翼点入路的相关解剖和标准手术技术

1、翼点入路相关解剖和标准手术技术 经典翼点入路是由M.G.Yasargil于上世纪七十年代创建。 是利用额颞发际内的弧形切口，行额颞骨瓣，通过切除蝶骨嵴和分开侧裂，暴露深部基底池和鞍区结构的开颅方式。手术暴露范围 同侧前颅窝底、鸡冠、大脑镰、蝶骨平台、视神经和视交叉、颈内动脉及其分支、海绵窦前外侧壁、动眼神经、鞍膈、垂体柄、鞍背。适用范围 同侧前颅窝；同侧的眶区；鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；同侧的中颅窝和颞区的内底；整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘

2、内的眼动脉部分。表面标志翼翼 点点 位于颧弓上方4cm及额骨颧突后方3cm处，是额骨、顶骨、颞鳞部与蝶骨大翼的衔接处。额骨颧突额骨颧突 额骨向眼眶外缘突出并与颧骨眶突相连接的角，又称外侧角突。颧颧 弓弓 由颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm的骨弓，其深面平行于中颅凹底。眉眉 弓弓 额骨眶上缘上方1.5cm的隆嵴，两侧眉弓内侧深面内有额窦。颞颞 线线 由额骨颧突外缘向上后至冠状缝的弧形线，上下颞线并行，分别是颞浅、深筋膜的附着缘。肌肉 枕额肌 前方为额腹，后方为枕腹，两者之间通过帽状腱膜相连。 枕腹起自枕骨，额腹止于眉部皮肤。 枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹收缩可提眉并使额部皮肤产生皮

3、纹。 眼轮匝肌 位于眼裂周围，分为眶部、睑部和泪腺部。 其中睑部纤维可眨眼，与眶部纤维共同收缩使睑裂闭合。 颞肌 起自颞窝，肌束呈扇状向下汇聚（前部纤维呈垂直位，后部纤维呈水平位），通过颧弓深面，止于下颌骨的冠突血管颞浅动脉颞浅动脉 起自颈外动脉，走行于颧弓浅面，约在颧弓上方2-3cm（眶上缘平面） 分为额支和顶支，位于皮下，供应额顶区皮肤。 位置恒定，管径粗大，具有较大扩张性，顶支为主干型多见。颞深动脉颞深动脉 发自上颌动脉，分为前、中、后三个主支。 颞前深动脉供应颞肌前部 颞中深动脉及颞后深动脉供应颞肌中后部。面神经颅外段 主干走行于腮腺实质内，在腮腺前缘呈分支状辐射穿出，支配面部表情肌。

4、 主要的分支：颞支：眼轮匝肌和额肌颧支：眼轮匝肌颊支下颌缘支颈支筋膜 帽状腱膜 覆盖了包括颞浅动静脉在内的所有皮下组织。 颞浅筋膜 颞浅筋膜的前1/4分为深、浅两层。 颞浅筋膜浅层内有脂肪、面神经额支以及较大的颞静脉 。 颞浅筋膜深层下有颞肌以及颞深动静脉。 颞浅筋膜浅层和深层以弓状形式附着在颞线前部、额骨颧突和颧弓内外面。 在颞浅筋膜下方是一层薄层的筋膜覆盖整个颞肌，这层筋膜维持着颞肌的形态。 颞深筋膜 在颞肌深方，虽然很薄，但能使术者将颞肌从深面的骨板上完全分离体位 仰卧，头侧位，头架固定 头向对侧偏3045度，后仰约20度，可根据手术位置的不同进行调节。 将额骨颧突置于术区最高点。 翼点

5、入路的深部暴露受蝶骨嵴影响较大，面部向对侧转动的角度越大，前颅底的暴露越直接；转动角度越小，后颅窝的暴露则相对容易。体位上半身抬高15-20度双下肢微屈曲并抬高5-10度病人身体呈V字形利于颅内及下肢的静脉回流切口设计及要点取决于病变的部位、病人的发际以及颅骨的形态。通常的原则： 起自颧弓上耳屏前1cm，尽可能的贴近耳屏，垂直向上达颞线水平后，即转向前内侧，终止于发际内、中线旁开2-3cm，切口两端连线满足眶外侧缘暴露。 切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（颧弓下方1CM），应尽量靠近耳屏，避免损伤面神经额支。 颞浅静脉可以肉眼观察，颞浅动脉可以用手触摸，切口可根据情况进行调整。血

6、管与神经伴行，避开了血管，也就较少了神经的损伤。 可根据病变需要进行切口的改良开颅步骤 将帽状腱膜自骨膜及颞筋膜上分离，在颞肌的前1/4、距眶缘4cm时，将皮瓣向眶部牵拉。 在颞肌的前1/4部分进行皮瓣分离时，应当在颞浅筋膜深浅层之间进行分离。其解剖标志是颞浅筋膜深浅层之间潜在的脂肪层。 颞浅筋膜浅层切开从其在颞线的附着部直至接近其在颧弓的附着部，并将其与颞浅筋膜深层分离，与皮瓣一起翻开。 颞浅筋膜深浅层间的分离起于额骨的颧突，终止于颧弓的外表面。开颅步骤 经过上述分离，我们可以看到前1/4部分镰状的颞肌仍被颞浅筋膜深层及部分的脂肪组织所覆盖。 颞浅筋膜深层切开起于额骨的颧突，终止于颧弓的内表

7、面。 骨膜及颞深筋膜的切开起自额骨颧突内侧，颞线上5mm平行其呈半弧形向后，止于冠状缝后的皮肤切口缘。开颅步骤 向前方切开额部的骨膜，使其能呈三角状向眶部翻起。颞上线上方的骨膜切口向颞窝对侧翻起。 颞肌及其筋膜向下分离至与颧弓平行，以接近中颅凹底，将其沿肌腱附着的方向向后下方牵拉。 颞上线内侧骨膜和外侧颞肌分别切开，并沿颞上线留一窄条筋骨膜备颞肌复位用。 颅骨暴露内侧前缘尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘，颞肌牵拉向下。开颅步骤 颅骨钻孔： 第一孔：关建孔。靠近额骨颧突部位，额颧缝上方，颞线下方。 第二孔：位于额骨，第一孔上方3-4cm，眶缘上方1-2cm，尽可能防止额窦开放。 第三孔：位于

8、顶骨，依据动脉瘤的部位沿颞线选择。 第四孔：位于颞鳞部，第三孔下方约4cm、第一孔后方约3cm的蝶颞缝后方。开颅步骤 除第一四孔外，其他骨孔间可以应用线锯或铣刀锯开。 利用高速磨钻或咬骨钳在第一四孔间形成与颧弓走行平行的骨槽，折断蝶骨大翼，取出骨瓣。 可进一步向下咬除颞鳞及蝶骨大翼，达中颅凹底及小脑幕缘，这使得颞叶前部的活动性增加，能够起到减压的效果。开颅步骤 利用剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜，应用咬骨钳或高速磨钻去除蝶骨嵴的部分骨质直至前床突。 蝶骨嵴残余的骨性结构不能在垂直线上影响显微镜的视野 咬/磨平蝶骨嵴过程中容易遇到眶脑膜动脉的渗血，采用电凝、骨腊填塞及明胶海绵压迫的方式很容易止血。如

9、果遇到穿硬膜进入蝶顶窦的静脉分支，可逐一电凝切断。 蝶骨嵴切除的多少将直接影响硬脑膜下暴露的角度，蝶骨嵴切除的越多，手术暴露就越充分，但应保证眶外侧壁的完整。开颅步骤 围绕外侧裂将硬脑膜弧形切开，翻向蝶骨嵴，并将硬膜瓣悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视野无阻。硬膜缘电凝止血。如果骨窗附近硬膜外渗血明显，可在骨缘下垫薄层明胶海绵后悬吊。切开硬膜，额颞叶分别位于侧裂上下侧裂分开，蝶顶窦及其引流静脉暴露上下 分开侧裂，可暴露大脑中动脉及其分支，两侧的嗅神经、视神经、视交叉、颈内动脉与大脑中的关系。进一步暴露基底池沿蝶骨嵴分开额叶和颞叶，可直接暴露第二间隙。牵拉视神经和颈内动脉向两侧，可于间隙前部暴露后床突，鞍

10、上池后部和脚间池。 进一步调整角度，于第二间隙后部可以暴露桥前池上部和脚间池，垂体柄自视交叉下面斜行向前经鞍背的上方入垂体窝，垂体柄根部的后下方可见基底动脉分叉及其分支起始。经翼点额底暴露1 牵拉额叶底面向上，暴露颈内动脉分叉以内同侧前动脉A1段和前交通动脉，甚至对侧大脑前动脉A1段，视交叉位于动脉下方，前方为两侧视神经和视交叉池。 牵拉同侧大脑前动脉向前，牵拉同侧额叶底面内侧向后，暴露前纵裂内两侧A2段前动脉，回返动脉起自前动脉A2起始部，沿额叶底面从内侧向外达前穿质，供应内囊和基底节，为前交通动脉瘤术中需要保护的重要血管。经翼点额底暴露2第一间隙眼动脉暴露 多数眼动脉于视神经的内下1/3起自颈内动脉床突上段的起始部内上方。由于角度关系，翼点入路对于对侧眼动脉的暴露优于同侧。第三间隙垂体柄暴露 后交通动脉起自颈内动脉后壁，向后与发自基底动脉的大脑后动脉交通。垂体柄位于后交通动脉内侧视交叉下方，上连视丘下部，下经鞍背上缘连接垂体，动眼神经起自脚间窝，穿行于大脑后动脉和小脑上动脉之间。第三间隙后交通动脉暴露 向前牵拉颈内A,第三间隙暴露扩大，可见后交通A与大脑后