脑外伤综合征的康复护理查房

1、2021/3/21大家好大家好2021/3/22脑脑外伤后综合征外伤后综合征患者的康复护理患者的康复护理康复医学科康复医学科#2021/3/23脑外伤后综合征的相关概念病因、临床表现病情简介检查与治疗脑外伤后综合征的护理诊断及护理措施 康复指导查房内容2021/3/24脑外伤后综合征的概述：是常见的头部外伤后的表现。常在头部受伤3个月后，仍然存在或者出现的一系列神经精神症状，病人表现为头昏、头痛、疲乏、睡眠障碍、记忆力下降、精力及工作能力的下降、心慌、多汗、性功能下降等。神经系统检查没有阳性的体征。2021/3/25脑脑外伤后综合征外伤后综合征的的病因病因多有外伤引起2021/3/26脑脑外伤

2、后综合征外伤后综合征的临床表现的临床表现1.1.头痛、头晕头痛、头晕头痛最为多见，约占78%。以弥漫性头部胀痛及搏动性头痛为主，持久而严重，发作时间不定，以下午为多，部位常在额颞部或枕后部，有时累及整个头部，或头顶压迫感或呈环形紧箍感，因而终日昏沉、焦躁不安。位于枕后的头痛经常伴有颈部肌肉紧张及疼痛多与颅颈部损伤有关头痛的发作可因失眠、疲劳、情绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。头晕亦较为常见，约占50%。病人往往陈诉为头晕目眩，其实多非真正的眩晕而是主观感到头部昏浊思维不够清晰或是一种混乱迷糊的感觉。有时自认为身体不能保持平衡，常因转动头部或改变体位而加重，但神经检查并无明确的前庭功能障碍

3、或共济失调，给予适当的对症治疗和安慰鼓励之后，症状即可减轻或消失但不久又复出现。2021/3/272.2.癔症样反应癔症样反应病人情绪多波动，易激惹发怒，有时可有肌痉挛性发作视力下降、听力下降闭目不语和不由自主的哭笑甚至发生癔症性瘫痪，重者呈木僵或缄默状态。3.3.神经系统查体神经系统查体多无确切的阳性体征。2021/3/28简要病史32床：陈万树 性别：男 入院日期：2016-05-30年 龄：66岁 住院号：201618060主诉主诉：外伤后肢体活动不利3月余病史病史：患者于2016年2月23日，发生车祸，头面部着地，伤后未昏迷，自觉头痛头晕，恶心呕吐胃内容物数次，小便失禁，送至我院急诊，

4、查头颅CT示：左侧小脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额叶及右侧额叶血肿，两侧基底节区及额叶深部多发腔梗，脑萎缩，在神经内科治疗期间逐渐昏迷，出血增多后予急诊全麻下行脑室枕角穿刺置管引流术+小脑去骨瓣减压手术，治疗期间痰液不易咳出，出现发热，肺部感染，于02-26行气管切口术及抗感染治疗，后病情平稳，行康复治疗。2021/3/29既往史：有“脑梗死”病史，无明显后遗症状戒烟忌酒一年否认其他疾病史2021/3/210入院诊断1、脑外伤后综合征 偏瘫2、肺部感染3、气管造口状态2021/3/211实验室检查2021/3/2122021/3/2132021/3/214专科检查运动、感觉评定不能配合，坐位平

5、衡0级，立位平衡0级，双侧跟腱、膝腱反射（+）2021/3/215 防坠床风险评分:2分 分值分值 项目项目0 01 1年龄70岁否是身体虚弱否是意识状态清醒或深昏迷谵妄或躁动睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物使用易导致瞌睡的药物无有排尿或排便需他人协助不需要需要2021/3/216防跌倒护理风险评分：5分 分值分值 项目项目0 01 1年龄65岁否是身体虚弱否是在家或住院有跌倒史无有意识状态清醒或深昏迷无法稳定行走行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物体位性性低血压无有使用易导致瞌睡的药物无有排便或排便他人协助不需需2021/3/217防

6、压疮护理风险评分：9分（高危者） 分值分值项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题无明显问题-2021/3/218Barthel指数评分：0分（完全依赖）序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮需极大帮助助完全依赖完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿

7、衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走151050 010上下楼梯1050-2021/3/219管路滑脱危险因素评分:10分（中度危险） 分值分值 项目项目1 12 23 3年龄75岁 9岁意识嗜睡模糊情绪恐惧焦虑烦躁精神状态反应迟钝精神恍惚活动不能自主活动行动不稳/使用助行器术后开始下床活动疼痛可耐受难以耐受沟通部分配合不配合2021/3/220 痰液粘稠度分级: 度 分级分级区别区别度度（稀痰）（稀痰）度度（中度粘痰）（中度粘痰）度度（重度粘痰）（重度粘痰）痰液粘稠度稀痰较度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘痰黄色

8、伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出需用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无滞留易被冲净大量滞留，不易被冲净；吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h2021/3/221 气道湿化效果判断:湿化满意结果判断指标湿化满意 .痰液稀薄，容易吸引或咳出 .听诊气管内无干鸣音 .呼吸通畅，病人安静湿化不足 .痰液粘稠，不易吸出或咳出 .听诊气道内有干鸣音 .导管内可形成痰痂 .病人可出现突然的呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、血氧饱 和度下降湿化过度.痰液过度稀薄（呈水样），需不断吸引.听诊气道内痰鸣音多.病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗.可出现呼吸急促，缺氧

9、性紫绀，脉搏氧饱和度下降3%以上，心率、血压等改变2021/3/222 肌力分级:双上肢3级；双下肢2级分级判断标准0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动2级肢体能在床上平移，但不能抬起3级肢体可抬起，但不能对抗阻力4级肢体能对抗外界阻力，但肌力减弱5级肌力正常2021/3/223治疗：予氯化钾注射液10ml鼻饲tid-补钾 麻仁丸9g鼻饲tid-治疗便秘 生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入- 稀释痰液2021/3/224康复治疗 偏瘫肢体功能训练： 促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复，促进血液循环，预防肌肉萎缩与各类神经肌肉失用和废用综合征。2021/3/225康复

10、治疗普通针刺 电针: 促进血液循环2021/3/226康复治疗 电脑中频： 促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复。2021/3/227康复治疗 电动起立床： 患者早期进行站立训练，防止体位性低血压、肌萎缩。 2021/3/228康复治疗 超短波治疗： 治疗患者肺部感染，改善肺功能。 2021/3/229康复治疗 机械辅助排痰： 利用震动的原理，促进痰液的引流，使痰液易咳出或吸出。 2021/3/230清理呼吸道低效有生命体征的改变有感染的危险：肺部感染。营养失调（低于机体需要量）有导管滑脱的危险皮肤完整性受损的可能自理能力缺失肢体活动障碍便秘舒适的改变护理诊断2021/3/231护理问题：清理

11、呼吸道低效护理目标：患者维持正常的气体交换，血氧饱和度正常，无紫绀，无气喘，有效咳痰。护理措施护理措施:1、观察呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。 观察有无气管切开并发症如颈部、胸部皮下气肿、伤口出血等。2、遵医嘱予生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入每天两次。3、病室温湿度适宜，每日用紫外线循环风消毒1-2次。2021/3/232护理措施护理措施:4、每日为患者每两小时翻身、拍背一次，机械辅助排痰qd。5、密切观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，如有异常，及时处理。 2021/3/233护理问题：生命体征的改变护理目标：住院期间生命体征平稳。护理

12、措施护理措施:1、监测患者生命体征，神志、瞳孔，密切观察患者病情。2、治疗、护理、及翻身时注意各个管路的情况，保持其在位通畅。3、予患者翻身，变换体位时，动作宜缓，防止因体位改变导致血压波动 。 4、遵医嘱予正确用药，观察有无不适反应。 2021/3/234护理问题：有感染的危险护理目标：患者在院期间未发生感染。护理措施护理措施:1、定时为患者翻身、拍背、吸痰，做好各种管道护理，预防肺部感染，局部皮肤感染及压疮的发生。 2、 做好患者的生活护理工作，每日早晚用银尔通擦洗口腔，保持口腔清洁；嘱家属每日早晚清洗会阴，保持局部卫生，防止感染的发生。3、定期更换鼻胃管、每日更换气管内套管，做好气切护理

13、、吸痰护理。2021/3/235护理问题：营养失调（低于机体需要量，与进食模式的改变、机体消化吸收功能降低有关。）护理目标：使患者皮肤光泽度、皮肤弹性、精神状态得到改善。护理措施护理措施:1、指导患者家属了解合理的饮食搭配，宜采用低盐、低脂饮食，适当补充维生素及微量元素，满足患者每日需要量。2、指导患者家属正确选择鼻饲液的食物种类，并讲解制作方法。2021/3/2363、鼻饲液温度适宜。鼻饲时速度不宜过快，鼻饲前摇高床头4050度，每次注入量200-250ml，观察患者病情变化，防止呛咳、误吸的发生。4、保持鼻饲管的在位通畅，妥善固定，防止牵拉拖出，在床头插“防止导管脱落”小手标志，告知家属注

14、意导管脱落。5、予病人适当的活动，加快代谢增进食欲。6、每天予口腔护理两次，保持口腔清洁，促进患者食欲。7、嘱家属环形按揉患者腹部，加快胃内食物的消化速度，少食多餐。2021/3/237鼻饲流质制作法 作为鼻饲膳食，不仅应具有全面的营养，黏稠度还要适宜，便于通过鼻饲管。插了鼻饲管的病人，本身就是营养不良的高危人群，如果鼻饲食物营养不合理，会加剧营养缺乏的程度，影响康复。按照病人一天能量的需要进行计算，以平衡膳食为基础，算出每天五大类食物需要用的量。2021/3/238第一大类是谷类食物：制成烂饭、稠粥、软面条、面片、馒头等。第二大类是动物性食物：肉类去骨刺，制成肉末。肉汤应撇去上层浮油，以防过

15、于油腻引起腹泻。第三大类是蔬菜水果：各种食物应新鲜，多食青菜、红萝卜、芹菜、菠菜、西红柿、白菜等蔬菜及各种水果。可用榨汁机榨成汁。 鼻饲饮食2021/3/239第四大类是豆类及其制品：豆浆煮沸，豆腐煮熟后切碎或切碎后煮熟。牛奶及豆制品每日不应超过300ml，过多可造成腹胀。第五大类是纯能量食物：主要指油和糖。鼻饲饮食2021/3/240限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从

16、而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。2021/3/241护理问题：有导管滑脱的危险护理目标：保持各导管的固定，防止滑脱。护理措施护理措施:1、加强对导管的固定，定时检查导管是否通畅。做好防止拔管的宣教，提高患者和家属自护能力可有效预防意外拔出。2、加强观察、巡视、交接及记录，3、病人躁动时，适当使用约束带约束四肢，防止患者自行拔管。 2021/3/242护理问题：皮肤完整性受损的可能。护理目标：患者住院期间皮肤完整护理措施护理措施:1、使用气垫床，评估患者皮肤情况。2、每2小时翻身一次，注意翻身时避免推、拖的动作，以免擦伤皮肤。保持床单元干燥整洁。3、保持皮肤的清洁、干燥。患者出汗多时及时温水擦洗，更换干净的衣物。4、加强营养，增强抵抗力，进食富含高蛋白、高热量食物5、每班查看患者皮肤情况，加强患者生活护理。2021/3/243护理问题：自理能力缺失护理目标：嘱家属专人陪护，满足患者日常所需。护理措施护理措施:1、多与患者及家属沟通交流，做好心理疏导。2、协助做好康复治疗，予理疗改善肢体活动。 2021/3/244护理问题：肢体活动障碍护理目标：患者肢体活动障碍慢慢好转，无关节挛缩。护理措施护理措施:1、良姿位摆放，关节被动活动预防关节挛缩，配合理疗师，协助做好肌肉功能训练。2、多与患者及家属沟通交流，做好心理疏导。3、协助做好康复治疗，予理疗改善肢体活动。 202