水、电解质与酸碱平衡

1、西南医院烧伤研究所水、电解质与酸碱平衡水、电解质与酸碱平衡西南医院烧伤研究所3天播放量超天播放量超2亿次亿次西南医院烧伤研究所 西南医院烧伤研究所 外外环环境境 内内环环境境外环境外环境人体人体内环境内环境 细胞细胞 外环境外环境 vs. vs. 内环境内环境 西南医院烧伤研究所 体积体积 成份成份 酸碱酸碱体液体液（体重（体重60%） ICF (40%)组织间液组织间液 (15%)血血 浆浆 (5%)水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱等电解质紊乱等不同类型的酸碱紊乱不同类型的酸碱紊乱西南医院烧伤研究所水钠水钠代谢代谢失衡失衡鉀鉀/钙钙失衡失衡酸碱酸碱失衡失衡顽固顽固性性高血高血糖糖低蛋低蛋白血白

2、血症症西南医院烧伤研究所 低低血钠血钠 正常正常 高高 少少体液体液 正常正常 多多 西南医院烧伤研究所水水/ /钠等比例丢失钠等比例丢失血钠血钠 正常（渗透压）正常（渗透压） 容量不足容量不足补等渗液补等渗液治原发病治原发病 烧伤早期体液渗出烧伤早期体液渗出急性腹膜炎、肠梗阻等急性腹膜炎、肠梗阻等大量呕吐大量呕吐早期：尿少、无口渴早期：尿少、无口渴发展：心率快、恶心呕吐发展：心率快、恶心呕吐晚期：休克、意识障碍晚期：休克、意识障碍补液量补液量(L(L）= = HctHct上升值上升值/ /HctHct正常值正常值 体重体重0.250.25注：外加生理需要量（水和盐）注：外加生理需要量（水和盐

3、） 见尿补鉀见尿补鉀 血液和尿血液和尿 浓缩浓缩西南医院烧伤研究所伴有心脏疾患（冠心病）或老年患者伴有心脏疾患（冠心病）或老年患者 休克的处置休克的处置 控制输液速度，避控制输液速度，避免加重心脏负担免加重心脏负担观点观点 尽快纠正休克，避免尽快纠正休克，避免心脏心脏“双重绞杀双重绞杀” 尔后尔后控制输液，避免加重控制输液，避免加重 心脏负担心脏负担正确观点正确观点西南医院烧伤研究所水水 / / 钠丢失钠丢失失钠失钠 失水失水容量不足容量不足细胞水肿细胞水肿容量容量/ /渗透压渗透压治疗原发病治疗原发病肾脏疾病：皮质功能不全肾脏疾病：皮质功能不全烧伤：大量丢失烧伤：大量丢失 + + 补低渗液补

4、低渗液早期：尿量增多；往后：尿量减少早期：尿量增多；往后：尿量减少危害：危害：脑水肿脑水肿 ( (意识障碍、抽搐发热）意识障碍、抽搐发热） 休克休克是否补高渗盐水是否补高渗盐水 ？补钠盐（补钠盐（g g） = =（142 - 142 - 实际值）实际值） 体重体重0.6 / 170.6 / 17注：当天补注：当天补1 1 /2 /2 ，外加生理需要量，外加生理需要量 （1-2mmol/kg1-2mmol/kg）血液浓缩血液浓缩低钠血症低钠血症 130130 mmolmmol/L/L西南医院烧伤研究所输水过多输水过多稀释性低钠稀释性低钠细胞水肿细胞水肿容量过多容量过多利尿利尿 + + 高渗盐水高

5、渗盐水倒查病因倒查病因摄入多：医源性摄入多：医源性排出少：肾衰排出少：肾衰脑水肿脑水肿：头痛：头痛/ /嗜睡嗜睡/ /惊厥惊厥/ /昏迷昏迷/ /脑疝脑疝肺水肿肺水肿：氧合受损：氧合受损视乳头水肿：眼底视乳头水肿：眼底重在预防重在预防 ：合理的补液计划：合理的补液计划 血液稀释血液稀释 低钠血症低钠血症西南医院烧伤研究所 西南医院烧伤研究所 血标本：血标本：低钠低钠/ /低氯低氯西南医院烧伤研究所 血标本：低钠血标本：低钠/ /低氯低氯医嘱：医嘱：3000 3000 ml GSml GS西南医院烧伤研究所 血标本：低钠血标本：低钠/ /低氯低氯医嘱：医嘱：3000 ml GS3000 ml G

6、S值班医生值班医生当班护士当班护士医源医源性水性水中毒中毒西南医院烧伤研究所 血标本：低钠血标本：低钠/ /低氯低氯医嘱：医嘱：3000 ml GS3000 ml GS值班医生值班医生当班护士当班护士医源医源性水性水中毒中毒西南医院烧伤研究所水水 / / 钠丢失钠丢失失钠失钠 150150 mmolmmol/L/L西南医院烧伤研究所原因不清：原因不清：对症对症对因对因肾功能损害肾功能损害颅脑损伤颅脑损伤烧伤感染烧伤感染西南医院烧伤研究所原因不清：原因不清：死亡率高死亡率高对症对症对因对因血钠血钠24h24h内内 160 160 mmolmmol/L/L，死亡率，死亡率70%; 70%; 血钠血

7、钠 180mmol/L180mmol/L，全部死亡，全部死亡持续性血钠升高伴低血压，是频临死亡的信号持续性血钠升高伴低血压，是频临死亡的信号西南医院烧伤研究所 原因不清：原因不清： 死亡率高死亡率高脑细胞脱水，功能障碍脑细胞脱水，功能障碍 渗透性脱髓鞘综合症渗透性脱髓鞘综合症 （渗透压升高过快）（渗透压升高过快）对症对症对因对因西南医院烧伤研究所 原因不清：原因不清： 死亡率高死亡率高细胞脱水，功能障碍细胞脱水，功能障碍 ( (脑细胞）脑细胞）渗透性脱髓鞘综合症渗透性脱髓鞘综合症 （渗透压升高过快）（渗透压升高过快）对症对症对因对因禁盐；补水，边补边利尿禁盐；补水，边补边利尿血液净化：血钠下降

8、血液净化：血钠下降 0.5mmol/h, 0.5mmol/h, 否则易导致脑水肿否则易导致脑水肿 西南医院烧伤研究所 休克休克 细胞水肿细胞水肿 细胞脱水细胞脱水 超载超载 问题：问题： 1. 病重患者影响判断因素多，尤其容量病重患者影响判断因素多，尤其容量 2. 警觉性不够警觉性不够西南医院烧伤研究所心率、血压心率、血压尿量、比重尿量、比重HCT、HBCVP西南医院烧伤研究所心率、血压心率、血压尿量、比重尿量、比重HCT、HBCVP漂浮漂浮导管导管（RAP、PAWP）西南医院烧伤研究所心率、血压心率、血压尿量、比重尿量、比重HCT、HBCVP漂浮漂浮导管导管（RAP、PAWP）PiCCOPi

9、CCO: 脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术西南医院烧伤研究所水钠水钠失衡失衡鉀鉀/钙钙失衡失衡酸碱酸碱失衡失衡顽固顽固性性高血高血糖糖低蛋低蛋白血白血症症西南医院烧伤研究所 分布分布细胞内细胞内98%98%细胞外细胞外 2 %2 %代谢代谢 肾脏排泄肾脏排泄90%90% 不吃也要排鉀不吃也要排鉀调节调节主要通过肾脏主要通过肾脏细胞之间转移细胞之间转移功能功能 细胞代谢、功能细胞代谢、功能 神经传导；酸碱神经传导；酸碱鉀的特鉀的特点点西南医院烧伤研究所肌肉系统肌肉系统：心脏心脏 - - 增加兴奋性、自律性；降低传导性增加兴奋性、自律性；降低传导性 ；骨骼骨

10、骼 呼吸呼吸 肠道平滑肌肠道平滑肌 - - 降低兴奋性降低兴奋性代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：细胞间转移（细胞间转移（H/KH/K交换交换）；肾脏）；肾脏 （排（排H H保保K K）西南医院烧伤研究所血鉀血鉀 3.5 5.5 5.5 mmolmmol/L/L临床表现：临床表现：心律失常、传导阻滞；肌颤；肠绞痛等心律失常、传导阻滞；肌颤；肠绞痛等 停止输入停止输入（含鉀的药物）（含鉀的药物）降低血鉀降低血鉀静脉推钙：静脉推钙：对抗心律失常对抗心律失常 （10%10%葡钙葡钙 20ml20ml）转移入胞：转移入胞：补碱补碱 + + 补高渗糖（含胰岛素）补高渗糖（含胰岛素）CRRT CRRT ：血液净

11、化（肾衰患者）血液净化（肾衰患者）西南医院烧伤研究所水钠水钠失衡失衡鉀鉀/钙钙失衡失衡酸碱酸碱失衡失衡顽固顽固性性高血高血糖糖低蛋低蛋白血白血症症西南医院烧伤研究所 体液体液NaHCONaHCO3 3 和和 H H2 2COCO3 3肺肺 呼出呼出COCO2 2肾脏肾脏排酸排酸 保碱保碱 组织细胞组织细胞K K+ + / H / H+ +交换交换酸碱平酸碱平衡调节衡调节西南医院烧伤研究所NaHCO3/H2CO3=20/1能力强能力强占全血缓冲能力占全血缓冲能力53% 双重缓冲作用双重缓冲作用中和酸；回吸收碱中和酸；回吸收碱体体液液缓缓冲冲 受呼吸和代谢双因素影响受呼吸和代谢双因素影响AB=SB

12、AB=SBABAB、SBSB都高或低：反映代谢性因素都高或低：反映代谢性因素AB SB: AB SB: 有有COCO2 2潴留，合并呼吸因素潴留，合并呼吸因素ABSBABSB：C0C02 2呼出增多，合并呼吸因素呼出增多，合并呼吸因素 酸碱平衡状况指标酸碱平衡状况指标 ( (血气分析）血气分析）pH判断酸碱判断酸碱 不能确定不能确定酸碱性质酸碱性质PaCO2反映肺通反映肺通气状况气状况35-45mmHg35-45mmHgSB标准标准HCOHCO3 321-27mmHg21-27mmHgAB实际实际HCOHCO3 3与与SBSB比较比较BE碱剩余碱剩余+ +3 3PaO2氧合情况氧合情况西南医院

13、烧伤研究所维持维持pHpH正常：正常：7.35 - 7.457.35 - 7.45pH = 6.1+log HCO3- / (0.3 XPaCO2) =6.1 +log 24 / 0.3X40 = 7.4西南医院烧伤研究所HCOHCO3 3- - 原发性减少原发性减少 ( ( 2 21 1 mmolmmol/L/L) )pHpH 7.7.3 35 5（失代偿）（失代偿）西南医院烧伤研究所呼吸：呼吸：深而快深而快 循环：循环：受抑制受抑制- - 心肌收缩（心音低心肌收缩（心音低); ); 血管反应血管反应 ; ; 血压血压中枢：中枢：受抑制受抑制 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷血气分析：血气分析：HCOH

14、CO3 3- - 、BEBE降低降低，失代偿后失代偿后 pH 7.35pH 7.35治原发病：治原发病：休克、缺氧休克、缺氧静脉补碱静脉补碱HCO3HCO3- - 16-18 16-18 mmolmmol/L./L.， 补充补充5% NaHCO5% NaHCO3 3补碱勿过速：补碱勿过速： 低鉀、低钙，定期复查低鉀、低钙，定期复查西南医院烧伤研究所原则：原则：快速补液快速补液 + + 立即补碱并重，否则易恶性循环立即补碱并重，否则易恶性循环原因原因：存在严重休克，合并肾前性肾衰存在严重休克，合并肾前性肾衰 严重代酸严重代酸（HCO3-10mmol; pH7.10) 西南医院烧伤研究所补补NaH

15、CO3克数克数=（24-HCO3-实测值）实测值） 0.4 体重体重kg/12 （1g NaHCO3 =12mmol） 注：注： 不宜使不宜使HCO3过快超过过快超过18mmol原则：原则：快速补液快速补液 + + 立即补碱并重，否则易恶性循环立即补碱并重，否则易恶性循环原因原因：存在严重休克，合并肾前性肾衰存在严重休克，合并肾前性肾衰 严重代酸严重代酸（HCO3-10mmol; pH 45mmHg 45mmHg）pHpH 7.7.3 35 5（失代偿）（失代偿） 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 肺不张肺不张/ /肺炎；肺气肿肺炎；肺气肿/ /肺纤维化肺纤维化 胸部创伤胸部创伤 气胸气胸 颅脑损伤或脑血

16、管意外致中枢抑制颅脑损伤或脑血管意外致中枢抑制 术后麻醉未醒术后麻醉未醒 呼吸机参数设置不当呼吸机参数设置不当西南医院烧伤研究所呼吸：呼吸：呼吸困难，紫绀（伴缺氧）呼吸困难，紫绀（伴缺氧）循环：循环：受抑制受抑制- - 心律失常、室颤；血压；高鉀血症心律失常、室颤；血压；高鉀血症中枢：中枢：受抑制受抑制 头痛、精神症状；谵妄昏迷头痛、精神症状；谵妄昏迷血气分析：血气分析：PaCOPaCO2 2 升高升高 (HCO (HCO3 3继发升高继发升高), pH 7.35), pH 7.45 pH 7.45 （失代偿）（失代偿）呼吸快呼吸快低血钙低血钙治原发病，注意低钾低钙治原发病，注意低钾低钙增强死腔：增强死腔：气切气切 - - 增加延长管；调整呼吸机