病理心血管系统部分

1、 病例 患者，女性，75岁，因“发作性胸痛1小时”入院治疗。 1小时前在做家务时突发胸骨后钝痛，程度剧烈，向左背部放散，伴出汗，持续不止。既往史：高血压10年，最高190/80mmHg；高血脂症史，曾有10年吸烟史。 心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉。本系统疾病尤其是心脏和动脉的病变，构成了对人类健康与生命的最大威胁！心血管疾病的分类心血管疾病的分类1. 1. 感染性疾病：感染性疾病：风湿病风湿病，心内膜炎心内膜炎，心肌炎等，心肌炎等2. 2. 动脉硬化性疾病：动脉硬化性疾病：动脉粥样硬化动脉粥样硬化，高血压病高血压病等等3. 心瓣膜病心瓣膜病:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣

2、关闭不全等等4. 4. 心肌病：原发性心肌病，克山病心肌病：原发性心肌病，克山病5. 5. 先天性心脏病先天性心脏病6. 6. 肿瘤肿瘤第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis 1. 是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病. 2. 部位：大中动脉。 3. 病变特点：动脉内膜脂质沉着纤维增生，深部成分坏死，崩解，形成粥样物使动脉壁变硬。 4. 好发年龄： 中老年人 动脉硬化（动脉硬化（arteriosclerosisarteriosclerosis）泛指动脉壁泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病，包括：增厚、变硬并失去弹性的一类疾病，包括： 1、动脉粥样硬

3、化、动脉粥样硬化（AS） 2、动脉中层钙化、动脉中层钙化（Moncheberg medial calcification） 3、细动脉硬化、细动脉硬化（arteriolosclerosis）一、病一、病 因因 1 1） 血浆脂类：血浆脂类： 甘油三酯 胆固醇及其酯 磷脂 游离脂肪酸2 2）血浆脂蛋白）血浆脂蛋白(lipoprotein)+ 载脂蛋白（apoB, apoA) (apolipoprotein)脂蛋白CM, VLDL, IDL, LDL, HDL50%27%20%3% 磷脂胆固醇甘油三脂10%15%15%60%25%20%45%10%2.2.高血压高血压: :对血管内皮细胞结构和功能

4、的损伤。3.3.吸烟吸烟： 吸烟损伤内膜，使内膜通透性增高，CO升高刺激内皮释放生长因子 动脉中膜平滑肌增生，吸烟使LDL易于氧化（OX-LDL） 泡沫细胞。4.4.继发高脂血症：继发高脂血症： 糖尿病、甲减、肾病综合症、高胰岛素血症5.5.遗传遗传：LDL受体基因突变 LDL极度升高。6.6.其它因素：其它因素：年龄、性别、病毒感染、肥胖 同型半胱氨酸、CRP。 1.1. 起始和形成期起始和形成期：血脂升高 内膜透性升高 脂蛋白进入内膜 氧化修饰(ox-LDL) 巨噬细胞吞噬 泡沫细胞 修饰的脂质具有细胞毒作用 泡沫细胞坏死、崩解 ,脂质外逸、炎症反应 斑块 泡沫细胞（泡沫细胞（Foamy

5、cellFoamy cell）: : 指吞噬了脂质的巨噬细胞或平滑肌细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在HE染色时呈空泡状。 巨噬巨噬细胞源性泡沫细胞细胞源性泡沫细胞：在MCP-1、PDGF、TGF-等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，经其表面的清道夫受体、CD36受体和FC受体的介导下，摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白。SMCSMC源性泡沫细胞源性泡沫细胞：在血小板源性生长因子、TNF和SMC源性趋化因子作用下，动脉中膜的SMC经弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基质；SMC经其表面的受体介导而吞噬脂质。SES SES 内皮下间隙；内皮下间隙；MCP-1

6、MCP-1 单核细胞单核细胞 趋化因子；趋化因子；MC MC 单核细胞；单核细胞；OX-LDLOX-LDL氧化修饰氧化修饰的的LDLLDL； EC EC 内皮细胞；内皮细胞； SMC SMC 平滑肌细胞平滑肌细胞SES SES 内皮下间隙；内皮下间隙；MCP-1 MCP-1 单核细胞单核细胞 趋化因子；趋化因子；MC MC 单核细胞；单核细胞；OX-LDLOX-LDL氧化修饰氧化修饰的的LDLLDL； EC EC 内皮细胞；内皮细胞； SMC SMC 平滑肌细胞平滑肌细胞SES SES 内皮下间隙；内皮下间隙；MCP-1 MCP-1 单核细胞单核细胞 趋化因子；趋化因子；MC MC 单核细胞；

7、单核细胞；OX-LDLOX-LDL氧化修饰氧化修饰的的LDLLDL； EC EC 内皮细胞；内皮细胞； SMC SMC 平滑肌细胞平滑肌细胞 2. 2. 适应期：适应期：管腔变化。 3. 3. 临床期临床期： （1）动脉缺血性临床表现。 （2）斑块继发改变。 三、病理变化三、病理变化 好发部位：大、中动脉 腹主动脉冠状动脉降主动脉 颈动脉 脑底Willis环 成分： （1）细胞：SMC、巨噬细胞、FC、TLC （2）细胞外基质：胶原、弹性纤维、 蛋白多糖 （3）细胞外脂质四个阶段：1、脂纹(fatty streak)期肉眼：不/微隆起的小斑点或黄色条纹。镜下：内膜内有大量泡沫细胞 。可见较多的

8、基质（蛋白聚糖），数量不等的合成型SMC，少量T淋巴细胞，嗜中性粒细胞等。 泡沫细胞来源：多为巨噬细胞源性。主动脉壁脂纹形成泡沫细胞2、纤维斑块(fibrous plaque)期肉眼：肉眼：隆起于表面的灰黄色、瓷白色斑块。镜下：镜下：（1）纤维帽（fibrous cap)：平滑 肌细胞、细胞外基质（胶原、 弹性蛋白、蛋白多糖）。 （2）脂质区(lipid zone)：泡沫细胞、 细胞外脂质及坏死碎片。 （3）基底部(basal zone)：增生的 SMC、结缔组织、炎细胞。纤维斑块早期纤维斑块早期3、粥样斑块期or粥瘤(Atheroma)期肉眼：明显隆起于表面的灰黄色斑块。切面，纤维帽深部为大

9、量黄色粥样物质。镜下：纤维帽为玻璃样变的胶原纤维；深部为大量无定形的坏死物质，富含脂质，并见胆固醇结晶及钙化；底部、边缘有肉芽组织增生，少量泡沫细胞及淋巴细胞。 中膜：平滑肌变薄。 外膜：新生的毛细血管、增生的结缔 组织、淋巴细胞、浆细胞。4、复合病变 (complicated plaque) or 继发改变 (secondary changes)1) 斑块内出血：形成血肿。2) 斑块破裂：形成溃疡；粥样坏死物质入 血，形成栓塞。3) 血栓形成：引起梗死。4) 钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维 帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。5) 动脉瘤(aneurysm)形成： 真性动脉瘤：血管壁局部扩

10、张、向外膨胀。 斑块处中膜萎缩。 夹层动脉瘤: 中膜撕裂，血液进入血管中膜。 血液从从溃疡处进入或斑块内血 管破裂。1、斑块内出血2、粥瘤性溃疡形成3、血栓形成4、钙 化动脉瘤形成1-41-4：真性动脉瘤：真性动脉瘤5 5：夹层动脉瘤：夹层动脉瘤6 6：假性动脉瘤：假性动脉瘤夹层动脉瘤1、颈动脉及脑动脉粥样硬化1）好发部位Willis环，大脑中动脉，基底动脉、颈内动脉起始部。2）主要影响-管腔狭窄，长期供血不足脑萎缩-供血中断脑软化-形成小动脉瘤，破裂脑出血四、主要动脉的病变Willis环 好发部位：主动脉后壁和其分支开口处。 腹主动脉最多见。3、肠系膜动脉粥样硬化 肠梗死：剧烈腹痛、腹胀和发

11、热。2、主动脉粥样硬化 4、肾动脉粥样硬化1）好发部位：最常见肾动脉开口处及主干近 侧端。2）主要影响：管腔狭窄顽固性肾性高血压合并血栓形成肾梗死多个梗死灶机化肾固缩（动脉粥样硬化性固缩肾）5、四肢动脉粥样硬化1）好发部位：下肢动脉。2）主要影响：供血不足+耗氧增加（行走）疼痛，休息 好转，再走再痛间歇性跛行/下肢萎缩。动脉完全阻塞梗死或坏疽。第二节第二节 冠状动脉粥样硬化及冠冠状动脉粥样硬化及冠 状动脉状动脉性心脏病性心脏病一、冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis) 1、好发部位： 左前降支右主干左主干或左旋支后降支 斑块性病变多发生于血管的心壁侧半月形增厚 管

12、腔偏心性狭窄。管腔狭窄分级： I级 25% II级 26-50% III级 51-75% IV级 76%斑块内出血管腔狭窄钙盐沉积中膜萎缩胆固醇结晶内膜增厚二、冠状动脉性心脏病概念因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和/或器质性病变，又称缺血性心脏病。（coronary heart disease，CHD )冠心病的条件冠脉狭窄50%，有临床症状，或实验室检查示有心肌缺血表现。1、冠状动脉供血不足。2、心肌耗氧量增加。对机体的影响原因1、心绞痛。2、心肌梗死。3、心肌纤维化。4、冠状动脉性猝死。急性冠状动脉综合征：临床表现为不稳定性心绞痛、急性心机梗死或冠状动脉性猝死。（一）心绞痛(a

13、ngina pectoris)1、概念：冠脉供血不足和/或心肌耗氧量增加使心肌急剧的，暂时性缺血缺氧引起的临床综合征。2、原因：冠脉狭窄75%，有的合并血栓形成/动脉痉挛。 诱因：劳累、激动、寒冷、饱餐。3、表现： 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛。 向左肩或左臂放射。 每次3-5分钟。 常有明显的诱因。 4、类型 （1）稳定性心绞痛 ：频度、诱因、性质、强度 不变，常负荷时发作。 （2）不稳定性心绞痛 ：疼痛经常变动，休息或 负荷都可发作。 （3）变异性心绞痛 ：Prinzmetal，伴动脉痉挛。 休息或梦醒时发作，S-T抬高。 5、结局 心绞痛发作多能在用药后缓解，多次发作可形成 心肌梗死。 （二

14、）心肌梗死(myocardial infarction, MI) 1、概念：冠脉供血急剧减少或中断引起的心肌坏死2、原因：冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛C.心肌供血不足A.血栓形成B.斑块内出血3、表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息和硝酸酯类不能完全缓解，伴发热、白细胞增多，红细胞沉降率加快、血清心肌酶活性增高、进行性心电图变化。4、分类心内膜下心肌梗死 -梗死厚度内侧1/3。 -整个左心室内膜下层受累时称环状梗死。透壁性心肌梗死 -坏死累及心室壁全层。 -如未累及全层但2/3室壁厚度称厚壁梗死。6、病理变化5、好发部位（透壁性心肌梗死）A.最多见: 左前降支供血区左心室前壁、心尖部 及室间隔

15、前2/3及前内乳头肌。B.其次是:右冠状动脉供血区左室后壁、室间隔 后1/3及右心室，并可累及窦房结。C.再其次:左旋支供血区左室侧壁、膈面及左房 并可累及房室结。1）大体病变：贫血性梗死之特点，形态不规则。2）镜下特点：凝固性坏死之特点。镜下：心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失；梗死心肌可出现肌浆凝聚和肌浆溶解 (肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜呈空管状)；最后心肌纤维融合成均质红染物质；另外见中性粒细胞浸润；周围有出血带。心肌梗死1-2天后心肌梗死3-4天后心肌梗死5-7天后7、生化改变 肌红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白：6-12h达高峰 肌酸磷酸激酶（CK） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） 24h后达高峰 乳酸脱氢酶（LDH） MB-CK和LDH1对心肌梗死的诊断特异性最高。8、合并症及后果 1）心脏破裂：常在梗死后1周内发生而致猝死。 2）室壁瘤形成：可致心功能不全。 3）附壁血栓形成：机化，栓塞。 4）急性梗死后综合征：无菌性纤维素性心包炎。 5）心功能不全 6）心源性休克 7）乳头肌功能失调或断裂：心衰死亡心脏破裂室壁瘤机化疤痕（三）心肌纤维化（三）心肌纤维化(myocar