药、肿瘤患者 用药等进行点评。也可随时抽取某个科室或按某类疾病用药 进行点评。三、处方点评依据与标准（一）评价依据：处方管理办法、医院处方点评管 理规范（试行）、医疗机构药事管理规定、2012抗菌药 物临床应用专项整治方案、三级综合医院医疗质量管理 与控制指标（2011年版）、关于做好二级以上医疗机构基 本药物配备使用工作的通知、关于加强孕产妇及儿童临 床用药管理的通知及各临床专业治疗指南等法律法规及各 种指导性文件。（二）评价标准：处方点评是指根据相关法规、技术规 范或者事先制定的规定和标准，对处方书

5、写的规范性及药物 使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互 作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或潜在的用药 问题，制定并实施干预和改进措施，提高处方质量，促进临 床药物合理应用的过程。四、处方点评结果反馈、干预措施与持续改进（-）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则， 有完整、准确的书面记录。（二）处方点评专家组成员根据点评情况写出点评意 见，由医务科或门诊部反馈、公布点评结果，通报不合理处 方，对不合理用药及时采取干预、改进及超常预警等措施。 科室按规定时间进行整改并将整改措施交门诊部、医务科存 档备查，并作为下个月追踪该科室持续改进的依据。（三）发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施， 防止损害发生。（四）医师：开具超常处方3次以上且无正当理由的， 提出警告并限制处方权；5次以上开具超常处方且无正当理 由的，取消处方权3个月；一个考核周期内5次以上开具不 合理处方的，定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对 患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法 规、规章给予相应处罚。（五）药师:未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交 待或未对不合理处方进行有效干预的，进行培训教育；对患 者造成严重损害