中风后肩痛的预防

1、中风后肩痛的预防和治疗中风后肩痛的预防和治疗青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 康复医学科康复医学科 李李 铁铁 山山中风后肩痛的预防和治疗中风后肩痛的预防和治疗o 中风后肩痛的发生率和影响中风后肩痛的发生率和影响o 肩关节解剖相关知识肩关节解剖相关知识o 中风后肩痛的常见原因中风后肩痛的常见原因o 寻证医学成果寻证医学成果o 临床实践方案临床实践方案中风后肩痛的发生率和影响中风后肩痛的发生率和影响o 中风后肩痛的发生率中风后肩痛的发生率o肩痛的发生率各家报道不一，估肩痛的发生率各家报道不一，估计为计为48% - 84% 48% - 84% o最早两周就可以出现最早两周就可以出现,

2、,经典的发经典的发病在中风后病在中风后2-32-3个月。个月。o最近的一项前瞻性研究中报道中最近的一项前瞻性研究中报道中风后风后34%34%的患者出现肩痛的患者出现肩痛,28%,28%发发生在两周生在两周,87%,87%发生在两个月发生在两个月, ,病病后后6 6个月个月80%80%的患者肩痛得到解决的患者肩痛得到解决 o 中风后肩痛的不利影响中风后肩痛的不利影响o增加患者的痛苦增加患者的痛苦, ,影响患者的转移影响患者的转移, ,体位转换体位转换, ,日常生活动能力。日常生活动能力。o延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗治疗; ;延长住院时间延长住院时间, ,加重

3、整体残损加重整体残损程度。程度。o肩痛本身可以造成严重的残疾肩痛本身可以造成严重的残疾 肩关节相关的解剖知识肩关节相关的解剖知识o盂肱关节盂肱关节Glenohumeral o胸锁关节胸锁关节Sternoclavicular o肩锁关节肩锁关节Acromioclavicular o喙锁关节喙锁关节Coracoclavicular o肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节capulothoracic活动度大，稳定性差活动度大，稳定性差重量约重量约4公斤、肌肉依赖性关节公斤、肌肉依赖性关节Muscles of the Rotator Cuff旋肌袖旋肌袖o 旋肌袖的旋肌袖的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，块主要肌肉

4、固定并且旋转肱骨，4块肌块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节盂肱关节 o岗上肌岗上肌（Supraspinatus） :外展肱骨，抑制肱骨头向上。外展肱骨，抑制肱骨头向上。 o岗下肌岗下肌（Infraspinatus） : 外旋和水平伸展肱骨外旋和水平伸展肱骨o小圆肌小圆肌（Teres minor） :外旋和伸展肱骨外旋和伸展肱骨o肩胛下肌肩胛下肌（Subscapularis）:内旋肱骨内旋肱骨 肌肉和韧带肌肉和韧带肌肉和韧带o Important bones and the glenoid fossa o The subacromia

5、l space and bursa o Important tendons and muscles腋面观腋面观肩关节体表标志肩关节的运动肩关节外展肩关节外展o Deltoid (lateral) o Deltoid (anterior) o Supraspinatus o Pectoralis major (clavicular head) 肩关节内收肩关节内收o Latissimus dorsi o Pectoralis major (sternal head) o Pectoralis major (clavicular head) o Teres major o Coracobrachi

6、alis o Triceps brachii (long head ) 肩关节屈曲肩关节屈曲o Deltoid (anterior) o Deltoid (lateral) o Pectoralis major (clavicular head) o Coracobrachialis o Biceps brachii (short head) 肩关节伸展肩关节伸展o Latissimus dorsi o Deltoid (posterior) o Pectoralis major (sternal head) o Teres major o Triceps brachii (long head

7、 )肩关节内旋肩关节内旋o Pectoralis major (sternal head) o Pectoralis major (clavicular head) o Latissimus dorsi o Deltoid (anterior) o Subscapularis o Teres major 肩关节外旋肩关节外旋o Teres minor o Infraspinatus o Deltoid (posterior) 肩胛骨运动肩胛骨上抬肩胛骨上抬o Trapezius (upper fibers) o Trapezius (middle fibers) o Levator scapu

8、lae o Serratus anterior (upper fibers) 肩胛骨下沉肩胛骨前伸肩胛骨前伸肩胛骨后撤肩关节后撤肩胛骨上旋肩胛骨上旋o Trapezius (middle fibers) o Trapezius (lower fibers) o Serratus anterior (lower fibers) 肩胛骨下旋肩胛骨下旋o Levator scapulae o Rhomboids o Pectoralis minor o Pectoralis major o Latissimus dorsi 肩胛骨运动肌肉的分类肩胛骨运动肌肉的分类双侧支配与肌肉失平衡我的猜想双侧支配

9、与肌肉失平衡我的猜想n上抬上抬o斜方肌（上部纤维）o斜方肌（中部纤维） o肩胛提肌 o前锯肌（上部纤维）n下沉下沉o胸小肌o背阔肌o胸大肌o前锯肌（下部纤维）o斜方肌（下部纤维）n前伸前伸p前锯肌p肩胛提肌p胸大肌p胸小肌n后撤后撤n斜方肌（中部纤维）n斜方肌（下部纤维）n背阔肌p菱形肌肩胛肱骨联动节律肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）o (指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的各个关节之间的运动存在时间规律）各个关节之间的运动存在时间规律）o 肩关节上抬的开始肩关节上抬的开始30度包含了一个度包含了一个“系列系列时相时相” n 主

10、要是肱骨的运动主要是肱骨的运动 n 肩胛骨运动很小肩胛骨运动很小 o 上抬上抬30度以后度以后: n 肱骨和肩胛骨同步运动肱骨和肩胛骨同步运动 n 总的运动比例为肱骨总的运动比例为肱骨/肩胛骨肩胛骨=2:1 肩胛肱骨联动节律肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）中风后肩痛的原因中风后肩痛的原因解剖部位解剖部位机制机制肌肉肌肉 旋肌袖，旋肌袖， 肌肉失平衡，肩胛下肌痉挛，肌肉失平衡，肩胛下肌痉挛， 胸大肌痉挛胸大肌痉挛骨骼骨骼 肱骨骨折肱骨骨折 关节关节肩关节半脱位肩关节半脱位滑囊滑囊滑囊炎滑囊炎 肌腱肌腱 肌腱炎肌腱炎关节囊关节囊冻结肩或肩关节挛缩冻结肩或肩关节挛缩 (

11、粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎)其他其他肩手综合征肩手综合征o 通过基于证据的回顾，确立整体的护理和干预路径寻证医学寻证医学o I.大的双盲对照研究，假阳性低o II.小的双盲对照研究，假阳性高o .接受非接受治疗干预的个体间进行非 随机的、一致性队列比较o .在近期接受治疗过去未接受治疗患者 间进行非随机历史队列比较o .无对照的病例系列寻证医学寻证医学o A级：对结果的推荐被至少一项级：对结果的推荐被至少一项I类研究所支持类研究所支持o B级：对结果的推荐被至少一项级：对结果的推荐被至少一项类研究所支持类研究所支持o C级：推荐由级：推荐由、类研究支持类研究支持寻证医学研究成果寻证医学研究成

12、果-肩关节半脱位肩关节半脱位o定定 义：义：盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形 一个可以触及的沟槽。 病理生理：病理生理： *肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节 稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出。稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出。 *在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。 *床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半 脱

13、位。脱位。 *向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的 冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位肱骨头由冈上肌固定于关节盂内肱骨头由冈上肌固定于关节盂内早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的肱骨从关节盂内脱出肱骨从关节盂内脱出寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位脱位（不稳定）：“三明治”“蒜臼”寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩关节半脱位肩关节半脱位o与肩痛的关系：与肩痛的

14、关系：结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的患者不一定 有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。 尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该 小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis, Bursitis and Impingement S

15、yndrome） 肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome）冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎检查检查Impingement, Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Acromial Bursitis o诊断性注射（诊断性注射（diagnostic injection）：）：可以鉴别冲撞损伤和可以鉴别冲撞损伤和旋肌袖撕裂旋肌袖撕裂将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减

16、轻后肩关节力量恢复了，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损害。轻后肩关节力量恢复了，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损害。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o Van Ouwenaller et al. (1986) 219例患者例患者 痉挛患者痉挛患者-肩痛发生率肩痛发生率(85%) 软瘫患者软瘫患者-肩痛发生率肩痛发生率(18%)o Poulin de Courval et al. (1990) 94名中风肩痛患者，名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。受累侧肢体的痉挛明显更多。 尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉尽管有不同的声音，但是越来越

17、多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛的原因。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o痉挛性肌肉失平衡：痉挛性肌肉失平衡： 上肢屈肌痉挛上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短痉挛肌肉缩短-过度牵张过度牵张- 疼痛疼痛 肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因 Bohannon et al. (1986) 发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相 关。关。 Zorowitz et al. (1996) 和和Hech

18、t (1995) 都发现肩关节外旋都发现肩关节外旋 受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为：受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为： “肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造 成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌 肉肉”。 寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损损伤伤；胸大肌

19、是肩胛下肌的协同肌。；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o 冻结肩与肩关节囊挛缩：冻结肩与肩关节囊挛缩： （粘连性囊炎）（粘连性囊炎）寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变 化化 oHakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而

20、少受累侧则的病人存在，而少受累侧则 只有只有2.7%发现粘性改变。发现粘性改变。oRizk检查了检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。被动活动。o临床诊断粘连性囊炎标准临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于：肩痛、外旋少于20，外展少于，外展少于60。 寻证医学研究成果寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛痉挛、挛缩和偏瘫肩痛o尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。尽管半脱位不总是与肩

21、痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。o偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。关节冻结挛缩联合形成。o如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。节过度牵张治疗会加重肩痛。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征肩手综合征o 肩手综合征（肩手综合征（SHS）-反射交感神经营养不良障碍或反射交感神经营养不良障碍或I型复合区域性疼痛综合症征型复合区域性疼痛综合症征o

22、 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。o 开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运动变化其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。形。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-肩手综合征肩手综合征 分分 期期o 第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿,触痛触痛,手掌血手掌血管有舒缩现象管有舒缩现象,伴

23、肩伴肩,手疼痛手疼痛,运动时尤剧运动时尤剧.早期的手部早期的手部X线征象显示患手散在点状骨质疏松线征象显示患手散在点状骨质疏松o 第二期第二期,水肿与局部触痛减轻水肿与局部触痛减轻,手痛仍持续手痛仍持续,但程度有所但程度有所减轻减轻.o 第三期第三期,手的肿胀手的肿胀,触痛与疼痛均减退触痛与疼痛均减退,但由于手指变僵但由于手指变僵直直,掌面纤维化屈曲挛缩掌面纤维化屈曲挛缩,手的运动明显受限手的运动明显受限,该期该期X线显线显示广泛骨质疏松示广泛骨质疏松.寻证医学研究成果寻证医学研究成果 肩手综合征（发病率：肩手综合征（发病率：12-34%） o诊诊 断：主要靠临床断：主要靠临床oTepperm

24、an等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良的最有价值的临床体征，其预测价值可达的最有价值的临床体征，其预测价值可达100%。血管运动变化和。血管运动变化和指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为72.7%。o鉴别性神经阻滞鉴别性神经阻滞-最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，SHS的诊断可以由的诊断可以由症状是否减轻达到确定。症状是否减轻达到确定。肩：肩：ROM下降和外展、

25、屈曲、外旋运动时疼痛。下降和外展、屈曲、外旋运动时疼痛。肘：无症状或体征。肘：无症状或体征。腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。手：手掌的水肿，无触痛。手：手掌的水肿，无触痛。手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。寻证医学研究成果寻证医学研究成果-偏瘫肩痛对功能的影响偏瘫肩痛对功能的影响预防和治疗o偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。o因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确

26、定何为最佳治疗措因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措 施。施。o目前情况目前情况-治疗手段很多，成功的程度存在很大不同治疗手段很多，成功的程度存在很大不同o中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能o综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制我们的干预措施我们的干预措施o 专业的小组工作专业的小组工作（Professional team working） o 教育患者教育患者（Education patient）o 教育护理者教育护理者（Education carer）1.教育病人、

27、家属和员工对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。教育病人、家属和员工对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。2.在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括使用除臭剂、牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括使用除臭剂、转移、运动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。转移、运动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。3.教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛vs刀割样痛）。在肩关节进行任刀割样痛）。在肩关节进行任何运动和活动时都应避免疼痛。何运动

28、和活动时都应避免疼痛。4.对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的警示放于病人床头，急性期支持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构，劝阻使用滑轮和自身劝阻使用滑轮和自身ROM活动活动。我们的干预措施我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐位置摆放，姿势和坐（Positioning, posture & seating）寻证医学结论寻证医学结论o一致的观点（一致的观点（L3）-肩关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的肩关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的发

29、生，然而，也有相互矛盾的证据（发生，然而，也有相互矛盾的证据（L4）表明延长时间的位置摆）表明延长时间的位置摆放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。o头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，维持外头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，维持外展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。 1、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线 2、不要压伤偏瘫侧上肢、不要压伤偏瘫侧上肢 3、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板 4、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，

30、痉挛时不用；转移站立时用、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用 5、注意躯干的姿势调整、注意躯干的姿势调整我们的干预措施我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐位置摆放，姿势和坐（Positioning, posture & seating）吊带和粘贴带的使用吊带和粘贴带的使用-寻证医学结论寻证医学结论o 吊带使用的争议：吊带使用的争议：在转移期间保护病人免受损害。在转移期间保护病人免受损害。在开始步行、转移和站立训练时，允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和下肢。在开始步行、转移和站立训练时，允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和下肢。可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）

31、。可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）。防止上肢过长时间的悬垂。防止上肢过长时间的悬垂。可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉）可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉）支持上肢的重量支持上肢的重量使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌）使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌）易于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛易于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了上肢

32、的平衡反应行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了上肢的平衡反应在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运）在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运）我们的干预措施我们的干预措施-位置摆放，姿势和坐位置摆放，姿势和坐（Positioning, posture & seating）吊带和粘贴带的使用吊带和粘贴带的使用-寻证医学结论寻证医学结论o证据（证据（L2）表明没有任何一）表明没有任何一种吊带的疗效好于其他吊带，种吊带的疗效好于其他吊带，但吊带可以预防半脱位所伴但吊带可以预防半脱位所伴发的偏瘫肩痛发的偏瘫肩痛o证据仍存在争议（证据仍存在争议（L4），贴），贴膏法能够减少疼痛的发生。

33、膏法能够减少疼痛的发生。中度的证据表明中度的证据表明( 1b) 贴膏贴膏法不能改善上肢功能或关节法不能改善上肢功能或关节活动度。活动度。 我们的干预措施我们的干预措施运动疗法运动疗法偏瘫肩的主动治疗偏瘫肩的主动治疗o由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良 的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。 寻证医学证据寻证医学证据o证据证据(Level 1b)表明侵害性的关节活动治疗，过头的牵拉会使得肩痛发生率增加表明侵害性的关节活动治疗，过头的牵拉会使得肩痛发生率增

34、加. o证据证据(Level 1b)表明表明Bobath治疗方法比较局部冷冻疗法，能产生更多的疼痛改治疗方法比较局部冷冻疗法，能产生更多的疼痛改 善善. o证据证据(Level 1b)表明轻柔的改善关节活动度的方法是一种更好的方法。表明轻柔的改善关节活动度的方法是一种更好的方法。o证据证据(Level 1b)表明增加超声以改善关节活动度不会改变结局。表明增加超声以改善关节活动度不会改变结局。o证据证据(Level 2)表明在进行作业治疗中口服非甾类抗炎药物可以减少疼痛，改善表明在进行作业治疗中口服非甾类抗炎药物可以减少疼痛，改善 关节活动度和提高功能恢复。关节活动度和提高功能恢复。 o证据证据

35、(Level 1b)表明在康复中每天进行的静态的姿势牵张会增加疼痛、减小节表明在康复中每天进行的静态的姿势牵张会增加疼痛、减小节 活动度。活动度。 我们的干预措施我们的干预措施运动疗法运动疗法o治疗提示治疗提示：治疗性活动一定不要引发疼痛或治疗性活动一定不要引发疼痛或 加重疼痛。加重疼痛。应该在预先治疗半脱位的基础上应该在预先治疗半脱位的基础上 进行治疗性活动进行治疗性活动迟缓期容易引发软组织损伤，活迟缓期容易引发软组织损伤，活 动一定轻柔动一定轻柔痉挛期采用抗痉挛药物痉挛期采用抗痉挛药物在任何活动之前，一定要充分运在任何活动之前，一定要充分运 动肩胛骨动肩胛骨,前伸和向上旋转前伸和向上旋转维

36、持盂肱关节的外（侧）旋，使得维持盂肱关节的外（侧）旋，使得 肱骨向外侧旋的时候上肢能外展，肱骨向外侧旋的时候上肢能外展， 以允许肱骨大结节越过以允许肱骨大结节越过Bohannon等，等，Ikai等和等和 Zorowitz等得出结论，外旋运动等得出结论，外旋运动 范围的丧失是与肩痛相关最密切的范围的丧失是与肩痛相关最密切的 因素。因素。 我们的干预措施我们的干预措施运动疗法运动疗法o推荐给患者自己进行的运动推荐给患者自己进行的运动 1“桌子上的毛巾桌子上的毛巾” 2“摇动婴儿摇动婴儿” 3 坐或站的时候，患者向地板伸手，使双坐或站的时候，患者向地板伸手，使双 上肢处于悬吊位置上肢处于悬吊位置 4

37、 坐或站的时候，病人将受累侧较重的上坐或站的时候，病人将受累侧较重的上 肢放于桌子上或柜台上以便于让前臂负肢放于桌子上或柜台上以便于让前臂负 重。重。 5. 转动身体以活动肩胛骨（从仰卧到侧卧）转动身体以活动肩胛骨（从仰卧到侧卧） 6. 如果一个病人的肩胛骨是可动的，可以通过在仰卧位将手放如果一个病人的肩胛骨是可动的，可以通过在仰卧位将手放 在头后的方法来增加外展和外旋的范围。在头后的方法来增加外展和外旋的范围。 我们的干预措施我们的干预措施皮质醇注射治疗皮质醇注射治疗o 在肩痛中皮质醇的应用很普遍，尤其是在治疗旋肌袖肌在肩痛中皮质醇的应用很普遍，尤其是在治疗旋肌袖肌腱炎症时，该法被应用于偏瘫

38、肩痛的治疗中也不会令人腱炎症时，该法被应用于偏瘫肩痛的治疗中也不会令人吃惊。吃惊。o 结论：基于一项设计较好的结论：基于一项设计较好的RCT研究的证据表明研究的证据表明(Level 1b), 皮质醇注射不会减轻疼痛，改善活动度皮质醇注射不会减轻疼痛，改善活动度. o 我们的经验：如果确定是由于旋肌袖炎症引发的疼痛，我们的经验：如果确定是由于旋肌袖炎症引发的疼痛，可以考虑采用注射皮质醇治疗可以考虑采用注射皮质醇治疗我们的干预措施我们的干预措施功能性电刺激功能性电刺激o美国HCPR中风康复指南定义：FES 是将电磁及应用于由于中风累及的神经或肌肉，目的在于增加肌肉收缩和提高运动控制。o岗上肌和三角肌后部是保持盂肱关节正确对线的重要肌肉，因此主要治疗肌肉为此两条肌肉。理论上讲，应该能够代偿或者促进肩关节迟缓的肌肉，从而减少半脱位的发生。最理想的治疗强度为每6小时，每周5天，连续6周，频率范围35-50Hz。 FES治疗肩痛的寻证医学结论：治疗肩痛的寻证医学结论： o强烈证据强烈证据(Level 1a) 表明，表明，FES能够改善偏瘫肩关节的许多能够改善偏瘫肩