水、电解质和酸碱平衡失调-

1、LOGO欢迎同学们！欢迎同学们！外科水、电解质和酸碱平衡失调外科水、电解质和酸碱平衡失调西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 张洪伟张洪伟第一部分：概述和水、钠失衡第一部分：概述和水、钠失衡第二部分：电解质代谢失调第二部分：电解质代谢失调第三部分：酸碱平衡的失调第三部分：酸碱平衡的失调第四部分：临床处理的基本原则第四部分：临床处理的基本原则本章学习内容本章学习内容概述和水、钠代谢失衡概述和水、钠代谢失衡 第一节第一节 内容及重点内容及重点1.1. 体液平衡基本概念体液平衡基本概念n掌握掌握 体液的分布与组成体液的分布与组成n了解了解 体液平衡的调节体液平衡的调节2.2. 水、钠代谢失衡水、钠代谢失

2、衡n掌握掌握 缺水类型、病因、临床表现、诊治原则缺水类型、病因、临床表现、诊治原则n了解了解 水中毒的概念、病因、临床表现、防治原则水中毒的概念、病因、临床表现、防治原则疾病的概念疾病的概念 p 疾病疾病是在一定的病因作用下是在一定的病因作用下, ,机体的自稳机体的自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。调节紊乱而发生的异常生命活动过程。p 是机体和环境以及机体内部各脏器之间是机体和环境以及机体内部各脏器之间的平衡失调的结果。的平衡失调的结果。生命与水生命与水一、正常成年男子的体液分布一、正常成年男子的体液分布体液的容量及分布体液的容量及分布Total Body water60TBWIntrac

3、ellular Fluid 40ExtracellularFluid 20InterstitialFluid 15 Plasma 5 无功能的细胞外液：在维持体液平衡方面作用甚小无功能的细胞外液：在维持体液平衡方面作用甚小 如：结缔组织液，脑脊液，关节液，消化液等如：结缔组织液，脑脊液，关节液，消化液等 体液含量的个体差异体液含量的个体差异n肌肉组织含水量多（肌肉组织含水量多（75-80%75-80%）n脂肪组织含水量少（脂肪组织含水量少（10-30%10-30%）54%80%60%50%二、体液的代谢二、体液的代谢胃胃胃胃肠肠肠肠皮皮 肤肤皮皮 肤肤肺肺肺肺肾肾肾肾血血 浆浆血血 浆浆组组

4、织织 间间 液液组组 织织 间间 液液组组 织织 内内 液液组组 织织 内内 液液 与与交交换换示示意意图图与与交交换换示示意意图图成成年年男男性性的的体体液液分分布布成成年年男男性性的的体体液液分分布布 细胞内液细胞内液2000250020002500总总 量量100150 粪粪300350 肺肺300氧化水氧化水500 皮肤皮肤700食食 物物10001500 尿尿10001500饮饮 水水H2O Loss routes (ml)H2O Gain Routes (ml) Water Exchange钠的代谢钠的代谢p摄入途径：食物摄入途径：食物 4.5g/76.5mmol4.5g/76.5

5、mmol（1gNaCl=17mmol1gNaCl=17mmol）p排出途径：排出途径： 尿（多吃多排、少吃少排，不吃不排）尿（多吃多排、少吃少排，不吃不排） 消化道消化道 皮肤皮肤 钠的分布钠的分布Intracellular fluidInterstitial fluidPlasma3Na+2K+Na+-K+ ATPaseMg2+ K+Na+Na+HPO42-Pr-Cl-HCO3-Pr- Cl-HCO3-Na+ Na+ ：细胞外液主要的阳离子，参与身体的多种功能。：细胞外液主要的阳离子，参与身体的多种功能。构成细胞外渗透微粒的主要粒子（构成细胞外渗透微粒的主要粒子（90%90%）渗透压渗透压（

6、Osmotic Pressure）p溶液中由溶质的颗粒浓度产生的一种力溶液中由溶质的颗粒浓度产生的一种力p是体内水流动取向的动力是体内水流动取向的动力p单位：正常血浆渗透压：单位：正常血浆渗透压：290-310 290-310 mOsmmOsm/L/L 是维持细胞内外平衡的基本保证是维持细胞内外平衡的基本保证8 . 218cos2BUNeGluNaplasmaposm细胞外液渗透压估算公式细胞外液渗透压估算公式三、体液平衡的调节三、体液平衡的调节p 调节入量（调节入量（ H2O：20002500ml ）p 调节出量调节出量（ H2O：20002500ml ）入入调节入量调节入量 渴感渴感渴感的

7、产生渴感的产生细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器口渴中枢口渴中枢渴感渴感血容量下降血容量下降抗利尿激素的释放和作用抗利尿激素的释放和作用细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸收水尿量尿量细细胞胞外外液液渗渗透透压压下下降降血血容容量量下下降，降，手手术术等等10%醛固酮的分泌和调节作用醛固酮的分泌和调节作用血容量减少血容量减少, ,血压下降血压下降肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾素肾素肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌醛固酮醛固酮 肾远曲小管对钠再吸收

8、肾远曲小管对钠再吸收水的再吸收增加水的再吸收增加小结小结水、钠正常的代谢：水、钠正常的代谢：出出进进调节调节体液代谢的失调体液代谢的失调 第二节第二节 多多 高钾血症高钾血症 少少 低钾血症低钾血症水肿水肿水中毒水中毒多多水水少少 缺水缺水钠钠多多 高钠血症高钠血症少少 低钠血症低钠血症钾钾内内 容容缺水缺水系指体液容量的明显减少系指体液容量的明显减少 一、缺水一、缺水（Dehydration）p高渗（原发）性缺水高渗（原发）性缺水p低渗（继发）性缺水低渗（继发）性缺水p等渗（急性）性缺水等渗（急性）性缺水 高渗性高渗性缺水缺水（hypertonic dehydrationhypertonic

9、 dehydration）：）：以失水多于失钠、血清钠浓度以失水多于失钠、血清钠浓度150 150 mmolmmol/L/L、血血浆渗透压浆渗透压310 310 mOsmmOsm /L /L为主要特征为主要特征（一）高渗性缺水（一）高渗性缺水病因病因:n 摄入水量不足摄入水量不足n 水丧失过多水丧失过多高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水主要的病理生理改变主要的病理生理改变: 细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿向细胞外流动而得到部分补偿 高渗高渗高渗性缺水高渗性缺水临床表现临床表现： 细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）细胞

10、外液高渗症状和体征（失水为体重的） 轻轻: 2%-4%, : 2%-4%, 口渴口渴 中中: 4%-6%: 4%-6%， 口渴，三少一高口渴，三少一高 重重: 6% : 6% ， 外加脑功能障碍症状外加脑功能障碍症状高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水诊断诊断p 病史：病史：p 临床表现：症状和体征临床表现：症状和体征p 实验室检查：实验室检查： 尿比重高尿比重高 血钠浓度高血钠浓度高150mmol/L150mmol/L 血液浓缩：红细胞计数血液浓缩：红细胞计数 ，HB HB ，血细胞比容，血细胞比容治疗治疗p 治本：根除病因治本：根除病因p 治标：治标： 补液：途径，内容，量补液：途径，

11、内容，量 1. 1.根据临床表现根据临床表现, ,按占体重的按占体重的 百分比（百分比（3:6:9-1:2:3)3:6:9-1:2:3) 2. 2.根据血钠的浓度根据血钠的浓度补水量补水量=实际实际Na+ (Na+ (mmolmmol/L)/L)正常正常Na+(mmolNa+(mmol/L)/L)体重体重kgkg4 4 ( (先口服后静脉先口服后静脉; ;当天补给计算量的一半当天补给计算量的一半) ) 高渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水（低渗性缺水（hypotonic dehydrationhypotonic dehydration）：）：以失钠多于失水，血清钠浓度以失钠多于失水，血清钠浓度13

12、5 135 mmolmmol/L/L，血血浆渗透压浆渗透压280 280 mOsmmOsm/L/L为主要特征为主要特征（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水病因病因p 等渗液丢失后只补充水等渗液丢失后只补充水: 经消化道经消化道 大创面慢性渗液大创面慢性渗液 p 2. 经肾排钠增加经肾排钠增加: 排钠性利尿剂（利尿酸等）排钠性利尿剂（利尿酸等） 醛固酮分泌减少醛固酮分泌减少低渗性缺水低渗性缺水主要的病理生理改变主要的病理生理改变: : 以细胞外液丢失为主以细胞外液丢失为主. .因细胞外液低渗致因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动使细胞外液仍然向细胞内移动, ,加剧了细胞外加剧了细胞外也丢失的程

13、度也丢失的程度低渗性缺水低渗性缺水低渗低渗低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水临床表现临床表现: 细胞外液减少细胞外液减少+ +低钠低钠的症状和体征的症状和体征 轻轻: :血清钠血清钠130-135mmol/L130-135mmol/L, , 疲乏疲乏 ，不口渴，尿钠少，不口渴，尿钠少 中中: :血清钠血清钠120-130mmol/L120-130mmol/L , , 血压低症状血压低症状, ,尿少、无钠尿少、无钠 重重: :血清钠血清钠120mmol/L500ml/d500ml/dn 浓度浓度40mmol/LSBABSB，呼碱：，呼碱：ABSBABSB AB=SBAB=SB，失代偿代碱，

14、失代偿代碱，AB=SBAB=SB，失代偿代酸，失代偿代酸（四）碱剩余（四）碱剩余（BEBE） 37383738，PCO25.33kPaPCO25.33kPa，使，使pHpH达达7.47.4所需酸（所需酸（+ +）或碱）或碱（- -）的量，即实际）的量，即实际BBBB 正常值：正常值：0 03mmol/L3mmol/L。正值：代碱，负值：代酸。正值：代碱，负值：代酸二、酸碱平衡的指标和意义二、酸碱平衡的指标和意义（五）二氧化碳分压（五）二氧化碳分压（PCO2PCO2） 溶解在动脉血中的溶解在动脉血中的CO2CO2所产生的压力所产生的压力 正常值：正常值：4.674.676.0kPa6.0kPa

15、既反映酸碱状态，有反映通气和换气功能既反映酸碱状态，有反映通气和换气功能（六）氧分压（六）氧分压 呼吸功能参数，呼吸功能参数， 缺氧可致乳酸性酸中毒缺氧可致乳酸性酸中毒二、酸碱平衡的指标和意义二、酸碱平衡的指标和意义一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒( (metabolic acidosis) ) 各种原因导致的体内各种原因导致的体内HCOHCO3 3- -原发性减少，原发性减少， 特点：特点： HCOHCO- -3 321mmol/L21mmol/L， pH7.35; pH7.35; 酸碱平衡失常酸碱平衡失常病因病因：H H+ +产生过多或排出受阻或产生过多或排出受阻或HCOHCO3 3- -

16、丢失过多丢失过多 p酸性物质过多：组织缺血、缺氧乳酸产生多酸性物质过多：组织缺血、缺氧乳酸产生多 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒p碱性物质丢失：消化道丢失碱性物质丢失：消化道丢失 经肾：碳酸酐酶抑制剂经肾：碳酸酐酶抑制剂p肾功能不全：排肾功能不全：排H H+ +减少减少一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒临床表现：临床表现：1. 1. 呼吸深快、通气量增加。呼吸深快、通气量增加。2. 2. 面部潮红，心率加快，血压降低。面部潮红，心率加快，血压降低。3. 3. 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感 性降低。性降低。4. 4. 肌张力降低，腱反射减退。肌张力降低

17、，腱反射减退。5. 5. 化验结果改变化验结果改变一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒诊断诊断：p 病史：腹泻，肠瘘及休克病史病史：腹泻，肠瘘及休克病史p 临床表现：症状和体征（呼吸加深加快）临床表现：症状和体征（呼吸加深加快）p 实验室检查：实验室检查： 血气指标：动脉血血气指标：动脉血 pH7.35; pH7.35; HCOHCO3 3- - 21mmol/L26mmol/L pH7.4526mmol/L pH7.45病因病因：失酸（：失酸（H H+ +）或得碱（或得碱（ HCOHCO3 3- -）1. H1. H+ +丢失过多：上消化道丢失过多：上消化道2.

18、HCO2. HCO3 3- -摄入过多摄入过多3. 3. 利尿排氯过多利尿排氯过多4. 4. 缺钾缺钾二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒 (metabolic acidosis)临床表现临床表现1. 1. 呼吸浅、慢呼吸浅、慢2. 2. 精神症状：嗜睡、错乱谵妄精神症状：嗜睡、错乱谵妄3. 3. 神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加4. 4. 化验检查结果异常化验检查结果异常二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒治疗治疗去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。轻者补充盐水或葡萄糖盐水轻者补充盐水或葡萄糖盐水重者补充稀盐酸重者补充稀盐酸需补给的酸量（需补给的酸量（mm

19、olmmol） = =（测得的测得的SBSB或或COCO2 2CPCP正常的正常的SBSB或或COCO2 2CPCP） 体重（体重（kgkg） 0.20.2 二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）是以原发的是以原发的PCOPCO2 2增高及增高及pHpH降低为特征的高碳酸血症。降低为特征的高碳酸血症。病因：病因：（通气障碍通气障碍）1. 1. 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制2. 2. 呼吸道梗阻呼吸道梗阻3. 3. 肺部疾患肺部疾患4. 4. 胸部创伤胸部创伤三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 临床表现临床表现1. 1. 呼吸困难症状呼吸困

20、难症状2. 2. 缺氧的表现：头疼，发绀缺氧的表现：头疼，发绀3. 3. 脑缺氧致、脑水肿、脑疝脑缺氧致、脑水肿、脑疝4. 4. 化验检验结果异常化验检验结果异常三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒治疗治疗去除病因去除病因改善通气功能，气管插管和机械通气改善通气功能，气管插管和机械通气呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（respiratory alkalosisrespiratory alkalosis）是以原）是以原发的发的PCOPCO2 2减少及减少及pHpH降低为特征的低碳酸血症。降低为特征的低碳酸血症。PCOPCO2 27.457.45病因病因：肺泡过度通气：肺泡过度通气1. 1. 休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷2. 2. 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸3. 3. 颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变三、呼吸性碱中毒三、呼吸性碱中毒 1. 1. 呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促2. 2. 叹息样呼吸叹息样呼吸3. 3. 头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状4. 4. 化验检查结果异常化验检查结果异常治疗治疗1. 1. 处理原发病处理原发病2. 2. 增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔3. 3.