aVR单导联诊断宽QRS波的4步流程

1、aVRaVR单导联诊断宽单导联诊断宽QRSQRS波的波的4 4步流程步流程心内科主任医师心内科主任医师刘伟斌刘伟斌2016-03-052016-03-05会昌会昌心律失常的分类室上性室上性室性室性心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统宽宽QRSQRS波波心动过速的心动过速的主要类型主要类型左束支阻滞图形左束支阻滞图形 右束支阻滞图形右束支阻滞图形 目前，临床应用的宽目前，临床应用的宽QRSQRS波心动过速鉴别流程相对复波心动过速鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。与推广。 因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、因此，推

2、出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为临易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为临床的迫切需要。床的迫切需要。-郭继红郭继红 20082008年，年，VereckeiVereckei在其原有诊断流程的基础上，在其原有诊断流程的基础上，再次推出再次推出aVRaVR单导联鉴别宽单导联鉴别宽QRSQRS波心动过速的新流波心动过速的新流程，颇受关注与重视。程，颇受关注与重视。一、一、aVRaVR新流程新流程 aVRaVR单导联鉴别宽单导联鉴别宽QRSQRS波心动过速时的波心动过速时的4 4步流程内容简步流程内容简单、易记：单、易记： 、QRSQRS起始为起始

3、为R R波时诊断为室速，否则进入第二步；波时诊断为室速，否则进入第二步； 、QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时的时限波时的时限40ms40ms为室速，否为室速，否则，进入第三步；则，进入第三步； 、以以QSQS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则，波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则，进入第四步；进入第四步； 、QRSQRS波的波的Vi/VtVi/Vt值值1 1为室速，为室速， Vi/VtVi/Vt值值1 1为室上为室上速。速。二、新流程的新理念二、新流程的新理念1 1、省略房室分离及、省略房室分离及QRSQRS波的图形标准波的图形标准2 2、仅用、仅用aVRaVR单导联诊断

4、单导联诊断3 3、室速在、室速在aVRaVR导联的两种类型：导联的两种类型： 室速在室速在aVRaVR导联可分成：导联可分成： 起始起始R R波型室速；波型室速； 起始非起始非R R波型室速。波型室速。 、起始、起始R R波型室速：波型室速： 这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的室速，因室速，因QRSQRS波除极的起始或总体除极向量面对波除极的起始或总体除极向量面对aVRaVR的探查电极，故形成的探查电极，故形成QRSQRS波的起始波的起始R R波；波； 、起始非、起始非R R波型室速：波型室速： 起源于其他部位的室速可使起源于其他部位的室速

5、可使aVRaVR导联的导联的QRSQRS波起始是波起始是r r、q q或或QSQS波三种图形，波三种图形，QRSQRS波起始为波起始为r r或或q q波的室速，因波的室速，因起始除极缓慢而使起始除极缓慢而使r r或或q q波时限波时限40ms40ms，对于，对于QSQS波者，波者，起始的缓慢除极表现为起始的缓慢除极表现为QRSQRS波起始部位的顿挫。波起始部位的顿挫。 上述三个理念构成了上述三个理念构成了aVRaVR导联新流程的基本构架和机导联新流程的基本构架和机制，即鉴别宽制，即鉴别宽QRSQRS波心动过速主要依据波心动过速主要依据aVRaVR导联导联QRSQRS波波起始除极向量的方向起始除

6、极向量的方向，以及，以及起始和终末除极速率起始和终末除极速率的的差别而鉴别。差别而鉴别。三、三、aVRaVR单导联新流程的单导联新流程的4 4步诊断步诊断 aVRaVR单导联诊断单导联诊断4 4步新流程步步精彩。步新流程步步精彩。 1 1、第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波 、心电图诊断标准：当宽、心电图诊断标准：当宽QRSQRS波起始为波起始为R R波时诊断波时诊断为室速，否则进入流程的第二步。为室速，否则进入流程的第二步。 aVRaVR导联起始导联起始R R波型室性心动过速波型室性心动过速aVRaVR导联起始导联起始R R波型波型室性心动过速室性心动过速 、临床评价、临

7、床评价 新流程的第一步检出室速的敏感性为新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%38.9%，特，特异性异性98.2%98.2%，正确诊断率为，正确诊断率为98.6%98.6%。 2 2、第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms。 心电图诊断标准：当心电图诊断标准：当QRSQRS波起始为波起始为r r波或波或q q波形成波形成rSrS、qrqr、或、或qRqR型时，型时，r r或或q q波的时限波的时限40ms40ms时，诊断时，诊断为室速，否则进入第三步流程。为室速，否则进入第三步流程。室速时室速时aVRaVR导联导联QRSQRS波起始波起始r

8、 r波时限波时限40ms40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRSQRS波负向同向波负向同向性也支持室速的诊断性也支持室速的诊断室速时室速时aVRaVR导联导联QRSQRS波起始波起始q q波时限波时限40ms40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断都支持室速的诊断、机制与意义、机制与意义: : 室上速合并束支阻滞时，尽管室上速合并束支阻滞时，尽管QRSQRS波时限已增宽，但波时限已增宽，但起始除极向量起

9、始除极向量r r波的时限波的时限40ms40ms。 相反，当相反，当QRSQRS波起始波起始r r或或q q波时限波时限40ms40ms时，说明时，说明 心室的起始除极缓慢心室的起始除极缓慢，使起始，使起始40ms40ms的心室除极速率低，的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms40ms内缓慢行走的路程短，形成内缓慢行走的路程短，形成宽而低幅宽而低幅的的r r或或q q波；波； 这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的很快的室上速截然

10、相反，后者的起始除极速率快起始除极速率快，而，而中间或终末除极的缓慢中间或终末除极的缓慢是其是其QRSQRS波增宽的根本原因。波增宽的根本原因。 临床评价：临床评价： 应用第二步诊断流程，检出室速的敏感性为应用第二步诊断流程，检出室速的敏感性为28.8%28.8%，特异性特异性91.8%91.8%，正确率，正确率87.8%87.8%。 3 3、第三步：第三步：QSQS波起始部位有顿挫。波起始部位有顿挫。 、心电图诊断标准：当、心电图诊断标准：当aVRaVR导联的导联的QRSQRS波波 主波为主波为QSQS型时，其起始部分（型时，其起始部分（QRSQRS波起始到波起始到QSQS波最低点之间）波最

11、低点之间）存在顿挫时为室速，否则，进入第四步流程。存在顿挫时为室速，否则，进入第四步流程。aVRaVR导联起始非导联起始非R R波型室性心动过速波型室性心动过速这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极室速时室速时aVRaVR导联导联QSQS型型QRSQRS波的前支有顿挫波的前支有顿挫 室性早搏室性早搏室上速合并束支阻滞室上速合并束支阻滞：先快后慢先快

12、后慢室性心动过速：室性心动过速：先慢后快先慢后快 本流程的诊断机制与上述相同，即室速时本流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVRaVR导联的导联的QRSQRS波可表现为波可表现为QSQS型，这种室速通常起源于右室，左室型，这种室速通常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时，也能表现为滞时，也能表现为QSQS型，这就存在两者如何鉴别的问型，这就存在两者如何鉴别的问题。题。、机制与意义：、机制与意义： 一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室

13、肌细胞，造束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为模式为先快后慢先快后慢，在，在QRSQRS波上也能表现出起始除极速率波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢。快，中间或最后除极缓慢。 室速的心室除极模式与上相反，表现为室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极，并在心肌细胞之间缓慢即起始是心室肌细胞的除极，并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度快的希浦系统，这种传导，随后才逆行进入传导速度快的希浦系统，这种心室除极的特点在心室除极的特点在

14、QRSQRS波上表现为起始部分存在着顿波上表现为起始部分存在着顿挫，说明挫，说明QRSQRS波的除极速率起始缓慢。波的除极速率起始缓慢。 、临床评价：本流程诊断室速的敏感性为、临床评价：本流程诊断室速的敏感性为19.9%19.9%，特异性，特异性95%95%，准确诊断率为，准确诊断率为86.5%86.5%。 4 4、第四步：、第四步：Vi/VtVi/Vt值值1 1 、心电图诊断标准：第四步流程需先计算、心电图诊断标准：第四步流程需先计算ViVi和和VtVt值后再进行两者结果的比较。当值后再进行两者结果的比较。当ViVi值（值（QRSQRS波起始波起始40ms40ms的激动速率）的激动速率）Vt

15、Vt值（值（QRSQRS波终末波终末40ms40ms的激动速率）时的激动速率）时为阳性，即为阳性，即Vi/VtVi/Vt值值1 1诊断为室速，诊断为室速，Vi/VtVi/Vt值值1 1诊断诊断为室上速。为室上速。室上速合并束支传导阻滞室上速合并束支传导阻滞ViVi：QRSQRS起始起始40ms40ms的速率的速率VtVt：QRSQRS终末终末40ms40ms的速率的速率Vi=0.825+1.025=1.85Vi=0.825+1.025=1.85Vt=0.34+0.05=0.39Vt=0.34+0.05=0.39ViViVtVt室性心动过速室性心动过速ViVi：QRSQRS起始起始40ms40m

16、s的速率的速率VtVt：QRSQRS终末终末40ms40ms的速率的速率Vi=0.2Vi=0.2Vt=0.54Vt=0.54ViViVtVtVi/VtVi/Vt1,1,：室性心动过速：室性心动过速Vi：QRS起始起始40ms的速率的速率Vt：QRS终末终末40ms的速率的速率Vi=0.2Vt=0.54ViVtVi/VtVi/Vt1 1，室上速合并束支传，室上速合并束支传导阻滞导阻滞Vi：QRS起始起始40ms的速率的速率Vt：QRS终末终末40ms的速率的速率Vi=0.825+1.025=1.85Vt=0.34+0.05=0.39ViVt 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为此步流程的基

17、本理念是，室速时心室除极模式为先先慢后快慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系。传导后才逆行进入希浦系。 结果，心室除极前结果，心室除极前40ms40ms的速率慢而的速率慢而ViVi值低，心室除值低，心室除极后极后40ms40ms的速率快而的速率快而VtVt值高，结果，值高，结果，Vi/VtVi/Vt值值1 1。 、机制与意义：、机制与意义： 室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式，使的模式，使ViVi值高、值高、VtVt值低，结果值低，结果Vi/VtVi/Vt值值1 1而

18、诊断而诊断为室上速。为室上速。 进入第四步流程时，先要精确确定进入第四步流程时，先要精确确定ViVi和和VtVt点，然点，然后，再计算后，再计算ViVi点前点前40ms40ms与与VtVt点后点后40ms40ms内含的内含的QRSQRS波波各波各波垂直距离的绝对值之和。垂直距离的绝对值之和。、临床评价、临床评价： 当当ViVi点前和点前和VtVt点后的点后的QRSQRS波仅为单向波时计算容波仅为单向波时计算容易，当为双向波时需将双向波的易，当为双向波时需将双向波的各自振幅分别计算各自振幅分别计算后，再求出后，再求出绝对值之和绝对值之和，才是，才是ViVi或或VtVt值的最后结果。值的最后结果。 、临床评价：第四步诊断室速的准确率为、临床评价：第四步诊断室速的准确率为89.3%89.3%，敏感性，敏感性90.7%90.7%，特异性，特异性95%95%。aVRaVR单导联诊断宽单导联诊断宽QRSQRS波心动过速流程波心动过速流程aVRaVR单导联诊断新流程的优势单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高诊断正确率高 诊断准确率高于诊断准确率高于BrugadaBrugada流程流程 更适合急诊应用更适合急诊应用 宽宽QRS QRS 心动过速的心室率快心动过速的心室率快, , 有时有时QRS QRS 波的始点与终