第一、二季度不良事件

1、 不良事件图表分析不良事件图表分析不良事件图表分析不良事件图表分析 案例案例1 1： 。 一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药的过程中不慎将药的过程中不慎将6 6床床5%GS250ml+5%GS250ml+胸腺肽胸腺肽30g30g给给8 8床挂上去并床挂上去并打完了，未发现不良后果。打完了，未发现不良后果。 原因分析：原因分析：1 1、学生没有认真执行查对制度。、学生没有认真执行查对制度。2 2、对护理人员未进行规范性培训。、对护理人员未进行规范性培训。3 3、责任护士巡视病房观察不仔细。、责任护士巡视病房观察不仔细。

2、凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士，当班护士立即观察患儿，无明显外伤，班护士，当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家属加强看护，未造成严重后果安慰家属并告知家属加强看护，未造成严重后果 凌晨患者出现躁动，当班护士发现后未及时通知医凌晨患者出现躁动，当班护士发现后未及时通知医生导致患者将经口气管插管吐出，后改为面罩给氧，生导致患者将经口气管插管吐出，后改为面罩给氧，呼吸平稳血氧饱和度正常，未产生不良后果。呼吸平稳血氧饱和度正常，未产生不良后果。原因分析：原因分析：1 1、护士对危重病人病情变化的处理欠佳。、护士对危重病人病情变化的处

3、理欠佳。2 2、护士对危重病人安全因素评估不到位。护士对危重病人安全因素评估不到位。 家属发现患儿手臂肿胀几次向护士（学生）反映液体家属发现患儿手臂肿胀几次向护士（学生）反映液体滴入不畅，学生未告知老师，也未仔细察看，只嘱家属把滴入不畅，学生未告知老师，也未仔细察看，只嘱家属把液体提高，中途当班护士也未巡视病房，致使患儿手臂肿液体提高，中途当班护士也未巡视病房，致使患儿手臂肿胀到上臂，立即拔针，予以硫酸镁湿热敷，安慰家属向家胀到上臂，立即拔针，予以硫酸镁湿热敷，安慰家属向家属解释，次日患儿肿胀明显消退。属解释，次日患儿肿胀明显消退。原因分析：原因分析：1 1、患儿比较小，表达不了痛感。、患儿比

4、较小，表达不了痛感。2 2、当班护士没有及时巡视病房，观察不仔细。、当班护士没有及时巡视病房，观察不仔细。3 3、学生没有及时报告老师也没及时观察。、学生没有及时报告老师也没及时观察。 护工在核对患者标本送检时，发现护工在核对患者标本送检时，发现4242床周东庆的血分析和大小便无化验单，床周东庆的血分析和大小便无化验单，也没有与主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补也没有与主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补开化验单并给患者解释道歉重新抽血，患者及家属表示理解并对两位当事人表示开化验单并给患者解释道歉重新抽血，患者及家属表示理解并对两位当事人表

5、示理解。理解。原因分析：原因分析：1 1、护工经验不足，有疑问不提出来。护工经验不足，有疑问不提出来。2 2、主治医生太忙，忘了开化验单。主治医生太忙，忘了开化验单。3 3、夜班护士核对化验单不仔细。夜班护士核对化验单不仔细。整改措施整改措施1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，的含义，主班处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。主班处理医嘱时要特别

6、告知，确保医嘱执行准确无误。2、科室应组织全体护理人员学习科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。细化查对制度执行流程。整改措施整改措施充分体现患者的权利，充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，主动邀请患者参与护理安全管理，整改措施整改措施 9 9、 积极倡导、鼓励医护人员积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习主动报告不良事件，通过学习“错误错误”，提高对，提高对“错误错误”的识的识别能力和别能力和“免疫免疫”能力，护理部能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全

7、警示作用。行全员共享，达到安全警示作用。整改措施整改措施学习借鉴学习借鉴善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验l自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训. .l 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。教训，这是最可悲的教训。l 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。整改措施整改措施v（1 1）加强护士加强护士“三查十对三查十对”意识。意识。v（2 2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，）完善交接班工作流程。科室重新

8、修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。不是每天查对。案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析 此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。1 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。2 2、颈

9、椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外生病情变化及其他意外( (如摔跤如摔跤) )医务人员不能控制。医务人员不能控制。3 3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。的发生以保证患者的安全。护理部处理及措施：护理部处理及措施：v住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为

10、这住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由住院期间一般不能外出，特殊情况要向

11、医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件意外事件。 患者，男，患者，男，77岁，食管癌术后、心衰、慢阻，凌晨四点多当班护岁，食管癌术后、心衰、慢阻，凌晨四点多当班护士巡视病房时，发现抢士巡视病房时，发现抢1床胸腔闭式引流管脱出，切口处引流出谈黄床胸腔闭式引流管脱出，切口处引流出谈黄色液体少许，当班护士立即戴手套捏住切口处皮肤，患者生命体征平色液体少许，当班护士立即戴手套捏住切口处皮肤，患者生命体征平稳，同时报告医生，查看后请外二科医生会诊并安慰患者。稳，同时报告医生，查看后请外二科医生会诊并安慰患者。原因分析：原因分析：1 、没有完全认识到本导管的重要性。、没有完全认识到本导管的重要性。2 、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。3、 健康宣教没到位。健康宣教没到位。4 、心理护理不到位。、心理护理不到位。1、充分学习认识各种管道的重要性。、充分学习认识各种管道的重要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。、加强责任心，以病人健康利益为首位。