医院关于医疗机构依法执业自查报告

1、XXX 人民医院关于医疗机构依法执业自查报告XXX 卫生健康局：根据医疗机构依法执业自查管理办法及上级主管部 门相关要求，现将 2020 年依法执业自查报告，总结如下：一、依法执业自查制度建立情况医院定期严格按照医疗机构依法执业自查管理办法 开展自查，明确了依法执业管理职能部门，配备了专职依法 执业管理人员，负责医院依法执业的日常管理工作。二、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况我院共计开展依法执业相关法律、法规、规章及规范培 训 2 次，对医院新入职人员岗前培训 2 次。三、依法执业自查落实情况（一）医疗机构资质、执业及保障管理严格按照医疗机构管理条例的有关规定和上级有关要求，取得医疗机

2、构执业许可证并能按时校验，遵守有关法律法规和医疗技术规范；未开展超出登记诊疗科目范围的诊疗活动，无出租或承包科室的情况，未存在出租、出卖、 转让医疗机构执业许可证的情况；不存在非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠情况；未刊登、播发、7张贴非法医疗广告；未存在使用“医托”等违法手段招揽患者的情况。按规定申领医疗机构电子证照，并定期维护。（二）医务人员资质及执业管理医院现有医护人员 XX 人，药剂人员 XX 人，均通过全国卫生技术资格考试，取得执业资格证，未使用非卫生技术 人员从事医疗卫生技术工作、使用卫生技术人员从事本人注 册范围以外的诊疗活动。按照上级文件要求，定期开展医师定期考核工

3、作，全部通过；医师、护士电子化注册，全部注册并定期维护；医师、 护士电子证照全部申领并定期维护。（三）药品和医疗器械、临床用血管理认真贯彻执行药品管理法医疗器械监督管理条例， 加强药品和医疗器械的管理和使用，未使用非法、不合格的药品和医疗器械；严格执行麻醉药品和精神药品管理规定， 保证麻醉药品、精神药品合法、安全、合理使用；合理应用抗菌药物。严格按照献血法血液制品管理条例医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范等法律法规规定， 进一步加强临床用血管理工作，强化临床医师、科室主任、医务科的审核职能，严把合理用血质量关。同时加强医务人员对输血相关知识和法律法规、安全知识的培训，严格掌握输血指征，做

4、到合理用血、规范输血。将输血质控与日常质 控工作紧密结合，不断规范临床用血工作。建立和完善合理 用血的奖惩机制，从制度上保证工作落到实处。（四）医疗技术临床应用与临床研究未违法开展或协助其它单位违法开展禁止临床应用的 医疗技术的情况。（五）医疗质量管理严格落实医疗质量安全核心制度，规范医疗服务行为， 保障医疗安全。制定了医疗质量安全管理与持续改进实施方 案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行 督查，对督查存在的问题，及时整改并持续改进。（六）传染病防治按照传染病防治法消毒管理办法等法律法规的规定做好日常消毒管理工作，严格执行无菌技术操作规程， 做好传染病的预防、控制和疫情报告。按

5、照医疗废物管理条例相关规定做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理。（七）母婴保健与计划生育技术服务依法取得母婴保健技术服务许可证，按照批准项目 开展工作，无超范围行医情况。未存在利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断按相关文件要求做好了放射诊疗设备、放射工作场所和 放射工作人员的管理。根据职业病防治法职业健康监护管理办法规定，每年组织相关科室人员到有职业健康检查资质的医疗机构进行体检。对于怀疑为职业病的，及时调整工作岗位，组织 到有职业病诊断资质的机构进行诊断，确保人员安全。（九）中医药服务按照中医药

6、法及上级文件要求规范开展中医药服务， 无超范围行医，定期组织培训。（十）医疗文书管理定期对病历进行了检查和评分，将检查结果反馈到各科室，要求其整改并持续改进，进一步提高医院病历质量，按照病历书写基本规范医疗机构病历管理规定对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。四、开展传染病防治分类监督综合评价情况上级部门通过对综合管理、预防接种、法定传染病疫情 报告、传染病疫情控制、消毒隔离制度执行情况、医疗废物 处置、病原微生物实验室生物安全管理和监督抽查，结果评 定为优秀单位。五、年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况2020 年医院共计接受依法执业监督检查 XX 次，行政处罚 XX

7、 次，没收违法所得 XX 元，共处罚金 XX 元。六、依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况（一）依法执业存在的主要问题及改进情况 1.诊疗活动超出登记范围。按照医疗机构管理条例规范执业行为，开展自查工 作，进一步核查医疗机构许可证上批准的诊疗项目与医院开 展的项目是否一样，做到了诊疗项目与许可项目一致。2.消毒产品索要资质不齐全。进一步学习消毒管理办法消毒产品卫生安全评价 规定等规章制度，严格执行进货检查验收制度，达到资料 齐全才能购进使用。（二）自查工作存在的主要问题及改进情况1. 对各项规章制度的落实不足。认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制度，将核心制度进行强化培训，确保各项制度落

8、实到位。贯彻执行执业医师法护士管理办法医疗事故处理条例等法规， 以医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法律意识。2. 病历书写及护理文书存在缺陷。加强病案监管，建立健全病例全程质量监控、评价、反 馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书 写规收集范。按照病历书写基本规范医疗机构病历管 理规定对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按 照规范书写病历。七、上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行 为记分情况（一）2019 年度存在问题改进情况2019 年我院共计被检查 XX 次，针对提出的问题立行立改，并已全部落实整改到位，其中存在的主要问题有：1. 病历书写不规范。医院按照病历书写基本规范要求，规范病历书写记 录，除规范医疗美容治疗病历的患者信息及患者知情告知签 字外，在全院强化规范患者知情告知，让患者享有知情权。2. 未核准精神科开展精神疾病诊疗。全医院立即停止开展精神卫生专业的诊疗活动，医师严