脑梗死护理查房胡利娟

1、查房目的 掌握脑梗死患者的护理措施和健康教育。熟悉脑梗死患者的临床表现和治疗原则。了解脑梗死患者的病因和专科检查。 脑梗死（脑梗死（cerebral infarction, CI）又称）又称缺血性脑卒中，是指缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍因脑部血液循环障碍缺血缺氧所致的局限缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏性脑组织的缺血性坏死或软化。死或软化。 脑梗死的概述脑梗死的概述病因病因动脉炎动脉炎动脉硬动脉硬化症化症高血压高血压机械机械压迫压迫 脑梗死的概述脑梗死的概述 临床表现：临床表现： 常见有：局限性抽搐，偏盲，常见有：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意偏瘫，偏身感觉障碍，

2、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血发生脑疝而死亡。发生脑疝而死亡。 脑梗死的概述脑梗死的概述 病病 例例 摘摘 要要一般一般资料资料现病史现病史 护理员护理员高血压、冠心病、脑梗死、前列腺增高血压、冠心病、脑梗死、前列腺增生、老年痴呆、肺部感染、尿路感染、生、老年痴呆、肺部感染、尿路感染、继发性贫血、继发性甲状腺功能减退继发性贫血、继发性甲状腺功能减退症。症。患者，男性，患者，男性，83岁，因岁，因“左侧左侧肢体活动不利，再发加重肢体活动不利，再发加重3天天”，于于2015年年1月月27日日9时由家

3、属陪时由家属陪伴入院。伴入院。患者患者7月前突然出现左侧肢体活动不月前突然出现左侧肢体活动不利，诊断为利，诊断为“脑梗死脑梗死”，经对症治疗，经对症治疗后好转，后好转，3天前再发加重，现求进一天前再发加重，现求进一步系统诊治特住院治疗。现症见：左步系统诊治特住院治疗。现症见：左侧肢体活动不利，失语，偶咳嗽、咳侧肢体活动不利，失语，偶咳嗽、咳痰不利，无发热恶寒、无鼻塞流涕，痰不利，无发热恶寒、无鼻塞流涕，无四肢抽搐，无口吐白沫，纳可，大无四肢抽搐，无口吐白沫，纳可，大便可，留置胃管注食，留置尿管导尿，便可，留置胃管注食，留置尿管导尿，寐可。寐可。既往史既往史 病病 例例 摘摘 要要过敏史过敏史入

4、院入院查体查体 护理员护理员头颅头颅CT，床边，床边B超，血常规，生化全超，血常规，生化全套，套，PT系列，内分泌系列和肿瘤系系列，内分泌系列和肿瘤系列。列。否认食物、药物过敏史。否认食物、药物过敏史。T T：36.3 P36.3 P：7272次次/ /分分 R R：1919次次/ /分分 BPBP：140/58mmHg140/58mmHg。神志清楚，贫血貌。神志清楚，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染和出血点，双肺全身皮肤粘膜无黄染和出血点，双肺呼吸音减弱，心音减弱。左侧肢体肌呼吸音减弱，心音减弱。左侧肢体肌力力0 0级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力4 4级，肌张力正级，肌张力正常，双侧巴宾斯基征阳

5、性常，双侧巴宾斯基征阳性 。辅助辅助检查检查 入院诊断：入院诊断： 中医：缺血中风病中医：缺血中风病 西医：基底节脑梗死西医：基底节脑梗死 主要用药：主要用药：活血化瘀通络：丹红、丹多活血化瘀通络：丹红、丹多化痰：氨溴索化痰：氨溴索营养脑神经营养脑神经: :单唾、奥拉西坦、曲克芦丁单唾、奥拉西坦、曲克芦丁改善循环改善循环: :前列地尔前列地尔补充能量：维生素、辅酶、氨基酸补充能量：维生素、辅酶、氨基酸 治治 疗疗 用用 药药 主要护理：主要护理： 留置导尿留置导尿 口腔护理口腔护理 雾化吸入雾化吸入 膀胱冲洗膀胱冲洗 睡气垫床睡气垫床 鼻饲管注食鼻饲管注食氧气吸入氧气吸入 护护 理理 评评 估

6、估病病 史史身身 体体 评评 估估实实 验验 室室 检检 查查 护护 理理 评评 估估 病病 史史病因和危险因素病因和危险因素起病情况和临床表现起病情况和临床表现心理和社会状况心理和社会状况患者有高血压、冠心病、患者有高血压、冠心病、脑梗死和老年痴呆等病史脑梗死和老年痴呆等病史患者患者7月前突然出现左侧月前突然出现左侧肢体活动不利，肢体活动不利，3天前再天前再发加重。发加重。患者心理状况较难判断，患者心理状况较难判断，目前由护工照料。目前由护工照料。 护护 理理 评评 估估 身体评估身体评估 患者目前神志清楚，贫患者目前神志清楚，贫血貌，失语，偶咳嗽、咳痰血貌，失语，偶咳嗽、咳痰不利，留置胃管

7、注食，留置不利，留置胃管注食，留置尿管导尿，左侧肢体肌力尿管导尿，左侧肢体肌力0 0级右侧肢体肌力级右侧肢体肌力4 4级，肌张级，肌张力正常，全身现水肿，皮肤力正常，全身现水肿，皮肤完整。完整。 护护 理理 评评 估估 实验室检查实验室检查2015-1-28 2015-1-28 床边床边B B超示：胸腔积液超示：胸腔积液 血常规示：红细胞血常规示：红细胞2.832.831012/L1012/L 生化全套示：总蛋白生化全套示：总蛋白38.00g/L 38.00g/L 超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白3.23.2 PT PT系列示：部分凝血酶原时间系列示：部分凝血酶原时间 44.90sec 44.9

8、0sec 内分泌系列示：促甲状腺激素内分泌系列示：促甲状腺激素34.271uIU/ml34.271uIU/ml 肿瘤系列示：癌胚抗原肿瘤系列示：癌胚抗原6.20ng/ml6.20ng/ml 护护 理理 问问 题题 1、低效型呼吸型态（及偶咳嗽、咳痰不利有关） 2、营养失调 (与不能经口进食有关) 3、躯体移动障碍(与肢体偏瘫有关) 4、语言沟通障碍（与失语有关） 5、有皮肤完整性受损的危险(与长期卧床有关) 6、有废用综合征危险(与肢体偏瘫有关) 7、潜在并发症：感染(与营养不良、留置导尿有关) 护理措施及评价护理措施及评价护理诊断P1护理措施I1效果评价O1低效型呼吸低效型呼吸型态型态（与偶

9、咳嗽（与偶咳嗽咳痰不利有咳痰不利有关）关）1 1）保持病室空气清新）保持病室空气清新温湿度适宜。温湿度适宜。2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，口腔护理口腔护理qdqd。3 3）及时监测生命体征）及时监测生命体征变化变化q8hq8h4 4）有效氧气吸入）有效氧气吸入5h/d5h/d5)5)遵医嘱给予氨溴索抗遵医嘱给予氨溴索抗炎祛痰治疗炎祛痰治疗预期目标：患者呼吸 型态改善 患者呼吸型态有所改善 护理措施及评价护理措施及评价护理诊断P2护理措施I2效果评价O2营养失调营养失调 ( (与不能经与不能经口进食有关口进食有关) )1 1）定时经鼻饲管注食，营）定时经鼻饲管注食，营养丰富，品

10、种多样养丰富，品种多样2 2）通过静脉给药补充营养）通过静脉给药补充营养3 3）保持口腔清洁，给予口）保持口腔清洁，给予口腔护理腔护理4 4）定时监测患者生化情况）定时监测患者生化情况预期目标：预期目标： 患者住院期间患者住院期间能维持足够营养能维持足够营养摄入，喂养安全摄入，喂养安全患者营养摄入充患者营养摄入充足，喂养安全。足，喂养安全。 护理措施及评价护理措施及评价护理诊断P3护理措施I3效果评价O3躯体移动障躯体移动障碍碍( (与肢体偏与肢体偏瘫有关瘫有关) )1 1）保持床单位整洁、）保持床单位整洁、干燥、无渣屑，卧气垫干燥、无渣屑，卧气垫床床2 2）帮助患者建立舒适）帮助患者建立舒适

11、卧位，定时协助翻身拍卧位，定时协助翻身拍背。背。3 3）给予保护性床档）给予保护性床档4 4）心理护理：关心尊）心理护理：关心尊重患者，多与患者交流重患者，多与患者交流预期目标：患者能接预期目标：患者能接受护理人员的照顾，受护理人员的照顾，生活需要得到满足。生活需要得到满足。患者生活需要基本得患者生活需要基本得到满足到满足 护理措施及评价护理措施及评价护理诊断P4护理措施I4效果评价O4语言沟通障语言沟通障碍（与失语碍（与失语有关）有关）1 1）评估患者语言沟通）评估患者语言沟通能力能力2 2）鼓励患者以任何方）鼓励患者以任何方式向医护人员表达自己式向医护人员表达自己的需要。的需要。3 3）指

12、导患者进行语言）指导患者进行语言康复训练康复训练预期目标：患者能采预期目标：患者能采取有效的沟通方式表取有效的沟通方式表达自己的需要。达自己的需要。患者目前仍不语患者目前仍不语 护理措施及评价护理措施及评价护理诊断P5护理措施I5效果评价O5有皮肤完整有皮肤完整性受损的危性受损的危险险( (与长期卧与长期卧床有关床有关) )1 1）增加机体营养摄入）增加机体营养摄入2 2）保持床铺平整、干）保持床铺平整、干爽、无碎屑。爽、无碎屑。3 3）保持患者身体清洁）保持患者身体清洁干净，禁用刺激性洗洁干净，禁用刺激性洗洁用品。用品。4 4）加强翻身，患者侧）加强翻身，患者侧卧时，将软枕放于关节卧时，将软

13、枕放于关节处，以减低受压。处，以减低受压。5 5）睡气垫床）睡气垫床预期目标：患者住院预期目标：患者住院期间不出现压疮。期间不出现压疮。患者目前皮肤完整，患者目前皮肤完整，未出现压疮。未出现压疮。 护理措施及评价护理措施及评价护理诊断P6护理措施I6效果评价O6有废用综合有废用综合征危险征危险( (与肢与肢体偏瘫有关体偏瘫有关) )1 1）给予患者良好肢体）给予患者良好肢体功能位的摆放功能位的摆放2 2）给予肢体被动活动）给予肢体被动活动指导功能恢复锻炼。指导功能恢复锻炼。3 3）告知护工，提高对）告知护工，提高对患者肢体的注意力。患者肢体的注意力。预期目标：最大限度预期目标：最大限度地减少患

14、者肢体的残地减少患者肢体的残障，提高生活质量。障，提高生活质量。患者左侧肢体仍有偏患者左侧肢体仍有偏瘫瘫 护理措施及评价护理措施及评价护理诊断P7护理措施I7效果评价O7潜在并发症：潜在并发症：感染感染( (与营养与营养不良、留置导不良、留置导尿有关尿有关) )1 1）床头抬高）床头抬高3030度，保度，保持呼吸道通畅。持呼吸道通畅。2 2）给予充足营养摄入）给予充足营养摄入以提高免疫力。以提高免疫力。3 3）每日两次尿道口护）每日两次尿道口护理，每星期更换抗返流理，每星期更换抗返流尿袋，每天进行膀胱冲尿袋，每天进行膀胱冲洗。洗。4 4）每日口腔护理，翻）每日口腔护理，翻身拍背身拍背Q2hQ2h。预期目标：住院