心肺复苏院内急救

1、1 潮州市中心医院重症医学科蔡毅峰2内容大纲内容大纲 基础生命支持 电除颤 高级生命支持 加强的心脏骤停后治疗3成人院内复苏指南生存链成人院内复苏指南生存链1.1. 重视监测和预防重视监测和预防2.2. 尽早识别心脏骤停并启动急救系统尽早识别心脏骤停并启动急救系统3.3. 进行心肺复苏，着重于胸外按压进行心肺复苏，着重于胸外按压4.4. 快速除颤快速除颤5.5. 有效的高级生命支持，综合的心脏骤停后治疗有效的高级生命支持，综合的心脏骤停后治疗41. 判断意识和呼吸2. 启动EMSS(呼救）3. 判断脉搏4. 胸外按压（C）5. 开放气道和人工通气（A+B）6. CPR（30：2）7. 早期除颤

2、（AED）成人基础生命支持流程成人基础生命支持流程5判断意识和呼吸判断意识和呼吸 确定现场安全确定现场安全”现场安全现场安全“ 拍打双侧肩膀，大声呼叫：拍打双侧肩膀，大声呼叫：“你还好吗你还好吗?”，左右耳各叫，左右耳各叫一次一次 观察有无正常呼吸（濒死呼吸）观察有无正常呼吸（濒死呼吸）6指南改变及原因指南改变及原因1. 观察有无正常呼吸 改变：取消：取消“一看、二听、三感觉一看、二听、三感觉” 方法：观察胸、腹部呼吸运动：观察胸、腹部呼吸运动2.濒死呼吸、喘息 按无呼吸处理按无呼吸处理Why？ 减少时间延误，尽早胸外按压减少时间延误，尽早胸外按压 简化流程，易于操作简化流程，易于操作7根据根

3、据不同场景不同场景确定呼叫内容：确定呼叫内容： 病房病房“请您快叫护士，带抢救物品和请您快叫护士，带抢救物品和AED” 院内非病房区域院内非病房区域“请您赶快通知急诊科医护人员请您赶快通知急诊科医护人员 过来抢救病人，拿过来抢救病人，拿AED” 注意：呼叫时一定要指定某人，呼叫时一定要指定某人， 并确定该人已去呼救并确定该人已去呼救 启动启动EMSS(EMSS(呼救）呼救）8更改：更改：A-B-C C-A-BA-B-C C-A-B A-B-C: 开放气道开放气道 人工通气人工通气 胸外按压胸外按压 C-A-B: 胸外按压胸外按压 开放气道开放气道 人工通气人工通气Why? 于存活方面，无明显益

4、处于存活方面，无明显益处胸外按压是最简单的技术，胸外按压是最简单的技术，所以是进行复苏时遇最小障碍的所以是进行复苏时遇最小障碍的9心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧者最初几分钟的供氧“无明显益处无明显益处. . .为什么为什么?心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非长时间的血液循环停止 10 部分成人心脏骤停患者有心室纤维性颤动部分成人心脏骤停患者有心室纤维性颤动(VF)/无脉性心室无脉性心室心搏过速心搏过速(VT),所以必须所以必须 胸

5、外按压胸外按压 及时除颤及时除颤 胸外按压可以迅速开始（不需器材）胸外按压可以迅速开始（不需器材） 打开气道和提供通气将会延缓救治措施打开气道和提供通气将会延缓救治措施 通气只会延迟通气只会延迟18秒或更少秒或更少11从从 A-B-C 更改为更改为 C-A-B 大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏 这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 A-B-CA-B-C 程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸 如果先进行胸外按压，即C-A-BC-A-B，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏12判断脉搏判断脉搏患者体位： 仰卧在硬质的平面仰卧在硬质的平

6、面摆放方法： 患者面朝下时，应把患者患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴线上干始终保持在同一个轴线上 13医务人员：检查动脉搏动检查动脉搏动方法：用食、中手指找到甲状软用食、中手指找到甲状软骨，平行侧滑到与抢救者同侧骨，平行侧滑到与抢救者同侧的胸锁乳突肌与颈前肌之间的的胸锁乳突肌与颈前肌之间的肌间沟内肌间沟内注意事项： 检查时间小于检查时间小于1010秒（秒（5-105-10秒）秒）判断脉搏判断脉搏14胸外按压（胸外按压（C C） 按压频率按压频率100-120次次/分分

7、按压与放松时间各占按压与放松时间各占50 按压深度：按压深度：5-6cm 位置：胸骨下二分之一位置：胸骨下二分之一(乳头连线法乳头连线法)15胸外按压方法 肘关节伸直，双上肢呈一肘关节伸直，双上肢呈一直线，双肩正对双手，以直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸保证每次按压的方向与胸骨垂直骨垂直 双手呈重叠或相加双手呈重叠或相加 按压幅度为按压幅度为5-6cm 每次按压后使胸廓充分回每次按压后使胸廓充分回弹弹胸外按压（胸外按压（C C）16改变： 胸外按压频率胸外按压频率100-120次次Why？ 按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后的良按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后的良好神经系

8、统功能非常重要。好神经系统功能非常重要。 按压次数是由按压速率以及按压中断的次数和持按压次数是由按压速率以及按压中断的次数和持续时间决定。续时间决定。 大多数研究显示更多按压可提高存活率大多数研究显示更多按压可提高存活率 强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。指南改变及原因指南改变及原因17改变： 胸外按压深度胸外按压深度5-6厘米厘米Why？ 多个建议的幅度，可能会导致理解困难。多个建议的幅度，可能会导致理解困难。 施救者往往没有以足够幅度按压胸部。施救者往往没有以足够幅度按压胸部。 研究表明，研究表明， 按压按压 5 -6厘米比按压厘米比按压

9、4 厘米厘米更有效。更有效。指南改变及原因指南改变及原因18开放气道和人工通气（开放气道和人工通气（ A+BA+B ）开放气道方法开放气道方法医务人员医务人员 无颈椎外伤者 压额抬颏法 疑有脊柱损伤者托颌法观察口腔有无异物观察口腔有无异物（见到异物才清除）19 每次人工呼吸时间每次人工呼吸时间1秒秒 每次人工呼吸潮气量足够，能观察到胸廓明每次人工呼吸潮气量足够，能观察到胸廓明显起伏显起伏 缓慢均匀吹气，缓慢均匀吹气，“避免给气过力避免给气过力”的人工呼的人工呼吸吸 若已建立人工气道，且二人若已建立人工气道，且二人CPR，通气频率，通气频率 810次次/分，分，呼吸与胸外按压不需同步呼吸与胸外按

10、压不需同步开放气道和人工通气（开放气道和人工通气（A+BA+B）20潮气量： 500-600 mL/500-600 mL/次，必须看到胸廓起伏次，必须看到胸廓起伏 1L1L球囊球囊1/22/31/22/3； 2L2L球囊球囊1/31/3呼吸频率： 无自主循环无自主循环 8-10 8-10 次次/min/min 有自主循环有自主循环 10-12 10-12 次次/min/min吸入氧浓度： 医务人员应及时使用氧，尽量用医务人员应及时使用氧，尽量用100%100%的纯氧，的纯氧， 至少至少40% 40% 开放气道和人工通气（开放气道和人工通气（ A+B A+B ）21方 式口对口人工呼吸口对口人工

11、呼吸口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管造口人工呼吸口对气管造口人工呼吸口对阻隔装置人工呼吸口对阻隔装置人工呼吸口对面膜人工呼吸口对面膜人工呼吸口对面罩人工呼吸口对面罩人工呼吸球囊球囊-面罩通气技术面罩通气技术开放气道和人工通气（开放气道和人工通气（ A+B A+B ）22开放气道和人工通气（开放气道和人工通气（ A+B A+B ）口对口人工呼吸口对口人工呼吸注意事项：注意事项：要确保气道通畅捏住患者的鼻孔，防止漏气把患者的口全罩住，呈密封状每次吹气应1秒钟吹气后“正常”呼吸，松开捏鼻手通气频率8-10/min潮气量500-600mL/次23球囊球囊面罩通气技术面罩通气技术 单人法单人法 双人

12、法双人法24面罩的固定方法面罩的固定方法 单手固定法（单手固定法（ECEC） 双手固定法（双双手固定法（双E E或双或双ECEC）25清除异物手法清除异物手法26CPRCPR（3030：2 2）在在30次按压周期内，保持次按压周期内，保持双手位置固定，不改变手双手位置固定，不改变手的位置的位置每周期按压与呼吸比为每周期按压与呼吸比为 30：2每每5周期后重新评估周期后重新评估若为双人，每若为双人，每5个周期（约个周期（约2min）换位）换位27早期除颤早期除颤（AED）目标: 在患者倒下后3分钟内给予电击时机：目击状态下应从胸外按压开始心肺复苏， 并尽快使用除颤器或 AED能量：双相波200

13、J 单向波360 J 儿童 2-4 J/Kg28AED的使用流程的使用流程打开电源打开电源贴电极片贴电极片离开、分析离开、分析离开、放电离开、放电29先给予电击与先进行心肺复苏先给予电击与先进行心肺复苏 如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器 对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏30简化的高级生命支持流程及新流程简化的高级生命支持流程及新流程2015（新）：（新）： 传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏高质量心肺复

14、苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作 推出新的环形流程图环形流程图 3132 高级心血管生命支持高级心血管生命支持心肺复苏质量心肺复苏质量 用力（5 -6厘米）、快速（100-120 次/分钟）按压并等待胸壁回弹 尽可能减少按压的中断 避免过度通气 每 2 分钟交换一次按压职责 如果无高级气道，采用 30：2 的按压：通气比率 二氧化碳波形图定量分析：如果 P ETCO210 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量 有创动脉压力：如果舒张阶段（舒张）压力 20 mm Hg，尝试提高心

15、肺复苏的质量33 高级心血管生命支持高级心血管生命支持恢复自主循环恢复自主循环 (ROSC) 脉搏和血压 P ETCO2突然持续增加（通常 40 mm Hg） 自主动脉压随监测的有创动脉波动电击能量电击能量 双相波： 建议值 (200 J) 单相波： 建议值 (360 J) 34高级心血管生命支持高级心血管生命支持药物治疗药物治疗 肾上腺素静脉注射剂量:每 3-5 分钟 1 mg 血管升压素不推荐 高级气道高级气道 声门高级气道或气管插管 用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图 每分钟 8-10 次人工呼吸，伴以持续的胸外按压 35不再强调装置、药物和其他操作不再强调装置、药物和其他操作

16、两版高级生命支持流程都使用简单格式，主要探讨对结果会产生最大影响的干预 为此，已改为强调为心室颤动/无脉性室性心动过速患者实施高质量的心肺复苏和早期除颤 虽然仍然建议采取血管通路血管通路、给药给药以及高级气道高级气道置入置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击36加强的心脏骤停后治疗加强的心脏骤停后治疗2015（新）：（新）： 为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系（图） 治疗应包括心肺复苏心肺复苏和神经系统支持神经系统支持 应根据指征提供亚低温亚低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI)(P

17、CI) 由于在心脏骤停后往往会发生癫痫癫痫症状，应进行脑脑电图电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测37加强的心脏骤停后治疗加强的心脏骤停后治疗 程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科多学科程序，主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能（包括低温治疗），可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环患者的出院存活率 虽然还无法确定上述集束化集束化多项治疗的单独疗效，但通过将这些治疗组合为一个整体系统，则可以达到提高出院存活率的目的38加强的心脏骤停后治疗加强的心脏骤停后治疗恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱

18、和度逐渐降低吸氧浓度氧浓度2015（新）：（新）： 恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度动脉氧合血红蛋白饱和度 应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%94% 在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (F IO2 ) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧 由于氧合血红蛋白饱和度为 100%100% 可能对应的肺泡-动脉氧分压差 (Pa O2 ) 为大约 80 80 至至 500 mm Hg500 mm Hg 之间，所以饱和度为 100% 时通常可以取消给予 F IO239心脏骤停后治疗的初始目标和心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标长期关键目标1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制体温以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍，这包括避免过度通气和氧过多40心脏骤停后治疗的初始目标和心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标长期关键目标 心脏骤停后患者的综合治疗策略的主要目标是在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗计划进行治疗，以恢复正常或基本正常的功能状态功能状态 怀疑患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到具有冠状动脉血管造影和再灌注介入治