医院评审标准

1、J C I J C I 医院评审标准医院评审标准（第三版）（第三版）第三章第三章患者评估患者评估Assessment of patients (AOP)Assessment of patients (AOP)2009-4-271燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华概述概述 （1 1）有效的患者评估过程可以决定患者是否需要进行急诊、择期或）有效的患者评估过程可以决定患者是否需要进行急诊、择期或计划治疗等迫切的和持续性治疗的需要，技师在患者的病情发生变计划治疗等迫切的和持续性治疗的需要，技师在患者的病情发生变化时也可作为判断依据。化时也可作为判断依据。 （2 2）患者评估是一个连

2、续的、动态的过程，住院和门诊以及科室和）患者评估是一个连续的、动态的过程，住院和门诊以及科室和诊所各环节中进行。诊所各环节中进行。 （3 3）患者评估包括三个基本方案：）患者评估包括三个基本方案： 收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据； 分析数据和信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以确定分析数据和信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以确定 患者的医疗护理需要；患者的医疗护理需要； 制订医疗护理计划，以满足已确认的患者制订医疗护理计划，以满足已确认的患者 需求。需求。 （4 4）只有充分考虑到患者状况、年龄、健康需要以及他们的要

3、求与）只有充分考虑到患者状况、年龄、健康需要以及他们的要求与偏好时，这样的患者评估才是合适的。与患者有关的不同专业医务偏好时，这样的患者评估才是合适的。与患者有关的不同专业医务人员共同工作时，这些方案才能够最有效地执行。人员共同工作时，这些方案才能够最有效地执行。2009-4-272燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华标准标准-1-1以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量

4、要素标准、含义和衡量要素”。AOP.1 AOP.1 医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患者的医疗需要。者的医疗需要。AOP.1.1 AOP.1.1 医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的范围和内容。的范围和内容。AOP.1.2 AOP.1.2 每一位患者的初始评估包括对身体、精神、社会及经济每一位患者的初始评估包括对身体、精神、社会及经济等诸因素的评估，包括体检和病史询问。等诸因素的评估，包括体检和病史询问。AOP.1.3 AOP.1.3 通过初始评估确定患者的医疗和护理

5、需要。通过初始评估确定患者的医疗和护理需要。AOP.1.3.1 AOP.1.3.1 对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和病情状况。病情状况。2009-4-273燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华标准标准-2-2AOP.1.4 AOP.1.4 在医疗机构规定的时间框架内完成评估工作。在医疗机构规定的时间框架内完成评估工作。AOP.1.4.1 AOP.1.4.1 初始医疗和护理评估在患者入院后初始医疗和护理评估在患者入院后2424小时内完成，或小时内完成，或根据患者的病情或医院的制度在更短时间完成。根据患者的病情或医院的制

6、度在更短时间完成。AOP.1.5 AOP.1.5 评估发现记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。评估发现记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。AOP.1.5.1AOP.1.5.1初始医疗评估在麻醉或手术前完成记录。初始医疗评估在麻醉或手术前完成记录。AOP.1.6 AOP.1.6 对患者的营养状况和功能康复需求进行筛查，必要时请对患者的营养状况和功能康复需求进行筛查，必要时请专科会诊作进一步评估和治疗。专科会诊作进一步评估和治疗。AOP.1.7 AOP.1.7 医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评估。估。AOP.1.8 AOP

7、.1.8 初始评估包括确定是否需要增加专科评估。初始评估包括确定是否需要增加专科评估。AOP.1.8.1 AOP.1.8.1 初始评估包括确定是否需要制订出院计划。初始评估包括确定是否需要制订出院计划。AOP.1.8.2 AOP.1.8.2 对所有患者进行疼痛筛查，有疼痛时要进行评估。对所有患者进行疼痛筛查，有疼痛时要进行评估。 2009-4-274燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华标准标准-3-3AOP.2 AOP.2 所有患者都要在是党的时间间隔内进行再评估，以判定他所有患者都要在是党的时间间隔内进行再评估，以判定他们的治疗结果，并制订进一步的治疗或出院计划。们的治疗结

8、果，并制订进一步的治疗或出院计划。AOP.3 AOP.3 由具有资质的人员进行评估和再评估。由具有资质的人员进行评估和再评估。AOP.4 AOP.4 医生、护士和其他负责患者治疗的人员和部门合作对患者医生、护士和其他负责患者治疗的人员和部门合作对患者评估进行分析和整合。评估进行分析和整合。AOP.4.1 AOP.4.1 最紧急或重要的治疗需要已被确认。最紧急或重要的治疗需要已被确认。AOP.5AOP.5有实验室服务满足患者的需要，而且所有这些服务都符合有实验室服务满足患者的需要，而且所有这些服务都符合适用的地方和国家标准、法律和法规。适用的地方和国家标准、法律和法规。AOP.5.1 AOP.5

9、.1 有实验室安全方案并得以遵守和记录在案。有实验室安全方案并得以遵守和记录在案。AOP.5.2 AOP.5.2 由经过良好训练、技能熟练、受过岗前教育并富有经验由经过良好训练、技能熟练、受过岗前教育并富有经验的人员负责实施检验并且解释检验结果。的人员负责实施检验并且解释检验结果。AOP.5.3 AOP.5.3 按医疗机构规定的时间范围及时获得实验室检验结果。按医疗机构规定的时间范围及时获得实验室检验结果。2009-4-275燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华标准标准-4-4AOP.5.4 AOP.5.4 对所有的实验室设备进行定期检查、维护和校准，并对对所有的实验室设备进

10、行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的书面记录。这些活动保留适当的书面记录。 AOP.5.5 AOP.5.5 基本试剂和其他供应品可定期获得。基本试剂和其他供应品可定期获得。AOP.5.6 AOP.5.6 遵循规定的方案进行标本的收集、核对、处理安全转送遵循规定的方案进行标本的收集、核对、处理安全转送以及销毁工作。以及销毁工作。AOP.5.7 AOP.5.7 使用已建立的参考值和范围解释并报告临床试验室检验使用已建立的参考值和范围解释并报告临床试验室检验结果。结果。AOP.5.8 AOP.5.8 由具有资质的人员负责管理临床试验室服务或病理实验由具有资质的人员负责管理临床试验室服务或病

11、理实验室服务工作。室服务工作。AOP.5.9 AOP.5.9 有实验室质控方案并得以遵守和记录在案。有实验室质控方案并得以遵守和记录在案。AOP.5.9.1 AOP.5.9.1 有实验室室间质控方案。有实验室室间质控方案。AOP.5.10 AOP.5.10 医疗机构定期审核外部实验室服务的质控结果。医疗机构定期审核外部实验室服务的质控结果。AOP.5.11 AOP.5.11 必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。务。2009-4-276燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华标准标准-5-5AOP.6 AOP.6 提供放射

12、和影像诊断服务满足患者需要，而且所有这些服提供放射和影像诊断服务满足患者需要，而且所有这些服务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。务均符合适用的地方和国家标准、法律及法规。AOP.6.1 AOP.6.1 医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者可以利用外部医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者可以利用外部资源获得这些服务。资源获得这些服务。AOP.6.2 AOP.6.2 有放射安全方案并得以遵守和记录在案。有放射安全方案并得以遵守和记录在案。AOP.6.3 AOP.6.3 由经过良好训练、技能熟练、受过岗前教育并富有经验由经过良好训练、技能熟练、受过岗前教育并富有经验的人员负责做影像诊断并解释和

13、报告结果。的人员负责做影像诊断并解释和报告结果。AOP.6.4 AOP.6.4 按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结果。果。2009-4-277燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华标准标准-6-6AOP.6.5 AOP.6.5 对所有放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，对所有放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，并对这些活动保留适当的记录。并对这些活动保留适当的记录。AOP.6.6 XAOP.6.6 X线胶片和其他供应品均可定期获得。线胶片和其他供应品均可定期获得。由具有资质的人员负责管理放射和影像诊断

14、服务工作。由具有资质的人员负责管理放射和影像诊断服务工作。AOP.6.8 AOP.6.8 有质量控制方案并得以遵守和记录在案。有质量控制方案并得以遵守和记录在案。AOP.6.9 AOP.6.9 医疗机构定期审核外部机构诊断服务的质控结果。医疗机构定期审核外部机构诊断服务的质控结果。AOP.6.10 AOP.6.10 必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服必要时，医疗机构有渠道获得专科诊断领域的专家服务。务。2009-4-278燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华患者评估患者评估AssessAssessmement of patients (AOP)nt of pati

15、ents (AOP)第一节第一节初始评估初始评估2009-4-279燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1 AOP. 1 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素AOP. 1 AOP. 1 标准：标准：医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患者的医疗医疗机构依据已建立的评估方案来确定其所服务的所有患者的医疗需要。需要。 AOP. 1 AOP. 1 含义含义: :（1 1）当患者来到医疗机构时（）当患者来到医疗机构时（ACC.1ACC.1），医务人员应对其全面评），医务人员应对其全面评估以确认患者就医原因。估以确认患者就医原因。（2 2）医疗机构在这一阶段需

16、要的具体信息以及获取这些信息的步）医疗机构在这一阶段需要的具体信息以及获取这些信息的步骤取决于患者的需要和医疗场所的条件，例如是住院还是门诊治疗。骤取决于患者的需要和医疗场所的条件，例如是住院还是门诊治疗。（3 3）医院机构的制度和方案规定了该过程如何进行以及需要收集）医院机构的制度和方案规定了该过程如何进行以及需要收集和记录什么信息。和记录什么信息。AOP. 1 AOP. 1 衡量要素：衡量要素：（1 1）医疗机构的制度和方案规定从住院患者获取的评估信息。）医疗机构的制度和方案规定从住院患者获取的评估信息。（2 2）医疗机构的制度和方案规定应从门诊患者获取的评估信息。）医疗机构的制度和方案规

17、定应从门诊患者获取的评估信息。（3 3）医疗机构的制度明确规定要记录的评估信息。）医疗机构的制度明确规定要记录的评估信息。 2009-4-2710燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 1 AOP. 1. 1 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素AOP. 1. 1 AOP. 1. 1 标准：标准：医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的范围和内容。医疗机构根据适用的法律、法规和专业标准，确定评估的范围和内容。 AOP. 1. 1 AOP. 1. 1 含义含义: :（1 1）为规范地评估患者需要，医疗机构有制度规定医生、护士和其他医务）为规范地评估患者

18、需要，医疗机构有制度规定医生、护士和其他医务人员进行的评估范围和内容。任何评估形式都应在该制度规范下进行。人员进行的评估范围和内容。任何评估形式都应在该制度规范下进行。（2 2）医疗机构规定住院和门诊提供治疗场所内的评估活动。）医疗机构规定住院和门诊提供治疗场所内的评估活动。（3 3）医疗机构规定所有评估的基本共同内容，如允许一般医疗和专科服务）医疗机构规定所有评估的基本共同内容，如允许一般医疗和专科服务评估范围有差别对应予以明确。评估范围有差别对应予以明确。（4 4）制度规定的评估可以由多个具有资质的人员在不同的时间点完成。所）制度规定的评估可以由多个具有资质的人员在不同的时间点完成。所有评

19、估内容必须在治疗开始以前完成。有评估内容必须在治疗开始以前完成。AOP. 1. 1 AOP. 1. 1 衡量要素：衡量要素：（1 1）各临床科室的评估范围和内容已在制度中有规定（参见）各临床科室的评估范围和内容已在制度中有规定（参见ASC.4ASC.4，衡量，衡量要素要素1 1）。）。（2 2）在住院和门诊场所完成的评估范围和内容已在制度中有规定。）在住院和门诊场所完成的评估范围和内容已在制度中有规定。 2009-4-2711燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 2 AOP. 1. 2 标准、含义标准、含义-1-1AOP. 1. 2AOP. 1. 2 标准：标准

20、：每位患者的初始评估包括对身体、精神、社会和经济诸因素的评估，每位患者的初始评估包括对身体、精神、社会和经济诸因素的评估，包括体检和病史询问。包括体检和病史询问。 AOP.1.2AOP.1.2含义：含义：（1 1）患者的初始评估对于确认门诊或住院患者的医疗需要并开始治疗过程）患者的初始评估对于确认门诊或住院患者的医疗需要并开始治疗过程是非常重要的。是非常重要的。（2 2）初始评估提供信息以便：）初始评估提供信息以便： 了解患者的治疗需求；了解患者的治疗需求； 患者选择最佳的治疗场所；患者选择最佳的治疗场所； 形成初步诊断；形成初步诊断； 了解患者以前治疗的效果。了解患者以前治疗的效果。（3 3

21、）为了提供这些信息，初始评估应包括：）为了提供这些信息，初始评估应包括： 通过体检和病史询问获得的对患者病情状况的评价。通过体检和病史询问获得的对患者病情状况的评价。 心理评估判断患者的情感状况（例如：患者是否处于抑郁、恐惧或心理评估判断患者的情感状况（例如：患者是否处于抑郁、恐惧或 好斗的状态、是否会伤害自己或他人）。好斗的状态、是否会伤害自己或他人）。2009-4-2712燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 2 AOP. 1. 2 含义含义-2-2 （4 4）收集患者的社会信息并不意味着将患者进行）收集患者的社会信息并不意味着将患者进行“分类分类”，而是因

22、，而是因为患者的社会、文化、家庭和经济状况都是影响他们对疾病和治疗为患者的社会、文化、家庭和经济状况都是影响他们对疾病和治疗反应的重要因素。反应的重要因素。 （5 5）家属在这些评估领域和对理解评估过程中患者的愿望和偏好是）家属在这些评估领域和对理解评估过程中患者的愿望和偏好是非常有帮助的。非常有帮助的。 （6 6）在住院或即将出院时，如果患者或其家属需要承担全部或部分）在住院或即将出院时，如果患者或其家属需要承担全部或部分医疗费时，经济因素可作为社会评估的一部分或单独进行评估。医疗费时，经济因素可作为社会评估的一部分或单独进行评估。 （7 7）许多不同的具有资质的医务人员可参与到评估过程中。

23、最重要）许多不同的具有资质的医务人员可参与到评估过程中。最重要的是评估结果是完整的，可随时供负责患者治疗的医务人员使用的是评估结果是完整的，可随时供负责患者治疗的医务人员使用（参见（参见MCI.7MCI.7，衡量要素，衡量要素 2 2）。（参见）。（参见AOP.1.8.2AOP.1.8.2，衡量要素，衡量要素2 2关于关于疼痛的评估）。疼痛的评估）。2009-4-2713燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP.1.2AOP.1.2衡量要素衡量要素（1 1）所有住院和门诊患者接受符合医疗机构制度规定的初始评）所有住院和门诊患者接受符合医疗机构制度规定的初始评估。估。（2 2

24、）医学评估包括病史询问和体检并符合医疗机构制度中规定）医学评估包括病史询问和体检并符合医疗机构制度中规定的范围和内容。的范围和内容。（3 3）每位患者接受适合其需要的初始心理评估。）每位患者接受适合其需要的初始心理评估。（4 4）每位患者接受适合其需求的初始社会和经济状况评估。）每位患者接受适合其需求的初始社会和经济状况评估。（5 5）通过初始评估了解患者既往病史和目前的治疗需求。）通过初始评估了解患者既往病史和目前的治疗需求。（6 6）通过初始评估为患者选择最佳的治疗场所。）通过初始评估为患者选择最佳的治疗场所。（7 7）通过初始评估得出初步诊断。）通过初始评估得出初步诊断。 2009-4-

25、2714燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 3-1.3.1 AOP. 1. 3-1.3.1 标准、含义标准、含义AOP. 1. 3 AOP. 1. 3 标准：标准：通过初始评估明确患者的医疗和护理需求。通过初始评估明确患者的医疗和护理需求。 AOP.1.3.1AOP.1.3.1标准：标准：对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和病情状况。对急诊患者的初始医疗和护理评估符合患者的需要和病情状况。AOP. 1. 3 -1.3.1AOP. 1. 3 -1.3.1含义：含义：（1 1）从患者初始评估中得到的基本是理解患者医疗和护理需要，从而开始）从患者初始评估中

26、得到的基本是理解患者医疗和护理需要，从而开始医疗护理工作。医疗护理工作。（2 2）为了完成这项工作，医疗机构明确初始医疗、护理和其他评估的范围）为了完成这项工作，医疗机构明确初始医疗、护理和其他评估的范围和内容（和内容（AOP.1.1)AOP.1.1)、完成评估的时间框架（、完成评估的时间框架（AOP.1.4AOP.1.4）及对评估进行记录的）及对评估进行记录的要求（要求（AOP.1.5)AOP.1.5)。（3 3）医疗和护理评估对于启动治疗来说是基本的，也可以有其他医务人员）医疗和护理评估对于启动治疗来说是基本的，也可以有其他医务人员提供的附加评估，包括特殊评估（提供的附加评估，包括特殊评估

27、（AOP1.8AOP1.8）和个性化评估（）和个性化评估（AOP1.7AOP1.7）。这）。这些评估必须予以整合（些评估必须予以整合（AOP.4)AOP.4)，以确定最迫切的治疗需要（，以确定最迫切的治疗需要（AOP.4.1AOP.4.1）（4 4）急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者明显的需要和病情状况。）急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者明显的需要和病情状况。（5 5）此外，如果急诊患者急需手术，没有时间记录完整的病史和体检，手）此外，如果急诊患者急需手术，没有时间记录完整的病史和体检，手术前要做好术前诊断记录。术前要做好术前诊断记录。2009-4-2715燕达国际医疗投资管理公司质

28、量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 3-1.3.1 AOP. 1. 3-1.3.1 衡量要素衡量要素AOP.1.3AOP.1.3衡量要素：衡量要素：（1 1）通过初始评估确定患者的医疗需要。）通过初始评估确定患者的医疗需要。（2 2）根据病史记录和体检结果及其他医院制度要求的评估确定患者的医疗）根据病史记录和体检结果及其他医院制度要求的评估确定患者的医疗需要。需要。（3 3）痛过初始评估确定患者的护理需要。）痛过初始评估确定患者的护理需要。（4 4）根据护理评估记录，医疗评估及医院制度要求的其他评估确定患者的）根据护理评估记录，医疗评估及医院制度要求的其他评估确定患者的护理需要。护理需

29、要。AOP.1.3.1AOP.1.3.1衡量要素：衡量要素：（1 1）急诊患者的医学评估符合他们的需要和病情状况。）急诊患者的医学评估符合他们的需要和病情状况。（2 2）急诊患者的护理评估符合他们的需要和病情状况。）急诊患者的护理评估符合他们的需要和病情状况。（3 3）急诊手术时，在术前至少要记录简要病史和术前诊断。）急诊手术时，在术前至少要记录简要病史和术前诊断。2009-4-2716燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 4AOP. 1. 4 标准、含义标准、含义AOP. 1. 4 AOP. 1. 4 标准：标准：在医疗机构规定的时间框架内完成评估工作。在医疗

30、机构规定的时间框架内完成评估工作。 AOP. 1. 4 AOP. 1. 4 含义：含义：（1 1）为了尽快开始正确的治疗，初始评估必须尽快完成。）为了尽快开始正确的治疗，初始评估必须尽快完成。（2 2）医疗机构规定完成评估的时间框架，特别是医疗和护理评估；精确的）医疗机构规定完成评估的时间框架，特别是医疗和护理评估；精确的时间框架取决于各种因素，包括医疗机构服务的患者类型、复杂性及其治时间框架取决于各种因素，包括医疗机构服务的患者类型、复杂性及其治疗的时间跨度，及围绕治疗的病情变化情况。疗的时间跨度，及围绕治疗的病情变化情况。（3 3）根据这些医疗机构可以为不同专科领域和不同服务项目制定评估时

31、间）根据这些医疗机构可以为不同专科领域和不同服务项目制定评估时间框架。框架。（4 4）当部分或全部评估在医疗机构外部完成时（如在某外科医生诊所），）当部分或全部评估在医疗机构外部完成时（如在某外科医生诊所），住院患者入院时要审核和或核实所有的评估发现，以准确反映患者从院住院患者入院时要审核和或核实所有的评估发现，以准确反映患者从院外评估到入院时（参见外评估到入院时（参见AOP.1.4.1AOP.1.4.1）的变化、这些评估发现的重要性质、患）的变化、这些评估发现的重要性质、患者的复杂性以及治疗计划（例如，通过审核确认诊断明确和治疗计划合理、者的复杂性以及治疗计划（例如，通过审核确认诊断明确和治

32、疗计划合理、手术需要的放射影像备齐、病情是否变化如血糖控制情况等，以及确定那手术需要的放射影像备齐、病情是否变化如血糖控制情况等，以及确定那个需要重做的关键实验室检查）。个需要重做的关键实验室检查）。2009-4-2717燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 4 AOP. 1. 4 衡量要素衡量要素（1 1）已规定所有服务场所和服务项目的合适的评估时间框架。）已规定所有服务场所和服务项目的合适的评估时间框架。（2 2）已在医疗机构规定的时间框架内完成评估。）已在医疗机构规定的时间框架内完成评估。（3 3）在住院患者入院时，审核和）在住院患者入院时，审核和/ /或

33、合适所有院外评估发现。（参或合适所有院外评估发现。（参见见AOP.1.4.1AOP.1.4.1对超过对超过3030天的医学评估须部分或重复；参见天的医学评估须部分或重复；参见MCI.6MCI.6，衡，衡量要素量要素1 1）2009-4-2718燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 4. 1 AOP. 1. 4. 1 标准、含义标准、含义AOP. 1. 4. 1 AOP. 1. 4. 1 标准：标准：初始医疗和护理评估在患者入院后初始医疗和护理评估在患者入院后2424小时内完成，或根据患者的病情或医小时内完成，或根据患者的病情或医院的制度在更短时间内完成。院的制度

34、在更短时间内完成。 AOP. 1. 4. 1 AOP. 1. 4. 1 含义：含义：（1 1）在患者入院后）在患者入院后2424小时内完成医疗和护理评估，供所有负责患者治疗小时内完成医疗和护理评估，供所有负责患者治疗的医务人员使用。的医务人员使用。（2 2）如果患者的病情需要，则应在更短时间内完成出事的医学和）如果患者的病情需要，则应在更短时间内完成出事的医学和/ /或护理或护理评估。评估。（3 3）急诊患者可以立即得到评估，并有制度规定哪些患者人群应该在短于）急诊患者可以立即得到评估，并有制度规定哪些患者人群应该在短于2424小时内得到评估。小时内得到评估。（4 4）在医师的私人诊所或其他医

35、院门诊完成的医学评估必须是在入院前）在医师的私人诊所或其他医院门诊完成的医学评估必须是在入院前3030天之内完成。如果住院时患者的医学评估超过天之内完成。如果住院时患者的医学评估超过3030天以上，必须更新病史天以上，必须更新病史并且重复进行体检。并且重复进行体检。（5 5）对于在入院前）对于在入院前3030天以内完成的医学评估，入院时必须注明上次评估天以内完成的医学评估，入院时必须注明上次评估以后发生的所有显著变化。上述病史更新和重复体检可由具有资质的医务以后发生的所有显著变化。上述病史更新和重复体检可由具有资质的医务人员完成（参见人员完成（参见AOP.4AOP.4的含义陈述）。的含义陈述）

36、。2009-4-2719燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 4. 1 AOP. 1. 4. 1 衡量要素衡量要素（1 1）初始医疗评估已在患者入院后）初始医疗评估已在患者入院后2424小时内完成或根据患者病情或小时内完成或根据患者病情或医院制度的要求在更短的时间内完成。医院制度的要求在更短的时间内完成。（2 2）初次护理评估在患者入院）初次护理评估在患者入院2424小时内或根据病情或医院制度在更小时内或根据病情或医院制度在更短的时间内完成。短的时间内完成。（3 3）在入院前或门诊操作前完成的初次医疗评估必须是在）在入院前或门诊操作前完成的初次医疗评估必须是在3

37、030天内完天内完成的，否则，病史必须进行更新，体格检查必须重做。成的，否则，病史必须进行更新，体格检查必须重做。（4 4） 对于任何小于对于任何小于3030天的评估、自完成评估后在患者住院期间患天的评估、自完成评估后在患者住院期间患者所有病情变化必须记录于病历中。者所有病情变化必须记录于病历中。2009-4-2720燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 5 AOP. 1. 5 标准、含义标准、含义AOP. 1. 5AOP. 1. 5 标准：标准：评估发现记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。评估发现记入患者病历，随时供患者责任医护人员查阅。 AOP. 1.

38、 5AOP. 1. 5含义：含义：（1 1）评估发现用于整个治疗过程以评价患者的病情发展并确认是否需要再）评估发现用于整个治疗过程以评价患者的病情发展并确认是否需要再评估。评估。（2 2）医疗、护理和其他有意义的评估信息应记录完好并使患者的责任医护）医疗、护理和其他有意义的评估信息应记录完好并使患者的责任医护人员能够快速容易地从患者病历或规定其他地方查阅并用于治疗。人员能够快速容易地从患者病历或规定其他地方查阅并用于治疗。（3 3）特别是患者的医疗和护理评估要在住院患者入院后）特别是患者的医疗和护理评估要在住院患者入院后2424小时内记入病历。小时内记入病历。（4 4）这并不排除将其他更加详细

39、的评估信息置于病历以外的地方，只要这）这并不排除将其他更加详细的评估信息置于病历以外的地方，只要这些评估结果能随时供那些责任义务人员所用。些评估结果能随时供那些责任义务人员所用。 2009-4-2721燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 5 AOP. 1. 5 衡量要素衡量要素 （1 1）评估发现已记入患者病历。）评估发现已记入患者病历。 （2 2）责任医护人员需要时能够从病历或其他规定的地方发现和查阅）责任医护人员需要时能够从病历或其他规定的地方发现和查阅评估结果。（参见评估结果。（参见ACI.7ACI.7，衡量要素，衡量要素 2 2） （3 3）医疗评估在

40、入院后）医疗评估在入院后2424小时内记入患者病历。小时内记入患者病历。 （4 4）护理评估在入院后）护理评估在入院后2424小时内记入患者病历。小时内记入患者病历。2009-4-2722燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1 .5.1AOP. 1 .5.1标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素AOP. 1.5.1 AOP. 1.5.1 标准：标准：初始医疗评估在麻醉或手术治疗前完成记录。初始医疗评估在麻醉或手术治疗前完成记录。 AOP. 1.5.1AOP. 1.5.1含义含义: :（1 1）在实施麻醉或手术操作前，医学评估和诊断性检查结果记入）在实施麻醉或手术操

41、作前，医学评估和诊断性检查结果记入患者病历。患者病历。AOP. 1.5.1 AOP. 1.5.1 衡量要素：衡量要素：（1 1）手术患者在术前已完成医学评估）手术患者在术前已完成医学评估（参见（参见 ASC.7ASC.7，衡量要素，衡量要素 2 2）（2 2）手术患者在术前已完成医学评估的记录。）手术患者在术前已完成医学评估的记录。 2009-4-2723燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. AOP. 1. 61. 6 标准、含义标准、含义AOP. 1. 6 AOP. 1. 6 标准：标准：对患者的营养状况和功能康复需求进行筛查，必要时请专科会诊作进一步对患者的营养状

42、况和功能康复需求进行筛查，必要时请专科会诊作进一步评估和治疗。评估和治疗。 AOP. 1. 6 AOP. 1. 6 含义：含义：（1 1）根据筛查标准，初始医学和或护理评估收集的信息可能提示患者在）根据筛查标准，初始医学和或护理评估收集的信息可能提示患者在需要作进一步或更深入的营养状况或者功能状况的评估，包括跌倒需要作进一步或更深入的营养状况或者功能状况的评估，包括跌倒/ /坠床风坠床风险评估。险评估。（2 2）更深入的评估可能是必要的以确定需要营养干预的患者和需要康复服）更深入的评估可能是必要的以确定需要营养干预的患者和需要康复服务的患者，或确定需要其他帮助他们恢复独立功能或挖掘最大潜力的相

43、关务的患者，或确定需要其他帮助他们恢复独立功能或挖掘最大潜力的相关服务的患者。服务的患者。（3 3）确认患者营养状况或功能康复需要的最有效方法是制定筛查标准。例）确认患者营养状况或功能康复需要的最有效方法是制定筛查标准。例如，初始护理评估表要包含筛查标准。如，初始护理评估表要包含筛查标准。（4 4）由具有资质的人员制定筛查标准，这有助于对每一病历作进一步评估，）由具有资质的人员制定筛查标准，这有助于对每一病历作进一步评估，并在必要时提供需要的治疗。例如，营养风险筛选标准由使用该标准的护并在必要时提供需要的治疗。例如，营养风险筛选标准由使用该标准的护士、能提供膳食干预建议的膳食师和能够整合患者的

44、营养需求要与其他需士、能提供膳食干预建议的膳食师和能够整合患者的营养需求要与其他需要的营养师来共同制定。（参见要的营养师来共同制定。（参见COP.5COP.5）2009-4-2724燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. AOP. 1. 61. 6 衡量要素衡量要素 （1 1）由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步营养评）由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步营养评估。估。 （2 2）将患者营养风险筛查作为初始评估的一部分。）将患者营养风险筛查作为初始评估的一部分。 （3 3）根据筛查标准，有营养问题风险的患者接受进一步营养评估。）根据筛查标准，有营

45、养问题风险的患者接受进一步营养评估。 （4 4）由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步功能康）由具有资质的人员制订标准，筛查患者是否需要进一步功能康复评估。（参见国际患者安全目标复评估。（参见国际患者安全目标6 6，衡量要素，衡量要素1 1，跌倒风险评估），跌倒风险评估） （5 5）筛查患者是否需要进一步功能评估是初始评估的一部分。（参）筛查患者是否需要进一步功能评估是初始评估的一部分。（参见国际患者安全目标见国际患者安全目标6 6，衡量要素，衡量要素2 2） （6 6）根据筛查标准，需要作功能康复评估的患者已接受专科会诊。）根据筛查标准，需要作功能康复评估的患者已接受专科会诊。20

46、09-4-2725燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 7 AOP. 1. 7 标准、含义标准、含义AOP. 1.7 AOP. 1.7 标准：标准：医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评估。医疗机构对本机构服务的特定人群进行个体化的初始评估。 AOP. 1. 7AOP. 1. 7 含义含义（1 1）在医疗机构服务的社区中，需要对某些特定患者人群的初始评估方案）在医疗机构服务的社区中，需要对某些特定患者人群的初始评估方案进行调整。这种调整应依据各患者人群的特征或特殊情况。进行调整。这种调整应依据各患者人群的特征或特殊情况。（2 2）每个医疗机构了解这些特

47、定人群或患者人群的特殊情况，并适当地调）每个医疗机构了解这些特定人群或患者人群的特殊情况，并适当地调整其评估方案。整其评估方案。（3 3）特别是当医疗机构为下列人群提供服务时，医疗机构应为他们做个性）特别是当医疗机构为下列人群提供服务时，医疗机构应为他们做个性化评估：化评估： 婴幼儿；婴幼儿； 虚弱的老人；虚弱的老人； 临终患者或疼痛患者；临终患者或疼痛患者； 孕产妇；孕产妇； 有情感或精神疾患的患者；有情感或精神疾患的患者； 疑似药物和或酒精依赖的患者；疑似药物和或酒精依赖的患者； 遭受虐待和忽视的受害者。遭受虐待和忽视的受害者。2009-4-2726燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过

48、渡委员会赵端华AOP. 1. 7AOP. 1. 7 含义含义( (接上）、衡量要素接上）、衡量要素 （4 4）对疑似药物和或酒精依赖患者的评估及对遭受虐待和忽视的受害）对疑似药物和或酒精依赖患者的评估及对遭受虐待和忽视的受害者的评估往往受患者群文化特征的影响。者的评估往往受患者群文化特征的影响。 （5 5）这些评估的目的不是要发现病例，而是用一种文化上可接受的并予）这些评估的目的不是要发现病例，而是用一种文化上可接受的并予以保密的方式对患者的需要和病情状况做出反应。以保密的方式对患者的需要和病情状况做出反应。 。 （6 6）堆评估方案的调整应符合当地有关这些人群和情况的法律、法规和）堆评估方案

49、的调整应符合当地有关这些人群和情况的法律、法规和专业标准并在适当或必要时有家属参与。专业标准并在适当或必要时有家属参与。 AOP.1.7AOP.1.7衡量要素：衡量要素： （1 1）医疗机构明确对哪些患者人群和特殊情况需要调整初始评估方案。）医疗机构明确对哪些患者人群和特殊情况需要调整初始评估方案。 （2 2）这些特殊患者人群包括含义陈述中提到的相关人群接受个体化评估。）这些特殊患者人群包括含义陈述中提到的相关人群接受个体化评估。2009-4-2727燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 8 AOP. 1. 8 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素AOP.

50、1. 8 AOP. 1. 8 标准：标准：初始评估包括确定是否需要增加专科评估。初始评估包括确定是否需要增加专科评估。 AOP. 1. 8 AOP. 1. 8 含义含义: :（1 1）初始评估过程中可发现需要开展的其他评估，如牙科、听力、）初始评估过程中可发现需要开展的其他评估，如牙科、听力、语言等。语言等。（2 2）当医疗机构或社区中有这些评估项目时，医疗机构转诊患者）当医疗机构或社区中有这些评估项目时，医疗机构转诊患者做这样的评估。做这样的评估。AOP. 1. 8 AOP. 1. 8 衡量要素：衡量要素：（1 1）当确认患者需要增加专科评估时，将患者在院内或向院外转）当确认患者需要增加专科

51、评估时，将患者在院内或向院外转诊。（参见诊。（参见ACC.3, ACC.3, 衡量要素衡量要素2 2）（2 2）在医疗机构内进行的专科评估已完成并计入患者病历。）在医疗机构内进行的专科评估已完成并计入患者病历。 2009-4-2728燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 8. 1 AOP. 1. 8. 1 标准、含义、衡量要素标准、含义、衡量要素AOP. 1. 8. 1 AOP. 1. 8. 1 标准：标准：初始评估包括确定是否需要制订出院计划。初始评估包括确定是否需要制订出院计划。 AOP. 1. 8. 1 AOP. 1. 8. 1 含义含义: :（1 1）治

52、疗的连续性要求为某些患者做好特殊准备和考虑，例如出院计划。）治疗的连续性要求为某些患者做好特殊准备和考虑，例如出院计划。（2 2）医疗机构建立一种机制，如判断指标清单，以确认那些需要做出院计划）医疗机构建立一种机制，如判断指标清单，以确认那些需要做出院计划的患者，特别是由于年龄、行动不便，需要连续的医疗和护理以及日常生活辅的患者，特别是由于年龄、行动不便，需要连续的医疗和护理以及日常生活辅助等因素，他们的出院计划至关重要。助等因素，他们的出院计划至关重要。（3 3）安排出院可能需要一些时间，所以评估过程和计划过程应在患者入院后）安排出院可能需要一些时间，所以评估过程和计划过程应在患者入院后尽快

53、启动。尽快启动。 AOP. 1. 8. 1 AOP. 1. 8. 1 衡量要素：衡量要素：（1 1）有方案确认那些需要重点安排出院计划的患者。（参见）有方案确认那些需要重点安排出院计划的患者。（参见ACC.3, ACC.3, 衡量要素衡量要素2 2）（2 2）在这些患者入院后尽早开始制订出院计划。（参见）在这些患者入院后尽早开始制订出院计划。（参见ACC.3, ACC.3, 衡量要素衡量要素4 4）2009-4-2729燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 8. 2 AOP. 1. 8. 2 标准、含义标准、含义AOP. 1. 8. 2 AOP. 1. 8. 2

54、 标准：标准：对所有患者进行疼痛筛查，有时疼痛要进行评估。对所有患者进行疼痛筛查，有时疼痛要进行评估。 AOP. 1. 8. 2 AOP. 1. 8. 2 含义：含义：（1 1）在初始评估和再评估过程中，医疗机构确认有疼痛的患者。）在初始评估和再评估过程中，医疗机构确认有疼痛的患者。（2 2）疼痛确认后，患者可以在该医疗机构接受治疗或转院治疗。）疼痛确认后，患者可以在该医疗机构接受治疗或转院治疗。（3 3）根据治疗场所和所提供的服务决定治疗范围。）根据治疗场所和所提供的服务决定治疗范围。（4 4）若患者在本院治疗，应进行更加全面的评估。）若患者在本院治疗，应进行更加全面的评估。（5 5）评估应

55、适合患者的年龄，并测量疼痛的强度和性质，如疼痛特征、频）评估应适合患者的年龄，并测量疼痛的强度和性质，如疼痛特征、频率、部位和持续时间。率、部位和持续时间。（6 6）根据本院制定的标准和患者需要，该评估的记录方式应有利于定期再）根据本院制定的标准和患者需要，该评估的记录方式应有利于定期再评估和随访。评估和随访。2009-4-2730燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 1. 8. 2 AOP. 1. 8. 2 衡量要素衡量要素 （1 1）对患者进行疼痛筛查。（参见）对患者进行疼痛筛查。（参见COP.6, COP.6, 衡量要素衡量要素1 1） （2 2）当确认存在疼痛

56、后，患者被转诊或接受适合患者年龄的更全面）当确认存在疼痛后，患者被转诊或接受适合患者年龄的更全面的评估，并测量疼痛强度和性质，如疼痛的特征、频率、部位和持的评估，并测量疼痛强度和性质，如疼痛的特征、频率、部位和持续时间。续时间。 （3 3）根据本院制定的标准和患者需要，记录评估的方式有利于定期）根据本院制定的标准和患者需要，记录评估的方式有利于定期再评估和随访。再评估和随访。 2009-4-2731燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华患者评估患者评估AssessAssessmement of patients (AOP)nt of patients (AOP)第二节第二节再次

57、评估再次评估2009-4-2732燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 2 AOP. 2 标准、含义标准、含义AOP. 2 AOP. 2 标准：标准：所有患者都要在适当的时间间隔内进行再评估，以判定他们的治疗所有患者都要在适当的时间间隔内进行再评估，以判定他们的治疗结果，并制订进一步的治疗或出院计划。结果，并制订进一步的治疗或出院计划。 AOP. 2 AOP. 2 含义：含义：（1 1）再评估是所有医务人员理解治疗决策是否恰当和有效的关键。）再评估是所有医务人员理解治疗决策是否恰当和有效的关键。（2 2）在整个治疗过程中，根据患者的需要和治疗计划，或医疗机）在整个治疗

58、过程中，根据患者的需要和治疗计划，或医疗机构的制度或方案的规定，每隔一个适当的时间间隔进行一次再评估。构的制度或方案的规定，每隔一个适当的时间间隔进行一次再评估。（3 3）患者再评估的结果记入病历，以便所有责任医护人员知道并）患者再评估的结果记入病历，以便所有责任医护人员知道并使用。使用。（4 4）医师进行再评估是患者继续治疗的有机组成部分，医师对急）医师进行再评估是患者继续治疗的有机组成部分，医师对急性期患者每天进行评估，包括周末。性期患者每天进行评估，包括周末。（5 5）医疗机构可使用生理指标确认独特的情况，确认患者的类型）医疗机构可使用生理指标确认独特的情况，确认患者的类型或再评估周期可

59、长于一天的患者群。或再评估周期可长于一天的患者群。2009-4-2733燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华AOP. 2 AOP. 2 含义（接上）含义（接上） （6 6）对于康复患者、正常阴道分娩产后、口腔和颌面部小手术或精神）对于康复患者、正常阴道分娩产后、口腔和颌面部小手术或精神病科长期住院患者或其他类似病房的患者，其治疗标准属于非监护型病科长期住院患者或其他类似病房的患者，其治疗标准属于非监护型医疗和护理服务，对这些患者可能适合不那么频繁的再评估。医疗和护理服务，对这些患者可能适合不那么频繁的再评估。 （7 7）有关标准、情况、患者或患者群的类型以及适当的再评估周期在

60、）有关标准、情况、患者或患者群的类型以及适当的再评估周期在医疗机构的制度中都有规定。医疗机构的制度中都有规定。 （8 8）再评估完成后应将其结果记入患者病历：）再评估完成后应将其结果记入患者病历：在治疗过程中定期进行（例如；护理人员根据患者病情状况定期记在治疗过程中定期进行（例如；护理人员根据患者病情状况定期记录生命体征）；录生命体征）；医师对急性期患者每天进行再评估或按医疗机构规定的时间进行；医师对急性期患者每天进行再评估或按医疗机构规定的时间进行；对患者病情状况的明显变化做出反应对患者病情状况的明显变化做出反应；患者的诊断是否已经改变和治疗需要是否要求修订治疗计划；患者的诊断是否已经改变和