脑卒中后抑郁症中西医研究进展及述评

1、脑卒中后抑郁症中西医研究进展及述评主垦主亘匿缱金盘查!生第27卷第9期CJITWM,September2007,V0I.27,N0.9的双盲对照循证医学研究.今后帕金森病临床研究应以随机双盲多中心为核心技术.三是疾病的主症改善才是真正有效,而以往过分强调中医辨证的非特异表象,如腰酸背痛等,会将研究引向歧途.因此今后中西医结合帕金森病研究应以静止性震颤,运动缓慢,肌张力增高,姿势反射障碍4大症状与体征作为中医辨证施治的主症进行分级量化.另外,左旋多巴制剂是目前国际公认有效的帕金森病多巴胺替代治疗药物.但是,其在缓减帕金森病症状与缓减病程进展方面的疗效是分离的:补充替代治疗能缓解症状但不能阻止病程

2、进展!造成左旋多巴制剂疗效递减的根本原因仍然是黑质纹状体神经原进行性变性.中西医结合减少帕金森病患者左旋多巴平均用量也是今后研究重点之一.如果两组改良Hoehn&Yahr分级无差异但是治疗组平均每天左旋多巴用量低于对照组也是一项重要疗效指标.中医学的优势是整体调节,延缓变性.有效延缓帕金森病病程进展才能真正有效延长左旋多巴制剂使用年限.在实验研究方面,我们应重视基于新的药物靶点的机制阐明与药物开发.典型的帕金森病患者黑质致密部的多巴胺能神经元中存在着异常沉积的蛋白质沉淀.许多神经变性疾病都与某种(有时超过一种)特定蛋白质的构象改变相关;这些疾病不是由于特定蛋白质功能丧失所引起,而是由于

3、错误折叠,聚合并沉积在相应的细胞中,诱发内质网应激(endoplasmicreticulumstress,ERS)和损害内质网相关的蛋白水解机制,导致受累细胞凋亡所致.PD患者脑中的a一突触核蛋白呈B折迭结构,积聚成纤维状结构并形成Lewy小体.asynuclein在PD的发生和发展过程中起到关键作用,帕金森病ERS以及asynuclein异常表达应该是今后中西医结合研究新的药物靶点之一.综上所述,我们认为今后中西医结合帕金森病研究的核心问题是:(1)将中西医结合治疗帕金森病的疗效考核标准定位于延缓帕金森病病程进展,与左旋多巴制剂缓解临床症状相互取长补短,开辟中西医结合在该领域的广阔研究前景;

4、(2)采用循证医学方法,组织随机,双盲,安慰剂对照,多中心临床试验设计评价中医综合方法延缓帕金森病病程进展的临床疗效;(3)制定中西医结合延缓帕金森病病程进展疗效指标,挑战国际帕金森病治疗领域;(4)制定中西医结合帕金森病主症疗效标准.国际着名神经病学专家Parkin基因发现者水野美邦教授一针见血地指出21世纪帕金森病的研究重点是”如何缓减帕金森病病程的进行性进展”.我国中西医结合帕金森病研究应该沿着这一国际目标不懈努力:”让向前开动的火车慢下来”.(收稿:20070326修回:20070522)脑卒中后抑郁症中西医研究进展及述评活皂盘脑卒中后抑郁(poststrokedepression,P

5、SD)是脑卒中后发生的抑郁症,属于继发性抑郁症的一种,是常见的脑血管病并发症之一.脑卒中发病率居高不下,PSD作为脑卒中的”副产品”,严重影响中风病患者的生活质量和功能康复,甚至危及生命.中医药对本病的治疗和延缓其病势发生发展有一定优势,其相关研究已引起关注.1脑卒中后抑郁的西医研究PSD流行病学较早的报道是80年代Robinson进行的研究,国内的作者单位:北京中医药大学第三附属医院(Jr京100029)Tel:01052075206,E.mail:tangqisheng相关研究从90年代开始,其发病率国内外文献报道以30%40%为多.相对国外多数研究为前瞻性,国内目前的研究多是横断面研究.

6、PSD的发病机理有原发性内源性机制学说和反应性机制学说,或两种学说的结合,更多研究者倾向于后者,即PSD发生机制是生物一心理一社会多因素参与,我们在实验研究中以此为指导,建立了卒中后抑郁的大鼠动物模型,从行为学上可模拟出卒中后抑郁的临床特征.Alexopoulos于1997年提出”血管性抑郁”的概念,前皮质系统的破坏或由单个或多个损伤灶导致调节通路的损害是其发病机制,为促进脑血管病和PSD的防治及临床抗抑郁药的选择提供了新的研究点,有助于进一步阐明内源性抑郁的发生.PSD属于继发性抑郁,没有单独的诊断标准.对本病诊断同抑郁症,但以脑卒中病史为前提,诊断包括定性诊断和定量评定.定性诊断分型有WH

7、O公布的主国生堕医合杂2007年9月第27卷第9期CJITWM,September2007,Vo127,No.9国际疾病分类手册(ICD一10精神与行为障碍分类),美国精神病诊断与统计手册?第4版(DSM一)及结合我国情况制定的中国精神疾病分类与诊断标准?第3版(CCMD一3),初步符合定性诊断者,还应配合如汉密尔顿抑郁量表(HAMD),Zung自评量表等进行抑郁程度的定量评定.在临床研究中,还经常需要对患者的神经功能缺损和脑卒中严重程度等进行评估,如日常生活能力量表(ADL),社会功能缺陷筛选量表(SDSS)等.PSD早期诊断和治疗的重要性已得到国内外学者的认可.目前对于本病药物治疗同时可以

8、配合心理治疗,康复治疗,认知治疗等多种综合疗法.药物治疗方面,主要有三环类抗抑郁剂,四环类抗抑郁剂,选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs),选择性5一羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂,去甲肾上腺素能和特异性5一羟色胺能抗抑郁剂.PSD患者对药物的耐受性低,故应小剂量用药,根据病情变化缓慢递增至治疗量,同时注意观察不良反应的发生及患者耐受情况.在单一药物疗效欠佳时可加用心理治疗,联合药物治疗无效的重度PSD可选用电惊厥治疗.2脑卒中后抑郁的中医药研究PSD在中医古籍中没有明确记载,就其临床表现,与郁证,癫证,百合病

9、,不寐等证的部分临床表现相同,但以郁证相关者多.中医学认为脑卒中后抑郁病机有情志失调,脏腑失调或痰瘀闭窍致郁等,又以肝郁,痰浊,血瘀致病而论者为多.文献报道用于卒中后抑郁治疗出现频率较高的中药依次为柴胡,五加皮,刺五加,郁金,川芎,石菖蒲,枳壳,香附,茯苓,丹参,栀子,当归,半夏,按功效分类主要归属于疏肝理气解郁,活血化瘀,化痰祛湿类,针对肝郁,血瘀,痰浊等标实之邪.我们在临床研究中对PSD患者进行了中医证候学观察和总结,提出了中风后抑郁症的肾虚肝郁致郁,又以肾虚为根本的病机理论.肾虚与肝郁相互影响,形成恶性循环.治疗中以益肾疏肝并重,使肾之精气得以补益,肝体得以柔润舒畅,则抑郁之症自解.在临

10、床研究中以益肾调气为法,立颐脑解郁方对卒中后抑郁症进行干预,结果显示,使用益肾疏肝法治疗PSD可有效改善HAMD,SDSS评分及中医症状.3PSD中医研究中一些问题的思考及设想临床研究方面:对脑卒中后抑郁的病因病机研究多建立在原有郁病研究基础,未凸显出本病发生在中风后的病机特点.大多仍然集中在临床报道,规范的多中心,大样本的研究报道罕见,影响结果的可靠性和科学性;中医药防治疾病的特色在于辨证论治,但多数中医药治疗卒中后抑郁的文献为专方专药,辨病论治为多,影响可重复性.应在古文献的整理和认识上结合现代临床实践,丰富病因病机理论.加强临床研究设计的规范化,开展本病中医证候的调查和研究,探索证候演变

11、规律,制定科学,规范,具有中医特色的脑卒中后抑郁的诊疗体系.基础研究方面:中医药针对卒中后抑郁症的基础研究也已逐渐展开,但从多角度系统开展中医药治疗PSD的机理研究还少见文献报道.借鉴西医学的实验研究和理论手段来探讨本病的致病及治疗机制有助于阐明本病发病基础及干预机理,但又不可以脱离临床实际.参考文献lRobinnRG,LipseyJR,PriceTR.Diagnosisandclinicalmanagementofpoststrokedepression.Psycho)maticsl985:26(10):769772,775778.2龙洁,蔡焯基,刘永珍,等.卒中后抑郁状态及其影响因素的相关研究.中国神经精神疾病杂志2001;27(6):430432.3唐启盛,司银楚,裴清华,等.脑卒中后抑郁状态动物模型的建立.北京中医药大学2004;3(27):3335.4AlexopoulosGS,MeyersBS,YoungRC,eta1.Vasculardepressionhypothesis.ArchGenPsychiatry1997;54(10):9l5922.5AlexopoulosGS,Meye