家族性腺瘤临床指南-戴星星

1、遗传性遗传性/ /家族性高危评估家族性高危评估NCCNNCCN指南指南: :结直肠癌结直肠癌高危高危结直肠癌综合征结直肠癌综合征：非息肉性综合征：非息肉性综合征：息肉性综合征：息肉性综合征：Lynch综合征家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征黑斑息肉综合征（PJS）幼年型息肉病综合征（JPS）锯齿状息肉病综合征（SPS）病因未明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE）其他与结直肠癌相关的高危综合征（ ADDIT）家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征 经典型FAP(classic FAP) 轻表型FAP(attenuated FAP) MUTYH基因相关息肉病(MAP) Gardner 综合征

2、 Turcot 综合征遗传性基础APC基因胚系突变引起的常染色体显性遗传与CFAP相同，但是在不同的APC突变位点MUTYH双等位基因突变所致的常染色体隐性遗传APC基因突变过去认为与APC基因突变有关，近年来研究可能与MMR基因突变密切相关 CFAP临床表型1. 显性遗传2. 通常超过 100 枚息肉3. 少于 100 枚息肉但患者年轻，尤其是已知 FAP 家族史者4. 经典的 FAP 患者到 50 岁时几乎 100%会发生癌变。大多数出现的癌灶发生在左半结肠5. 可能合并以下疾病： 十二指肠腺瘤; 胃基底腺息肉;硬纤维瘤; 其他小肠腺瘤;先天性视网膜色素上皮肥大; 骨瘤、多生牙、牙瘤 6.

3、 其他肿瘤风险增加： 十二指肠癌 (4%-12%) 甲状腺乳头状癌(2%); 胰腺癌( 1%) 胃癌(50岁）6.上消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风险与 FAP 相似但少见其他肠道外表现，如 CHRPE、硬纤维瘤等 MAP临床表型1. 隐性遗传2. 息肉数目少于 100 枚3. 增生性息肉、锯齿状息肉4.息肉及结直肠癌发病年龄比CFAP 要晚（中位结直肠癌发病年龄大于 50 岁）5.十二指肠息肉较FAP少见 十二指肠癌(5%) 胃腺瘤少见 CFAP / AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个有息肉病家族史个体的术前体的术前筛查筛查CFAP/AFAPCFAP/AFAP/MAP/MAP患者本人

4、患者本人家家族突变基族突变基因因的的检检测测突变型突变型野生型野生型未检测未检测 有CFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷视肿瘤负荷3-5年或年或5-10行行一次乙状结肠镜一次乙状结肠镜检检 有AFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷视肿瘤负荷3-5年或年或5-10行行一次乙状结肠镜一次乙状结肠镜检检 有MAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷视肿瘤负荷3-5年或年或5-10行行一次乙状结肠镜一次乙状结肠镜检检 CFAP / AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个有息肉病家族史个体的术前体的术前筛查筛查CFAP/AFAPCFAP/AFAP/MAP/MAP患者本人患者本人家家族突变基族突变基因因的的

5、检检测测突变型突变型野生型野生型未检测未检测发现息肉发现息肉 CFAP/AFAP/MAP患者本人的手术治疗三种手术方式：三种手术方式：全大肠切除及回肠贮袋肛门吻合 (TPC/IPAA) 全结肠切除并回肠直肠吻合 (TAC/IRA) 全大肠切除并永久性回肠造口 (TPC/EI) 对于 CFAP/AFAP/MAP，决定何时手术的首要因素是个体或者家系的表型，包括直肠的瘤荷，以及诊断时结肠癌或者直肠癌是否发生。何何时手术？时手术？AFAP 患者通常推荐 TAC/IRATAC/IRACFAP CFAP 患者通常推荐 TPC/IPAATPC/IPAA AFAP患者本人的手术治疗何何时手术？时手术？AFA

6、P 患者的严重表型且伴有直肠地毯样改变，患者已行 IRA，现在从数目、大小或者组织学来看直肠息肉不稳定。 MAP患者本人的手术治疗何何时手术？时手术？ CFAP患者的术后随访何何时手术？时手术？结直肠癌结直肠癌：结结直直肠肠外器官随外器官随访：访：如果患者接受了全结肠切除，回肠直肠吻合，则视直肠息肉负荷每6-12 个月 1 次内镜检查；如果患者接受了全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合或回肠造瘘，则视息肉负荷每 1-3 年 1 次内镜检查回肠贮袋或造口。若有扁平绒毛状息肉和/或高级别不典型增生，随访频率增加至每 6 个月 1 次。十二指肠或壶腹周围癌十二指肠或壶腹周围癌： 20-25 岁开始行上消化道

7、内镜检查； 若 20 岁以前已行结肠切除，则提前开始胃癌：甲状腺癌：腹腔内硬纤维瘤：小肠息肉和小肠癌：肝母细胞瘤：胰腺癌：0期期I期期II期期III期期IV期期无息肉微小息肉（ 1-4 枚管状腺瘤，直径 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直径 1cm 以上）密集息肉或高级别不典型增生 外科评估; 每3-6个月专家复查; 完全粘膜剥除 或十二指肠切除每 6-12 个月复查内镜每 1-3 年复查内镜每 2-3 年复查内镜每 4 年复查内镜 CFAP患者的术后随访十二指肠或壶腹周围癌十二指肠或壶腹周围癌：Spigelman评分表评分表0期期I

8、期期II期期III期期IV期期无息肉微小息肉（ 1-4 枚管状腺瘤，直径 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直径 1cm 以上）密集息肉或高级别不典型增生 CFAP患者的术后随访十二指肠或壶腹周围癌十二指肠或壶腹周围癌：Spigelman评分表评分表内镜下的处理方内镜下的处理方式：式：对可切除的大的或绒毛状腺瘤性息肉的内镜下的息肉摘除、切除或者电切以及对可切除的进展期病变的粘膜切除以免手术浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治疗疗 CFAP患者的术后随

9、访何何时手术？时手术？结结直直肠肠外器官随外器官随访：访：腹腔内硬纤维瘤：腹腔内硬纤维瘤：每年 1 次体格检查。 有硬纤维瘤家族史有硬纤维瘤家族史：术后 1-3 年进行 MRI 或 CT 检查 1 次， 然后每 5-10 年 1 次 若出现可疑的腹部症状，应立即进行影像学检查。若出现可疑的腹部症状，应立即进行影像学检查。胃癌：胃癌：上消化道内镜同时检查胃。 胃胃底腺息底腺息肉：肉：仅在高级别不典型增生时考虑额外的筛查或手术 非非基底腺息基底腺息肉：肉：尽可能内镜下切除。内镜下不能切除的息肉若活检提示高级别不典型增生或浸润性癌应进行胃切除术甲状腺癌甲状腺癌：从 20 岁开始每年 1 次甲状腺检查

10、。可考虑每年 1 次甲状腺 B 超检查小肠息肉和小肠癌：小肠息肉和小肠癌：进行上述硬纤维瘤 CT 或 MRI 检查时可考虑同时进行小肠显影，尤其是已知十二指肠息肉组织学级别较高者 AFAP/MAP患者的术后随访何何时手术？时手术？1.每年行常规体检和甲状腺检查。2.对残存直肠和上消化道的随访同经典 FAP。(可以在 30-35岁开始检查) CFAP/AFAP患者的化学预防大规模人群研究表明非甾体抗炎药（NSAID） 阿司匹林可以减少结直肠腺瘤的发生和复发率散发结直肠腺瘤预防研究（PreSAP） 的结果显示腺瘤切除术后的塞来昔布(西乐葆)应用可以在三年内减少结直肠腺瘤的复发但是，因为增加了心血管

11、事件的发生率，COX-2抑制剂暂不推荐在散发的腺瘤患者中使用散发性结直肠腺瘤的预防：散发性结直肠腺瘤的预防： CFAP/AFAP患者的化学预防在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中， NSAID 类药物舒林酸在外科干预前并不能有效阻止 FAP 患者腺瘤性息肉的发展126最近的一项随机对照研究也未能显示阿司匹林在未接受手术的年轻 FAP 患者身上的化学预防作用，尽管有非统计学意义的减少腺瘤大小和数目的趋势在 FAP患者中， NSAID 似乎并不是有效的初始治疗。FAP/AFAPFAP/AFAP的术前化学干预：的术前化学干预： CFAP/AFAP患者的化学预防作为内镜筛查的补充来进一步减少直肠瘤荷在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中， 77 例未接受全大肠切除的有5个及以上大于2mm腺瘤的 FAP 患者，接受为期 6 个月塞来昔布 400mg bid/天的化学预防，其息肉数目减少了28%（ p=0.003）， 息肉总直径减少了 31%（ p=0.001），而接受安慰剂的患者分别减少了 4.5%、 4.9%128FAP/AFAPFAP/AFAP的术的术后后化学干预：化学干预：无数据支持化学预防可以减少无数据支持化学预防可以减少癌变风险癌变风险 CFAP/AFAP/MAP的基因检测APC 和/或 MUTYH 基因的检测对于鉴别 FAP/AFAP 和 MAP、以及