绝经前后诸症

1、绝经前后诸症大纲 掌握绝经前后诸症定义 掌握疾病产生的病因病机 掌握辨证论治 了解预后及调护 绝经绝经(menopause):二种方式:自然绝经(natural menopause)和人工绝经(induced menopause) 自然绝经自然绝经:指无其他明显的病理或生理性原因,月经停止连续1年以上. 人工绝经人工绝经:指手术切除双侧卵巢(切除或保留子宫)或因医疗性丧失了卵巢的功能(放疗或化疗)后月经停止.绝经前后诸症绝经前后诸症: 妇女在妇女在绝经期绝经期前后前后,围绕围绕月经紊乱月经紊乱或或绝经绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰潮热面

2、红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等志不宁等症状症状. 2、影响绝经时间的因素: 我国平均绝经时间是我国平均绝经时间是: 49.5岁岁,与欧洲、美洲与欧洲、美洲相似。世界平均年龄是相似。世界平均年龄是:50-51岁。主要因素是岁。主要因素是:家家族遗传因素、吸烟、与体形、生育次数族遗传因素、吸烟、与体形、生育次数,环境因素有环境因素有关；而与口服避孕药、经济收入、婚姻状况、种关；而与口服避孕药、经济收入、婚姻状况、种族、初潮年龄无关族、初潮年龄无关. 绝经期综合症绝经期综合症(menopausal syndrome):指妇女在指妇女

3、在绝经前后绝经前后卵巢分泌的卵巢分泌的雌激素水平雌激素水平波动波动 或或下降下降 所所致的以自主神经系统致的以自主神经系统功能紊乱功能紊乱为主为主,伴有神经心理症状伴有神经心理症状的一组的一组症候群症候群以及低雌激素水平的相关疾病、症状。以及低雌激素水平的相关疾病、症状。沿革 古代称“脏燥” 、“百合病” 、“年老血崩” 汉代金匮要略妇人杂病脉证并治:“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”. 明代景岳全书妇人规:“妇人于四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者” 论述多从症状着手病理情况 心火上亢心火上亢肝血亏虚肝血亏虚脾运失常脾运失常肾肾 阴阴 不不 足足 中医病因病机 主要病

4、机为主要病机为:肾虚为主肾虚为主,常见肾阴虚常见肾阴虚,肾阳虚肾阳虚,肾阴肾阴阳俱虚阳俱虚,并可累及心、肝、脾。并可累及心、肝、脾。 1、肾阴虚肾阴虚: 2、肾阳虚肾阳虚: 3、肾阴阳俱虚肾阴阳俱虚:阴损及阳阴损及阳,阳损及阴阳损及阴 诊断 一、病史病史: 年龄(4555) 、月经紊乱或停闭、40岁前卵巢功能早衰、有切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。 二、临床表现临床表现: 近年研究发现全身各脏器(包括皮肤,肌肉,心,脑血管,骨骼 等)均有雌激素受体,受雌激素作用,因而绝经后雌激素水平下降可出现相关症状。 1.月经月经: 紊乱(先期/后期/前后不定期/崩漏) 停闭 2.相关症状相关症

5、状 三、实验室检查 1、妇科检查:子宫大小尚正常或偏小. 2、辅助检查:血激素E2(雌激素雌激素) 、LH(促黄体生成素促黄体生成素) 、FSH(促卵泡生成促卵泡生成素素) FSH/LH1, 典型者呈现二高二高(高高FSH、 LH) 一低一低(低低E2)的内分泌改变.绝经后E2水平周期性变化消失。鉴别诊断 1、眩晕、心悸、水肿、眩晕、心悸、水肿 2、月经失调注意与妊娠性疾病相鉴别、月经失调注意与妊娠性疾病相鉴别 3、徵瘕、徵瘕 (子宫肌瘤、子宫内膜癌子宫肌瘤、子宫内膜癌)辨证论治 主要辨主要辨 肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调 治则：平调肾中阴阳治则：平调肾中阴

6、阳 在诊治过程中，在诊治过程中，重视情志因素重视情志因素的关键性的关键性。肾阴虚证主证：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜主证：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红；头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸红；头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸疼，足根疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结疼，足根疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结 ，尿少色黄；舌红少苔，尿少色黄；舌红少苔，脉细数。脉细数。治法：滋养肾阴，佐以潜阳。治法：滋养肾阴，佐以潜阳。方药：方药：左归丸（方见崩漏）合二至丸左归丸（方见崩漏）合二至丸+制首乌、龟板

7、制首乌、龟板 熟地熟地 山药山药 杞子杞子 山茱萸山茱萸 茯苓茯苓 炙甘草炙甘草加减：加减： 肝肾阴虚，用杞菊地黄丸肝肾阴虚，用杞菊地黄丸 心肾不交，用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶心肾不交，用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶肾阳虚证主证：经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，主证：经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿；舌淡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿；舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。治法：温肾扶阳治法：温肾扶阳方药：方药：右归丸（方见崩漏）右归丸

8、（方见崩漏） 熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、 当归、当归、肉桂、制附子肉桂、制附子加减：月经量多或崩中漏下，加川断、赤石脂、补骨脂，以增温加减：月经量多或崩中漏下，加川断、赤石脂、补骨脂，以增温 肾固冲止崩之功效；腰背冷痛明显者，加川椒、鹿角片，肾固冲止崩之功效；腰背冷痛明显者，加川椒、鹿角片，以增加补肾抚阳之效；若胸闷痰多，加瓜蒌、丹皮、法夏以化痰以增加补肾抚阳之效；若胸闷痰多，加瓜蒌、丹皮、法夏以化痰祛瘀祛瘀肾阴阳俱虚证主证：经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗出主证：经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗

9、出 ，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。治法：阴阳双补治法：阴阳双补方药：方药：二仙汤合二至丸二仙汤合二至丸+菟丝子、何首乌、生龙骨、生牡蛎菟丝子、何首乌、生龙骨、生牡蛎 二仙汤：仙茅二仙汤：仙茅 仙灵脾仙灵脾 巴戟天巴戟天 知母知母 黄柏黄柏 当归当归 预防与调摄 预防：定期检查（体格检查、妇科检查、防癌检查、预防：定期检查（体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌检查）内分泌检查） 维持适度的性生活、调畅情志维持适度的性生活、调畅情志 适当参加体育锻炼，增强体质适当参加体育锻炼，增强体质 劳逸结合劳逸结合 饮食调节饮食调节西医治疗 1.

10、一般治疗 2.激素替代疗法(HRT) 3.其他治疗:补钙等WHI是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，主要研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕激素连续联合补充治疗的受益/风险比。作为一项大样本的随机双盲对照试验，WHI的确提供了高级别的临床证据， 明确了绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素补充治疗与乳腺癌、心血管病、栓塞、骨质疏松以及结肠癌等疾病的关系。 利利 弊弊 缓解绝经期症状缓解绝经期症状 治疗泌尿生殖道萎缩治疗泌尿生殖道萎缩 防治绝经后骨质疏松防治绝经后骨质疏松 降低结肠癌风险降低结肠癌风险 乳腺癌血栓病乳腺癌血栓病 HT的适应证 如何判断卵巢功能衰退？如何判

11、断卵巢功能衰退？ 1 年龄年龄 2 病史：月经史、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史病史：月经史、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史3 体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液4 阴道涂片（酌情）阴道涂片（酌情）5 盆腔盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况6 黄体酮撤退试验（酌情）黄体酮撤退试验（酌情）7 BBT （酌情）酌情）8 性激素测定（酌情）性激素测定（酌情）9 其它其它1HT的禁忌证： 性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫 原因不明阴道出血 血栓性疾病 严重的肝、肾疾病 结缔组织病 耳硬化症 血卟啉症 脑膜瘤 2HT慎用： 子

12、宫肌瘤、子宫内膜异位症 严重高血压及糖尿病 血栓栓塞史及血栓形成倾向者 胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤 乳癌家族史 连续序贯法：以连续序贯法：以28日为一个治疗周期，日为一个治疗周期，雌激素不间断应用，孕激素周期第雌激素不间断应用，孕激素周期第15-28天应用。周期之间不间断，本方案适用天应用。周期之间不间断，本方案适用于绝经于绝经3-5年内的妇女。年内的妇女。 周期序贯法：以周期序贯法：以28天为一个治疗周期，天为一个治疗周期，1-21天服用雌激素，天服用雌激素，11-21天服用孕激素，天服用孕激素，22-28天停药。可发生撤药性出血。天停药。可发生撤药性出血。 本方案适合于围绝

13、经期及卵巢早衰的妇本方案适合于围绝经期及卵巢早衰的妇女。女。 单一雌激素治疗：子宫切除术后或先天单一雌激素治疗：子宫切除术后或先天无子宫的卵巢功能低下妇女。无子宫的卵巢功能低下妇女。 单一孕激素治疗：绝经过度期或绝经后单一孕激素治疗：绝经过度期或绝经后围绝经期症状严重且有雌激素禁忌证妇围绝经期症状严重且有雌激素禁忌证妇女。女。病例一病例一 龙某，女，龙某，女，48岁岁。2004年年1月月12日初诊。主日初诊。主诉：诉：烘热出汗皮肤痒反复烘热出汗皮肤痒反复8个月个月。患者近。患者近1年来年来月经不规则，周期先后不定，经期月经不规则，周期先后不定，经期46天，经天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以

14、早上为明显，量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛宁，性交疼痛。末次月经。末次月经2003年年11月月20日。舌日。舌尖红，苔薄白，脉细数。尖红，苔薄白，脉细数。 如果你是门诊医生如果你是门诊医生,你将如何处理你将如何处理? 钟某，女，钟某，女，46岁岁。2004年年2月月15日初诊。日初诊。 患者近半年来月经不规则，周期先后不定，经期患者近半年来月经不规则，周期先后不定，经期68天天,比以往经期延长比以往经期延长3-4天，经量比前减少近一半天，经量比前减少近一半,末末次月经次月经: 2004年年1月月3日日,近近10多天来阴道少量出血多天来阴道少量出血,咖啡咖啡色样色样 ,并时觉下腹部隐痛。自觉