肺结核治疗与护理

1、肺结核治疗与护理2021/1/122 肺结核病是一个非常古老的传肺结核病是一个非常古老的传染病，以前俗称痨病，在我国可以染病，以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，? ?红楼梦红楼梦? ?中的林黛玉、鲁迅中的林黛玉、鲁迅? ?药药? ?中华中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病，以前年长的人都比较清楚，疗痨病，以前年长的人都比较清楚，那时侯十痨九死。由于链霉素等抗那时侯十痨九死。由于链霉素等抗菌素药品的出现，使肺结核不再是菌素药品的出现，使肺结核不再是不治之症。不治之症。3 是本世纪严重危害人类安康的主要传染病，是全

2、球是本世纪严重危害人类安康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。之一。世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率到达制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率到达以上。以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。趋势。2021/1/124 全程督导化学治疗全程督导化学治疗 病例报告和转诊病例报告和转诊 病例登记和归口管理病例登记和归口管理 卡介苗接种卡介苗接种 预防性化学治疗预防性化学治疗2021/1/1

3、25 德国科学家Koch 1882年3月24日向全世界宣布他发现了结核菌，WHO把每年的3月24日定为世界防治结核病日。主题是：为控制结核病而不懈努力，通过创新加速结核病控制行动On the move against TB, innovate to accelerate action。我国卫生部确定今年的宣传口号为：遏制结核，安康和谐。2021/1/126WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等秘鲁等22个国家列为结核病高负担、个国家列为结核病高负担、高危险性国家。高危险性国家。2021/1/127“三高一低高死亡率：全国每年约有13万人死于结核病，是各种其它传染病

4、和寄生虫病死亡人数总和的两倍。全国十大死亡原因之一。高患病率：目前全国约有亿人感染过结核菌，感染率达44.5%，高于全 球1/3的感染率程度。 高耐药率：年全球新增MDR-TB病例44万，其中50%来自中国和印度。年递降率低2021/1/128 结核分枝杆菌是结核病的元凶。细长稍弯曲两端圆结核分枝杆菌是结核病的元凶。细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈形，痰标本中可呈T T、V V、形，及丝状、球状、棒状、形，及丝状、球状、棒状。 1.1.分型分型 ：人型：人型 牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型2021/1/129抗酸性抗酸性 ：抗酸染色呈红色或淡红色。是鉴别分枝杆菌和抗酸染色呈红色或淡红色。是鉴

5、别分枝杆菌和其他细菌的方法之一其他细菌的方法之一。生长缓慢生长缓慢：一般培养需要一般培养需要4-84-8周周抵抗力强抵抗力强：在阴湿处可生存：在阴湿处可生存5 5个月以上。个月以上。 煮沸煮沸5 5分钟，分钟，70%70%酒精酒精2 2分钟，紫外线灯：分钟，紫外线灯：3030分钟分钟, ,阳光直射阳光直射2-72-7小时可以杀死痰中的结核菌。小时可以杀死痰中的结核菌。2021/1/1210类脂质类脂质在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋巴细胞浸润而形成结核结节，还能使结核病变发生干巴细胞浸润而形成结核结节，还能使结核病变发生干酪坏死，形成空洞。酪坏死，形

6、成空洞。蛋白质蛋白质是结核菌素的主要成分，可引起皮肤变态反是结核菌素的主要成分，可引起皮肤变态反响。响。多糖多糖引起某些免疫反响，是抗原物质的主要成分。引起某些免疫反响，是抗原物质的主要成分。2021/1/12111. 1. 结核病的传播属于乙类传染病结核病的传播属于乙类传染病传染源：传染源： 排菌的结核病患者排菌的结核病患者感染途径：主要是呼吸道飞沫感染途径：主要是呼吸道飞沫 消化道传染消化道传染 少见少见 皮肤、泌尿生殖道传播皮肤、泌尿生殖道传播 罕见。罕见。易感人群：抵抗力低的人，儿童、老易感人群：抵抗力低的人，儿童、老 年人、年人、HIVHIV感染、慢性病者等感染、慢性病者等2021/

7、1/1212 2. 2.人体的反响性人体的反响性非特异性免疫：是先天性的，对结核菌的免疫力较弱，非特异性免疫：是先天性的，对结核菌的免疫力较弱，但对尚未形成特异性免疫的初染机体有重要意义。但对尚未形成特异性免疫的初染机体有重要意义。特异性免疫：结核病的免疫主要是细胞免疫，可以通特异性免疫：结核病的免疫主要是细胞免疫，可以通过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性的抵抗力。的抵抗力。2021/1/1213结核菌侵入机体后4-8周，机体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反响-变态反响，属于迟发性变态反响即。临床上表现为结核中毒病症的加重，如po

8、ncet蓬塞氏关节炎、结节性红斑、泡疹性角膜炎等，常见于原发感染的病人。2021/1/1214传染性的大小取决于以下因素：传染性的大小取决于以下因素： 结核分枝杆菌量 环境及通风情况 接触的程度及时间 个体的免疫力2021/1/1215 科赫och现象:1890年Koch观察，将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠，最初几天无反响10-14天后出现部分红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，到达部分淋巴结，使部分淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象说明豚鼠初染结核菌无免疫力。2021/1/1216原发感染： 当首次吸入含有结核杆菌的微滴后是否患病呢？ 取决于结

9、核菌的数量、毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬才能。结核菌的类脂质成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，假如结核菌能存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，产生肺部病变，形成原发病灶。原发病灶中的结核菌沿着肺门淋巴结引流的淋巴管到达，引起淋巴结的肿大，形成原发综合征或原发性肺结核。2021/1/1217 与与KochKoch氏现象非常相似。人体肺部首次常见于小儿感染结核氏现象非常相似。人体肺部首次常见于小儿感染结核菌后，在肺泡部分发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并菌后，在肺泡部分发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身带至肺门淋巴结，致肺门淋巴

10、结肿大，并经淋巴血行播散全身隐性菌血症。如此时免疫力过度低下可开展成原发性进展性隐性菌血症。如此时免疫力过度低下可开展成原发性进展性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核常伴有脑膜炎，可伴发早期胸膜炎、干酪急性粟粒性肺结核常伴有脑膜炎，可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。肺炎。 2021/1/1218 在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCGBCG，机，机体已有相当的免疫力，并有变态反响。此时再感染一体已有相当的免疫力，并有变态反响。此时再感染一般不引起部分淋巴结肿大

11、，也不易发生全身播散。但般不引起部分淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反响，病灶为渗再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反响，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散。这就形成临床上的继发性肺结核。支气管播散。这就形成临床上的继发性肺结核。( (继发继发性肺结核：是指经受肺结核感染的成年人，在机体免性肺结核：是指经受肺结核感染的成年人，在机体免疫力下降时，潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的疫力下降时，潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病，称为继发性结核。结核病，称为继发性结核。) ) 2021

12、/1/1219继发性结核继发性结核 有明显的有明显的临床病症，容易出现空临床病症，容易出现空洞和排菌，有传染性，洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。是防治工作的重点。2021/1/1220根本病变：根本病变： 1 1、渗出为主的病变：炎症初期或病变恶化复发时、渗出为主的病变：炎症初期或病变恶化复发时 2 2、增生为主的病变：菌量少、毒力低、变态反响弱时，、增生为主的病变：菌量少、毒力低、变态反响弱时，主要表现为结核结节典型的结核结节形成是结核病主要表现为结核结节典型的结核结节形成是结核病的特征性改变的特征性改变 3 3、干酪坏死为主病变：菌量多、毒力强、免疫力低、干酪坏死为主病变：菌量多、毒

13、力强、免疫力低、变态反响强时出现。变态反响强时出现。 2021/1/1221好转与痊愈好转与痊愈 ：早期渗出性病早期渗出性病可完全吸收或留下纤维索可完全吸收或留下纤维索条。条。增生病变或较小的干酪病变增生病变或较小的干酪病变：缩小、逐：缩小、逐渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬结。结。干酪病变干酪病变 吸收缩小形成钙化吸收缩小形成钙化2021/1/1222恶恶 化与进展化与进展：干酪坏死和液化干酪坏死和液化，病灶增多、溶解形成空洞。并可通，病灶增多、溶解形成空洞。并可通过以下几种途径使病变扩散：过以下几种途径使病变扩散：支气管播散支气管播散最常见最常见淋巴播散

14、淋巴播散：淋巴管淋巴管- -肺门淋巴结肺门淋巴结- -支气管淋巴结支气管淋巴结血行播散血行播散：干酪病灶液化进入血液循环。干酪病灶液化进入血液循环。直接播散直接播散：向临近肺组织或胸膜曼延导致病灶扩大或向临近肺组织或胸膜曼延导致病灶扩大或胸膜炎。胸膜炎。2021/1/12231.1.身体状况身体状况病症病症 1. 1.全身病症：午后低热、夜间盗汗、乏力、食全身病症：午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散欲不振、体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。2.2.呼吸系统病症：呼吸系统病症： 咳嗽：

15、多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。染时，痰可呈脓性。 咯血：约有咯血：约有1/31/3病人有不同程度的咯血。病人有不同程度的咯血。 胸痛：炎症涉及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。胸痛：炎症涉及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。 呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，那么有急骤出现的呼吸困难。液时，那么有急骤出现的呼吸困难。 2021/1/1224体征：病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听

16、诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，那么患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、病变部位叩诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。2021/1/1225 2.2.辅助检查辅助检查痰结核菌检查痰结核菌检查 是确诊肺结核的主要方法是确诊肺结核的主要方法。2021/1/1226影像学检查影像学检查 ： 胸部胸部X X线检查线检查 ：是诊断肺结核的重要方法，：是诊断肺结核的重要方法，对病灶的发现，部位，范围，性质，开展对病灶的发现，部位，范围，性质，开展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核作用。通常肺结核X X线胸片上的

17、或胸透线胸片上的或胸透表现有：表现有：纤维硬结灶纤维硬结灶 斑点、条索、结节状，边缘斑点、条索、结节状，边缘明晰，密度较高。明晰，密度较高。 渗出病变渗出病变 云雾状、斑片状，密度较淡，云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。边缘模糊。干酪性病灶干酪性病灶 斑块、结节、或球型，密度斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或明晰；中心可较高，不均匀，边缘模糊或明晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。 2021/1/1227 可发现胸部某些构造遮盖的病灶，薄层扫描对小病灶、可发现胸部某些构造遮盖的病灶，薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶支

18、气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能明晰显示。借助值和细微构造的间隔纤维化均能明晰显示。借助值和细微构造的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性 2021/1/1228 结核菌素试验：是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。 方法：使用1：2000的OT稀释液或5IU，在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径OT试验或PPD试验。 PPD： 结素的纯蛋白衍化物purified protein derivative,PPD：由旧结素滤液中提取结核蛋白精致而成，为纯结素，不产生非特异性反响。2021/

19、1/12292021/1/1230硬结纵横平均直径横径+纵径/2 4mm为阴性。 5-9弱阳性， 10-19阳性， 20mm或部分出现水疱坏死为强阳性。2021/1/1231阳性阳性 ： 有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病。有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病。 短期内复阳且大于短期内复阳且大于16mm16mm可作为结核感染的根据可作为结核感染的根据 岁以下强阳性反响应视为有活动性结核。岁以下强阳性反响应视为有活动性结核。2021/1/1232阴性：阴性：无结核感染无结核感染感染结核菌周内，尚未产生变态反响。感染结核菌周内，尚未产生变态反响。使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白

20、日使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反响可暂消失；咳患者，结素反响可暂消失；严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反响或弱阳性；严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反响或弱阳性；年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、节病、AIDSAIDS等的结素反响常阴性。等的结素反响常阴性。 2021/1/1233结素试验阳性反响仅表示曾有结核感染，并不一定如今患病我国城市成年居民曾患结核感染率在60%以上，故用5IU结素进展检查，其一般阳性结果意义不大。结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染

21、率越低；3岁以下强阳性反响者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进展治疗。假如2年内结素反响从10mn增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。2021/1/1234结核病流行病学调查，理解结核感染率和年感染率用于断定接种是否成功结素阳转 化学预防对象的挑选，如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者临床诊断与鉴别诊断。 2021/1/1235一血象与血沉一血象与血沉 ：血象一般正常：血象一般正常, ,进展期有时显示中进展期有时显示中性粒细胞比例稍增高，稍后示淋巴细胞与单核细胞比性粒细胞比例稍增高，稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高。粟粒性肺结核可有类白血病反响总数显著升例增高。粟

22、粒性肺结核可有类白血病反响总数显著升高或总数减少。严重病例可有贫血。高或总数减少。严重病例可有贫血。 血沉于活动性肺结核可有增快，但也可正常故对诊断血沉于活动性肺结核可有增快，但也可正常故对诊断无特异性价值。无特异性价值。 2021/1/1236 观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄，出血观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检涂片，汲取分泌物或支气管及来源；可取活检、刷检涂片，汲取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查。肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查。活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核确实活检与刷检涂片细菌学检查结合可

23、使菌阴肺结核确实诊率进步约诊率进步约25%25%。2021/1/1237病理学检查病理学检查颈淋巴结穿刺、活检，颈淋巴结穿刺、活检，B B超或超或CTCT引引导下，经胸壁肺内病灶活检，以导下，经胸壁肺内病灶活检，以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检活检( (透视下透视下) )，开胸小切口肺活，开胸小切口肺活检等能进步肺病变确诊率，并减检等能进步肺病变确诊率，并减少诊治延误，对鉴别诊断有时也少诊治延误，对鉴别诊断有时也非常重要非常重要 2021/1/12382021/1/1239l.l.原发型肺结核：原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症为原发结核感染所致的临床病症

24、, ,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核: :包括急性血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核( (急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核) )及亚急性、慢性血行播散型肺及亚急性、慢性血行播散型肺结核。结核。3.3.继发型肺结核继发型肺结核: :是肺结核中的常见类型是肺结核中的常见类型, ,包括浸润包括浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎及慢性纤维空洞性、空洞性、结核球、干酪性肺炎及慢性纤维空洞性肺结核等。性肺结核等。4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎: :临床上已排除其它原因引起的胸膜临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性

25、胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。结核性脓胸。5.5.其它肺外结核：其它肺外结核：按部位及脏器命名按部位及脏器命名, ,如骨关节结核、如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。6 6：菌阴肺结核：菌阴肺结核2021/1/12401. 原发型肺结核(原发综合征)： 原发病灶：肺的中部近胸膜处的片状模糊阴影。 淋巴管炎：近肺门的条状阴影，与肺纹理不易区别。 淋巴结炎：常为一侧纵隔增宽或肺门影增大。多见于儿童，非特异性免疫力低下时，结核菌首次进入肺泡引起的。多有结核接触史，PPD多为强阳性。原发灶、引流淋巴管炎、

26、肿大的肺门淋巴结-原发综合征。 临床表现：一般较轻，可有类似感冒病症：低热盗汗食欲下降等，但数周后好转。90%患者可以自愈，只有少数可能发生肺门淋巴结干酪坏死入血引起血行播散型肺结核。2021/1/1241原发综合征(原发病灶 胸正位 ：右肺中部近胸膜处片状模糊阴影)2021/1/1242胸内淋巴结结核(结节型) 胸正位 ：右上肺门肿大，边缘清楚胸内淋巴结结核：1结节型：肺门或纵隔肿大的淋巴结，边界清楚。2021/1/1243胸内淋巴结结核结节型) CT扫描 ：显示右肺门淋巴结肿大，边缘清楚 2021/1/1244胸内淋巴结结核(炎症型) 胸正位 ：右肺门影增大，边界模糊胸内淋巴结结核：2炎症

27、型：肺门或纵隔肿大的淋巴结，加之周围炎性渗出，表现为肺门影增大，边界模糊。2021/1/1245急性血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，抵急性血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，抵抗力明显低下者，多合并原发结核。成年人也可以患此抗力明显低下者，多合并原发结核。成年人也可以患此病，结核菌一次或短期内大量侵入血。病，结核菌一次或短期内大量侵入血。射线：两肺大射线：两肺大小、分布、密度均匀的阴影。表现：起病急骤，高热中小、分布、密度均匀的阴影。表现：起病急骤，高热中毒病症严重，多合并结脑，毒病症严重，多合并结脑，PPDPPD- -，好转后可，好转后可+ +( (急性粟粒性肺结核是全身急性血行

28、播散型结核病的一急性粟粒性肺结核是全身急性血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血病症，常伴有脑膜炎，部分，起病急，有全身毒血病症，常伴有脑膜炎，X X线线显示双肺满布粟粒样阴影，大小及密度均匀一致。显示双肺满布粟粒样阴影，大小及密度均匀一致。) ) 亚急性或慢性血播：少量结核菌屡次入血。起病较缓，亚急性或慢性血播：少量结核菌屡次入血。起病较缓，病症轻，病症轻，线：双上、中肺野为主的大小不等、密度不线：双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的结节，新旧不一。同、分布不均的结节，新旧不一。2021/1/12462021/1/12472021/1/1248 多发于成人，一般有结核中毒病

29、症及多发于成人，一般有结核中毒病症及呼吸道病症，也可以无病症。呼吸道病症，也可以无病症。线：线：好发于上叶尖后段、下叶背段，病变好发于上叶尖后段、下叶背段，病变多样性可有渗出、空洞、结核球、干多样性可有渗出、空洞、结核球、干酪坏死等酪坏死等2021/1/1249浸润性肺结核浸润性肺结核 ：多发于肺尖和锁骨下。：多发于肺尖和锁骨下。表现为小片状或斑片状影可以交融形成空表现为小片状或斑片状影可以交融形成空洞，洞，X X线检查：片状、絮状阴影，边界模糊。线检查：片状、絮状阴影，边界模糊。及支气管播散。及支气管播散。空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪坏死溶解形成形态多干酪坏死溶解形成形态多样的空洞。薄壁空

30、洞、虫蚀样空洞、张力样的空洞。薄壁空洞、虫蚀样空洞、张力性空洞等。性空洞等。结核球结核球 多由干酪样病变吸收和周边纤维多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有卫星灶。卫星灶。2021/1/1250干酪样肺炎干酪样肺炎 机体免疫力低又受到大量结机体免疫力低又受到大量结核菌感染或有淋巴结核菌感染或有淋巴结- -支气管瘘。大叶性支气管瘘。大叶性- -成大叶密度均匀磨玻璃影，出现溶解区，成大叶密度均匀磨玻璃影，出现溶解区，虫蚀样空洞，痰菌阳性。小叶性虫蚀样空洞，痰菌阳性。小叶性较轻，较轻，小叶斑片状播散灶，多在双肺中下野。小叶斑片状播散灶，多

31、在双肺中下野。纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 病程长，反复进展恶病程长，反复进展恶化出现纤维厚壁空洞、肺门上提纹理呈垂化出现纤维厚壁空洞、肺门上提纹理呈垂柳状、支气管播散、胸膜粘连、代偿性肺柳状、支气管播散、胸膜粘连、代偿性肺气肿。治疗困难。是重要的传染源。气肿。治疗困难。是重要的传染源。 2021/1/1251浸润性肺结核： CT扫描：右中肺斑片、云絮状阴影，边缘模糊2021/1/1252 空洞性肺结核 胸正位：右上中肺斑片状密度增高影，边缘模糊，其内可见多个密度减低区空洞形成 2021/1/1253 空洞性肺结核 胸正位：右上中肺斑片状密度增高影，边缘模糊，其内见一较大密度低区空洞形成

32、2021/1/1254 空洞性肺结核2021/1/1255 结核球：23cm大小，多发生于上叶尖后段与下叶背段，单发较多发者常见；表现为边缘光滑清楚之球形或近似球形影，结核瘤密度较高且较均,也可见钙化或空洞；结核瘤周围常可见卫星灶。2021/1/1256 干酪性肺炎 胸正位：两中上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区虫蚀样空洞2021/1/1257 干酪性肺炎 胸正位：右上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区虫蚀样空洞 )2021/1/1258 两上肺斑点、条索状致密影，右上肺见一宏大薄壁空洞，肺门上提，心影狭长，肺纹理呈垂柳状。 2021/1/12

33、594 4 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5 肺外结核 骨结核、肠结核、肾结核 6菌阴肺结核 菌阴活动性肺结核诊断菌阴活动性肺结核诊断标准标准 ：为三次痰涂片及一次培养阴：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。性的肺结核。2021/1/1260典型的肺结核病症及胸部典型的肺结核病症及胸部X线片线片抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。临床可排除其他非结核性肺部疾患。临床可排除其他非结核性肺部疾患。 5单位单位PPD或或OT强阳性。强阳性。TB-IgG阳性阳性 痰结核菌痰结核菌PCR阳性。阳性。 肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。 BAL液中检出抗酸菌。液中检出抗酸菌。 肺部标本手术、纤支

34、镜检、肺穿有记录肺部标本手术、纤支镜检、肺穿有记录诊断为结核。诊断为结核。 中中3项或项或 中任何一项可确诊。中任何一项可确诊。2021/1/1261确诊：确诊：2 2次痰涂片抗酸杆菌或痰培次痰涂片抗酸杆菌或痰培养分枝杆菌养分枝杆菌 胸胸X X线片有肺结核特征病灶线片有肺结核特征病灶2021/1/1262二影像学诊断：判断病变大小、部 位、范围、密度、与周围组织的关系、病变的伴随影像；判断病变的性质、活动度、空洞的特点等。 X-胸片后前位，侧位、前弓位、斜位等 胸部CT检查2021/1/1263三痰菌情况四纤维支气管镜检查五结核菌素试验2021/1/1264一一 化疗的原那么化疗的原那么: :

35、早期早期, ,结合结合, ,适量适量, ,规律规律, ,全程全程. .1 1 早期早期: :炎症浸润阶段炎症浸润阶段, ,部分循环好部分循环好, ,吞噬细胞活泼吞噬细胞活泼, ,空洞细空洞细菌繁殖旺盛菌繁殖旺盛, ,药物易发挥杀灭菌作用药物易发挥杀灭菌作用, ,效果较好效果较好. .尽早开场尽早开场治疗治疗, ,可使痰菌尽早阴转可使痰菌尽早阴转, ,缩短传染期缩短传染期. . 2 2 结合结合: :目的是利用多种药物的穿插杀菌作用防止耐药的产目的是利用多种药物的穿插杀菌作用防止耐药的产生生, ,并对已耐少数药物的菌株也能杀灭并对已耐少数药物的菌株也能杀灭. . 3 3 适量适量: :目的在于防

36、止剂量缺乏目的在于防止剂量缺乏, ,诱发耐药诱发耐药. . 4 4 规律规律 ：严格按方案规定的用药次数：严格按方案规定的用药次数, ,间隔和用药时间。间隔和用药时间。 5 5 全程全程: :即要求完成化疗即要求完成化疗6 6或或8 8个月疗程。个月疗程。 2021/1/1265杀菌作用杀菌作用防止耐药菌产生防止耐药菌产生灭菌灭菌2021/1/1266原始耐药：在繁殖过程中，由于染色体上的基因突变出原始耐药：在繁殖过程中，由于染色体上的基因突变出现极少量的耐药菌。即从未用过某药，但对该药耐药。现极少量的耐药菌。即从未用过某药，但对该药耐药。 继发耐药：药物与结核菌接触后产生诱导变异，逐继发耐药

37、：药物与结核菌接触后产生诱导变异，逐渐能适应含药环境渐能适应含药环境. .结合用药后中断治疗或不规那么用结合用药后中断治疗或不规那么用药致耐药性药致耐药性2021/1/1267异烟肼isoniazid，INH，H利福平rifampicin，RFP，R吡嗪酰胺pyrazinamide，PZA，Z乙胺丁醇ethambutol，EMB，E链霉素streptomycin，SM，S2021/1/1268杀菌药物：抗结核药物常规用药浓度到达试管内最低抑菌浓度的10倍以上才能对代谢活泼、生长繁殖旺盛的结核菌具有杀灭作用。H、R、(全)Z、S半抑菌药物：此类药达不到杀菌药物的浓度，仅能抑制、干扰结核菌的生长。

38、E、 KM 、1314TH 、1321TH、PAS。2021/1/1269 根据抗结核药物可分为全杀菌剂、半杀菌剂和抑菌剂。 全杀菌剂：常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外的药物浓度均能到达试管内最低抑菌浓度MIC的10倍以上，起杀菌作用，称全杀菌剂。 半杀菌剂：链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸环境中才有杀菌作用，链霉素和吡嗪酰胺均只能作为半杀菌剂。 抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸等常规剂量时药物浓度均不能到达MIC的10倍以上，称为抑菌剂。2021/1/1270 服药方法：服药方法： 顿服：实验研究证明顶峰血药浓

39、度的杀菌作顿服：实验研究证明顶峰血药浓度的杀菌作用高于经常性维持较低的药物浓度情况，应顿服。用高于经常性维持较低的药物浓度情况，应顿服。 间歇用药间歇用药 ：由于结核菌有延缓生长期。即：由于结核菌有延缓生长期。即：结核菌与药物接触数小时后能延缓数天生长，再结核菌与药物接触数小时后能延缓数天生长，再次投药可被抑制直至杀灭。故可间歇给药，但氨次投药可被抑制直至杀灭。故可间歇给药，但氨硫脲硫脲TB1TB1无延缓生长期，不能间歇用药。抗无延缓生长期，不能间歇用药。抗结核药物间歇应用的理论根底是结核菌的延缓生结核药物间歇应用的理论根底是结核菌的延缓生长期长期2021/1/12711、INH ：异烟肼是单

40、一药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最：异烟肼是单一药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强的强的,口服易吸收。成人口服易吸收。成人300mg服，儿童服，儿童5-10mg/kg，结脑，结脑和血播时儿和血播时儿20-30mg/kg，成人，成人10-20mg/kg，加用，加用VB6。副作用副作用:周围神经炎周围神经炎,偶可发生药物性肝炎偶可发生药物性肝炎.2、RFP ：利福平是快速杀菌剂，特别对：利福平是快速杀菌剂，特别对C群有独特的作用。群有独特的作用。50kg，50kg，。间歇，。间歇 ，2-3次次/W。儿童。儿童10-20mg/kg。副作用：胃肠道不适、流感样病症、皮肤综合征、血小板减副作用：胃肠道不

41、适、流感样病症、皮肤综合征、血小板减少、肝功损伤、过敏等。少、肝功损伤、过敏等。2021/1/12723 3、PZA PZA ：吡嗪酰胺是杀灭：吡嗪酰胺是杀灭B B群群 巨噬细胞内酸性环境的结核菌。巨噬细胞内酸性环境的结核菌。新发涂阳仅在头三个月应用，新发涂阳仅在头三个月应用， 3 3次次/ /日日, ,或日或日3W,3W,儿童儿童30-30-40mg/40mg/，副作用副作用: :高尿酸血症高尿酸血症 肝损伤肝损伤 胃肠不适胃肠不适 关节痛关节痛. . 应用别嘌呤醇进展药物的挽救。应用别嘌呤醇进展药物的挽救。4 4、EMB EMB 乙胺丁醇乙胺丁醇 日日, ,或日或日 3 3次次/W./W.

42、副作用副作用: :视神经炎视神经炎. .鉴于儿童无病症判断才能鉴于儿童无病症判断才能, ,一般不用一般不用. .5 5、SM SM ： 链霉素链霉素 主要对巨噬细胞外碱性环境中的菌有杀菌作主要对巨噬细胞外碱性环境中的菌有杀菌作用日用日 肌注肌注/0.75 3/0.75 3次次/W./W.副作用副作用: : 听力下降听力下降, ,眩晕眩晕, ,肾功能障碍肾功能障碍, ,过敏过敏. .应用硫酸软骨素进展挽救。应用硫酸软骨素进展挽救。2021/1/12732021/1/1274药物每日用药间歇用药主要副作用50Kg 儿童50Kg INH0.3 0.3 5-10 0.5 0.6肝毒性,末梢神经炎 RF

43、P0.45 0.6 10-200.6 0.6肝毒性胃肠反应敏 SM0.75 0.75 20-300.75 0.75听力下降眩晕肾功能障碍,过敏 PZA1.5 1.5 30-402.0 2.0肝毒性,胃肠反应,痛风样关节炎，高尿酸血症。 EMB0.75 1.0 1.0 1.0-1.2视力下降,视野缩小 PAS8.0 8.0 150-25010 12肝毒性,胃肠反应,过敏 常用抗结核药物剂量及副作用常用抗结核药物剂量及副作用2021/1/12751 卧床休息,患侧卧位通畅呼吸道.2 止血 如仅小量咯血(100ml/日垂体后叶素, 5U参加50葡萄糖40ml缓慢静推；或用10u参加5%葡萄糖500m

44、l静脉滴注。必要时一天内可重复2-3次。有广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用。因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降，故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用。但高血压、冠心病，孕妇忌用，过快常有恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反响2021/1/1276 1.1.如屡次出血血色素渐下降或有休克征象可如屡次出血血色素渐下降或有休克征象可酌情予少量输血；酌情予少量输血；2.2.大出血不止，可经纤支镜用肾上腺素海绵大出血不止，可经纤支镜用肾上腺素海绵填塞，或填塞，或FogartyFogarty导管气囊压迫止血或肾上腺导管气囊压迫止血或肾上腺素冷盐水灌洗或凝血酶部分喷涂；素冷盐水灌洗或凝血酶部分喷涂；3.3.经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗；管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗；4.4.反复大咯血上述方法无效肺功能储藏尚佳反复大咯血上述方法无效肺功能储藏尚佳无禁忌症者，明确出血部位者可考虑肺叶或无禁忌症者，明确出血部位者可考虑肺叶或肺段切除止血。肺段切除止血。2021/1/1277咯血量大应警觉大咯血窒