分值付费方式下的医院管理

1、“病种分值”付费方式下的医院管理 按人头付费按人头付费总额预付总额预付按定额付费按定额付费按项目付费按项目付费按病种付费按病种付费一、医院概况一、医院概况二、二、“病种分值病种分值”出台的背景出台的背景三、医院如何应对？三、医院如何应对？四、我院取得的成效四、我院取得的成效五、实践体会五、实践体会六、难点探索六、难点探索提提 纲纲 我院我院现为淮安市惟一的省卫生厅评审通过现为淮安市惟一的省卫生厅评审通过的三级甲等综合性医院，是卫生部内镜与微创技的三级甲等综合性医院，是卫生部内镜与微创技术培训基地、国家药物临床试验机构、国家和省术培训基地、国家药物临床试验机构、国家和省级博士后科研工作站、南京医

2、科大学附属医院、级博士后科研工作站、南京医科大学附属医院、江苏省江苏省“十佳医院十佳医院” 。一、医院概况一、医院概况在在 编编 职职 工：工：1444人人正正 高高 人人 数：数： 119人人副副 高高 人人 数：数： 206人人博士研究生：博士研究生： 67人人 （含在职）（含在职）硕士研究生：硕士研究生： 315人人 病区病区 ： 40个个 分院分院 ： 5个个 11.6万多平方的万多平方的医院门急诊内科大楼医院门急诊内科大楼即将竣工。建成后，即将竣工。建成后，医院的科室建制会更医院的科室建制会更加齐全，整体规模将加齐全，整体规模将达到超大型医院的标达到超大型医院的标准。准。 核定床位：

3、核定床位：1429张张开放床位：开放床位：2200张张年门诊量：年门诊量：150多万多万年住院量：年住院量：6万多人万多人20102010年获年获“全国改革创新医院全国改革创新医院”荣誉称号荣誉称号n 20122012年，荣获年，荣获“江苏省五一劳动奖状江苏省五一劳动奖状”，成功创建，成功创建“国家级青年文明号国家级青年文明号”n 20132013年，被评为年，被评为“江苏省群众满意医疗机构江苏省群众满意医疗机构”，荣，荣获获“全国五一劳动奖状全国五一劳动奖状”n 两次荣获两次荣获“全国卫生系统先进集体全国卫生系统先进集体”称号称号n 六次获得六次获得“市公共服务行业行风建设先进单位市公共服务

4、行业行风建设先进单位”殊殊荣荣n 两次被评为两次被评为“全国医院文化建设先进单位全国医院文化建设先进单位”n 连续连续2727年荣获省级年荣获省级“文明单位文明单位”称号称号近年主要荣誉近年主要荣誉p 2000 2000年，淮安市基本医疗保险实施年，淮安市基本医疗保险实施“按实支付按实支付”的结算方式。运行三年，医疗费用逐年攀升，年增长的结算方式。运行三年，医疗费用逐年攀升，年增长率达率达20%20%以上，医保管理趋于被动，医保基金濒临崩盘。以上，医保管理趋于被动，医保基金濒临崩盘。 p 为扭转医保管理的被动局面，为扭转医保管理的被动局面，20032003年年1010月，淮安月，淮安市实行总额

5、控制下市实行总额控制下“病种分值病种分值”付费方式改革。付费方式改革。二、二、“病种分值病种分值”出台的背出台的背景景 20032003年年20042004年年20052005年年 分值概念模分值概念模糊，结算比糊，结算比例迷茫。例迷茫。 20032003年年终决年年终决算，医保费用算，医保费用基本返还，促基本返还，促使医院产生信使医院产生信心和希望，转心和希望，转变态度，积极变态度，积极配合。配合。 20052005年至今，年至今，医 保 费 用 控医 保 费 用 控制 进 入 平 稳制 进 入 平 稳阶 段 ， 人 均阶 段 ， 人 均医 疗 费 用 增医 疗 费 用 增幅合理。幅合理。

6、医院对新医院对新的付费方式的付费方式认识的转变认识的转变 转变管理理念，加强全程监管，规范医转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为，在经营管理方面积极创新，多方位疗行为，在经营管理方面积极创新，多方位采取措施，积极控制医疗费用的不合理增长，采取措施，积极控制医疗费用的不合理增长，保存生存和发展能力。保存生存和发展能力。 三、医院如何应对？三、医院如何应对？ u 积极参与医保中心病种分值方案的制定积极参与医保中心病种分值方案的制定 u 与医保中心商定高额住院费用特例单议举措与医保中心商定高额住院费用特例单议举措u 住院病人临时离院实行网上登记管理获得医保住院病人临时离院实行网上登记管理获得医保

7、中心认可中心认可 u “医保驻医院代表医保驻医院代表”的职责转变为的职责转变为“配合定点配合定点医院对医保病人进行服务管理医院对医保病人进行服务管理”1 1、对外、对外与医保中心建立良好的互动机制与医保中心建立良好的互动机制第一、全院高度重视，增强自控意识第一、全院高度重视，增强自控意识u 配备专职部门及人员，建立配备专职部门及人员，建立“垂直垂直”管理模式管理模式u 以以“控制医疗费用不合理增长控制医疗费用不合理增长”为切入点，加强医疗质量管为切入点，加强医疗质量管理理u 合理控制医疗费用，长效管理，注重实效合理控制医疗费用，长效管理，注重实效 2 2、对内、对内转变管理模式，主动适应医保付

8、转变管理模式，主动适应医保付费方式的改变费方式的改变开展开展“第三方付费制度下的医院管理第三方付费制度下的医院管理” 专题培训专题培训第二、建章立制，规范医疗行为第二、建章立制，规范医疗行为 诊疗组医疗保险管理考核细则 患者参保类型身份识别管理制度 参保患者知情同意签字制度 市直医疗保险病人转院(诊)管理制度 医保患者举报投诉处理制度 工作人员违纪违规处理办法 建立建立“内外质控体系内外质控体系”l 成立内科、外科系统质量管理委员会l 将有关医保管理条款纳入病历质量督查指标l 每月随机抽查病历，加强管理及评价 规范收费行为和物价管理规范收费行为和物价管理 l 严格执行物价部门制定的收费标准l

9、医保收费窗口严格把关，专职管理部门不定期检查 采取采取“按病种分值拒付费用的按病种分值拒付费用的15%15%与各诊疗组绩效工资挂与各诊疗组绩效工资挂钩钩”的措施，控制人均费用增幅的措施，控制人均费用增幅 运用运用PDCAPDCA循环法，认真检查循环法，认真检查“知情同意知情同意”、“三合理三合理”等各项等各项工作。工作。第三、改善服务理念，提高服务质量第三、改善服务理念，提高服务质量医院服务理念医院服务理念临床一线临床一线医保患者医保患者服服 务务病区助理病区助理变变“专家专家”新进上岗新进上岗广培训广培训 广泛宣传医保政策，诚信维护患者权益门门诊诊医医保保住住院院处处病病区区产产科科 各具特

10、色的医保政策宣传栏各具特色的医保政策宣传栏 “预防式”管理，杜绝违规行为 建立建立HISHIS系统查询界面，随时掌握医保政策调整信息系统查询界面，随时掌握医保政策调整信息 设计了设计了“1515天内再次住院情况说明表天内再次住院情况说明表”，主动把关，主动把关“分解住院分解住院 及时做好及时做好“药品目录药品目录”更新工作更新工作 院长行政查房必查医保执行情况，科主任例会必反馈院长行政查房必查医保执行情况，科主任例会必反馈医保有关数医保有关数据及存在问题据及存在问题上海零点调查上海零点调查查公司查公司 满意度调查组满意度调查组 推进推进“三合理三合理”规范规范 2010年医院综合年医院综合满意

11、度满意度94.3%，在函调的全省，在函调的全省60所医院中所医院中位列第四。位列第四。获获“2009-2010年度年度“江苏省价格诚信单位江苏省价格诚信单位”称号。称号。先后六年获得先后六年获得“全市公共服务行业先进单位全市公共服务行业先进单位”。 持续改善临床一线服务态度 零点公司零点公司20122012年度服务满意度年度服务满意度测评报告测评报告 聘请第三方聘请第三方“上海零点调查公司上海零点调查公司”进行患进行患者服务满意度测评，全方位提高服务质量。者服务满意度测评，全方位提高服务质量。第四、控制重点环节，落实精细管理第四、控制重点环节，落实精细管理 严控药占比n 细化临床科室药占比考核

12、指标n 实行月统计分析制度n 出台药占比奖惩措施n 对药品消耗前十名采取临时“停用”措施20122012年年9 9月诊疗组药占比考核表月诊疗组药占比考核表 药占比低于药占比低于考核指标的诊考核指标的诊疗组，予以奖疗组，予以奖励励 药占比高于药占比高于考核指标的诊考核指标的诊疗组，扣罚绩疗组，扣罚绩效工资效工资 抗生素专项治理 成立抗菌药物管理工作组、 抗菌药物应用专家组 、 各科室合理用药评价小组 制定抗菌药物临床应用管理细则 经常开展抗菌药物专题培训 细化科室考核指标 一次性高值耗材管理 原则上只允许使用“国产”材料 使用“进口”材料和“贵重”材料，实行科主任提前申报制度 特殊科室实行科主任

13、“扎口”管理 2013年年6月份我院临床医技科室卫生材料消耗情况月份我院临床医技科室卫生材料消耗情况20122012年我院医保患者一次性高值耗材使用情况年我院医保患者一次性高值耗材使用情况耗材名称起搏器支架闭合器吻合器脊柱系统骨关节钢板牵开器使用例数24 42 101 62 9 11 39 12 占出院人次比例（%）0.33 0.58 1.40 0.86 0.12 0.15 0.54 0.17 缩短平均住院日 2010 2010年我院平均住院日为年我院平均住院日为14.5214.52天，天，20122012年下降年下降至至11.511.5天，下降了天，下降了20.80%20.80%。 2012

14、 2012年开展的年开展的2323个个临床路径病种及部分病临床路径病种及部分病种效果评价记录种效果评价记录 积极推广临床路径 急性胆囊炎急性胆囊炎急性心肌梗塞急性心肌梗塞老年性白内障老年性白内障 脑梗塞脑梗塞腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症五个病种全省控制最五个病种全省控制最低低九个病种全省后五位九个病种全省后五位甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿前列腺增生前列腺增生胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤急性胆囊炎急性胆囊炎急性心肌梗塞急性心肌梗塞老年性白内障老年性白内障 脑梗塞脑梗塞腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症我院在全省三级综合性医院我院在全省三级综合性医院1414个单病种个单病种人均住院费

15、用控制的排名情况人均住院费用控制的排名情况“ “高费用”患者“ “三合理”执行情况自费项目、限制类药品等使用情况各诊疗组人均费用实时监控在院医保病人全面推行信息化管理了解任意时段了解任意时段各诊疗组医保病各诊疗组医保病人人均费用、药人人均费用、药占比和自付比占比和自付比了解任意时段各诊疗组了解任意时段各诊疗组医保病人某一诊疗项目或医保病人某一诊疗项目或药品、一次性材料等使用药品、一次性材料等使用情况情况 建立医保结算数据分析反馈机制 实施月考核、季通报、年测评 每月调查医保扣款原因，逐条反馈跟踪整改。 实时统计分析各类医疗数据，加强沟通反馈，合理控制医疗费用增长 2012 2012年仅发生年仅

16、发生3939例例“误套误套”分值行为，占总出院人次的分值行为，占总出院人次的0.54%0.54%病种分值扣分统计分析表病种分值扣分统计分析表 狠抓成本控制 树立员工成本核算正确观念 建立全成本核算体系 细化成本分配方案 合理确定成本分配系数 开展病种成本分析和项目成本分析 积极控制药品成本 积极开展双向转诊工作 签订“双向转诊”协议，完善双向转诊机制 严格执行医保病人市外转诊规定 医保业务量持续上升医保业务量持续上升 人均出院费用得到合理控制人均出院费用得到合理控制 医保患者自付比下降医保患者自付比下降 患者满意度提升，未出现一例患者满意度提升，未出现一例“推诿病人推诿病人”投诉投诉 医保费用

17、结算合理医保费用结算合理, ,医院保存了生存和发展能力医院保存了生存和发展能力 20102010至至20132013年，我院连续三年被评为江苏省医疗年，我院连续三年被评为江苏省医疗保险保险AAAAAA级定点医疗机构级定点医疗机构四、我院取得的成效四、我院取得的成效 2010-2012年市直医保出院人数比较 医保患者服务量持续上升医保患者服务量持续上升 20112011年我院医保人均费用同比增幅为年我院医保人均费用同比增幅为0.01%0.01%，20122012年为年为2.60%2.60%，控制良，控制良好。好。 2010-20122010-2012年在全市三级医院中医保人均费用最低。年在全市三级医院中医保人均费用最低。 医保人均费用增幅得到有效控制医保人均费用增幅得到有效控制2010-20122010-2012年市直医保出院病人人均费用比较2010-20122010-2012年市直医保出院病人个人自付比情况 医保病人自付比逐年下降医保病人自付比逐年下降u 医院和医保不是医院和医保不是 的关系！的关系！u 医院和医保是利益的共同体，都是为参保人服务！医院和医保是利益的共同体，都