COPD流行+疾病+指南+用药+病例

1、COPD流行+疾病+指南+用药+病例缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病交通事故交通事故肺癌肺癌全球范围内，全球范围内，COPD死亡率逐渐增高死亡率逐渐增高Murray & Lopez. Lancet 1997SRD-2010-SS-01-0772在中国，在中国，COPD成为主要的致死性疾病成为主要的致死性疾病2005中国卫生统计年鉴 SRD-2010-SS-01-07721、COPD定义及疾病负担2 2、COPD发病机制及舒利迭发病机制及舒利迭50/500ug50/500ug的作的作用机制用机制3、舒利迭50/5

2、00ug的临床疗效及安全性4、舒利迭规格及准纳器装置的使用方法和优点 主要内容主要内容SRD-2010-SS-01-0772COPD: 以炎症为核心的以炎症为核心的多因素构成的疾病多因素构成的疾病结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛功粘液纤毛功能障碍能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加炎症介质水平升高炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂和氧化剂引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/ 化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏营养状态

3、差营养状态差BMIBMI降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力虚弱无力萎缩萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强IL = IL = 白介素白介素LTB-4 = LTB-4 = 白三烯白三烯 B4B4TNF-TNF- = = 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子- - 气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液纤毛运输减粘液纤毛运输减少粘膜损伤少粘膜损伤AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0772舒利迭舒利迭: :丙酸氟替卡松和沙美特罗协同互补，增丙酸氟替卡松和沙美特罗协同

4、互补，增强抗炎作用和支气管扩张作用强抗炎作用和支气管扩张作用丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗无活性激素受体无活性激素受体预激活预激活b b2受体蛋白合成受体蛋白合成抗炎作用抗炎作用无活性激素受体无活性激素受体转录因子作用转录因子作用活性活性Johnson M. Curr Allergy Clin Immunol 2002;15(1):16-22. 氟替卡松与沙美特罗具有分子水平及受体水平的协同作用SRD-2010-SS-01-0772舒利迭舒利迭 50/500 g安慰剂安慰剂 (%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-+p=0.007肥大细胞肥大细胞p=0.022CD

5、45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-+p=0.05580400301050607020201030有利于有利于SALM/FP的变化的变化有利于安慰剂的变化有利于安慰剂的变化患者的患者的FEV1 为预计值的为预计值的40-80%舒利迭舒利迭50/50050/500对对COPD炎症有广泛的抗炎作用炎症有广泛的抗炎作用支气管活检标本中炎症标志物支气管活检标本中炎症标志物Barnes NC et al. AJRCCM 2006; 173:736SRD-2010-SS-01-0772舒利迭舒利迭双效协同，针对双效协同，针对COPDCOPD发病机制和病理生理发病机制和病理生理结构改变结构改变

6、支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛功粘液纤毛功能障碍能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/ /活性增加活性增加炎症介质水平升高炎症介质水平升高: IL-8, TNF-: IL-8, TNF-, LTB-4 , LTB-4 和氧化剂和氧化剂引起蛋白酶引起蛋白酶/ /抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/ / 化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏营养状态差营养状态差BMIBMI降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力虚弱无力萎缩萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强IL

7、 = IL = 白介素白介素LTB-4 = LTB-4 = 白三烯白三烯 B4B4TNF-TNF- = = 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子- - 气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘液纤毛运输减少粘膜损伤粘膜损伤舒利迭可抑制的作用Barnes et al. Eur Respir J 2003. Chu et al. Am J Respir Crit Care Med 2003. Jeffery. Thorax 1998.SRD-2010-SS-01-0772COPD诊断要求诊断要求诊断标准分级标准临床表现危险因素接触史体征实验室检查按COPD严重程度分级综合评价COPD预后的指

8、标按COPD病程分期9o 临床表现o危险因素接触史o体征o实验室检查10o吸烟o职业性或室内外环境有害粉尘、烟雾或气体接触史o幼年营养不良o反复呼吸道感染史11o 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难o 有COPD高危因素的接触史o 早期可轻度气流受限时可有或无临床症状o 并非所有慢性咳嗽、咳痰者均会进展为COPD12o慢性咳嗽、咳痰者o有COPD高危因素的接触史o即使没有呼吸困难o需行支气管扩张试验o首次诊断最好在缓解期进行o吸入支气管舒张剂后FEV1 /FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限 o根据FEV1占预计值的百分比进行严重程度分级 13o支气管扩张症o肺结核o闭塞性细支气管炎o弥漫性泛支气管

9、炎o肺囊性纤维化等引起气流受限的其他疾病。o与支气管哮喘合并存在 14o按COPD严重程度分级o综合评价COPD预后的指标o按COPD病程分期15分度分度 标准标准 1级（轻度） FEV1/ FVC70%FEV1/FEV1预计值80%，有或无症状 2级（中度）FEV1/FVC70%50%FEV1/FEV1预计值80% ，有或无症状3级（重度） FEV1/FVC70%30%FEV1/FEV1预计值50%，有或无症状 4级（极重度） FEV1/FVC70% FEV1/FEV1预计值30% 或 FEV1/FEV1预计值80%通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常II

10、 期中度5080%伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，常常由于呼吸困难或疾病的加重，患者会去医院就诊。III 期重度3050%气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV 期极重度30%或50% + 慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险 诊诊 断断v COPD(级），急性加重期问题：下一步处理?COPD每一阶段的推荐治疗每一阶段的推荐治疗(2006 GOLD 指南指南)轻度轻度中度中度重度重度极重度极重度 避避 免免 危危 险险 因因 素素；使使 用用 流流 感感 疫疫 苗苗 按需使用要短效支气管扩张剂按需使用要短效支气管

11、扩张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂，康复规则使用一种或多种长效支气管扩张剂，康复治疗治疗反复发作者增加糖皮质激素吸反复发作者增加糖皮质激素吸入入慢性呼衰者慢性呼衰者长期氧疗长期氧疗 考虑手术治疗考虑手术治疗处处 理理v 舒利迭50/250 BID(在美国，批准在伴有慢性支气管炎的COPD成人患者每天两次应用舒利迭50/250)v 顺尔宁(10mg) qdv 西替利嗪(10mg) qdv 阿斯美 tid 两片v 沐舒坦（30mg） tid 2007年年1月月24日随访（两周后）日随访（两周后）v 咳、喘缓解，活动后气促改善，夜间睡眠不受影响v 血常规 wbc:8.2109 N:68% L29% EO:5.2处理（两周）处理（两周）v舒利迭50/250 bidv顺尔宁（10mg） qdv 西替利嗪（10mg） qd2007年年4月月15日随访（三月后）日随访（三月后）v咳喘好转，活动后胸闷气急缓解v 肺功能（2008年5月）： FEV1/FVC:64.67，FEV1为预计值的69.8， 较2007