心衰病例分析课件

1、心衰病例心衰病例(bngl)(bngl)讨讨论论心血管呼吸心血管呼吸(hx)(hx)内科内科 20162016年年5 5月月1212日日第一页，共二十三页。 现病史：现病史： 患者：宋，女，患者：宋，女，80岁。因岁。因“反复胸闷气促反复胸闷气促40余年，加重伴余年，加重伴呼吸困难呼吸困难4天天”入院。患者自诉于入院。患者自诉于40年前在活动后出现年前在活动后出现(chxin)胸胸闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休息后可缓解，闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休息后可缓解，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴有夜间阵发性呼吸困难，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴有夜间阵发

2、性呼吸困难，无晕厥、抽搐。症状反复发作，患者在当地医院诊断为冠心病，无晕厥、抽搐。症状反复发作，患者在当地医院诊断为冠心病，予以相关药物治疗，具体不详。病情逐年加重，予以相关药物治疗，具体不详。病情逐年加重，2年前因胸闷气促年前因胸闷气促加重，夜间不能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心加重，夜间不能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病，具体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药病，具体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药物治疗，有中药治疗；物治疗，有中药治疗；第二页，共二十三页。现病史现病史(bn sh)： 4天前患者劳累后感胸闷气促再发加重，无天前患者劳累后感胸

3、闷气促再发加重，无明显胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有双明显胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有双下肢水肿，无明显咳嗽咳痰，无畏冷发热，伴有下肢水肿，无明显咳嗽咳痰，无畏冷发热，伴有夜间夜间(y jin)呼吸困难，不能平卧，无恶心、呕吐。呼吸困难，不能平卧，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂于今日来我院求诊，门诊拟为求进一步诊治，遂于今日来我院求诊，门诊拟“气促查因气促查因”收入我科住院。收入我科住院。 患者本次起病以来，精神、食欲不佳，上腹部胀患者本次起病以来，精神、食欲不佳，上腹部胀痛，睡眠差。大小便正常，体重无明显变化。痛，睡眠差。大小便正常，体重无明显变化。第三页，共二十三页。既往既

4、往(j wn)史：史：l既往既往(j wn)有高血压病史有高血压病史10年，规律服药药物，年，规律服药药物，具体不详；具体不详；l慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史10余年；余年；l子宫手术史，具体不详；子宫手术史，具体不详；l冠心病病史；冠心病病史；第四页，共二十三页。体格检查：体格检查：lP 74次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg；l发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫端坐体位(t wi)，唇发绀；l颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音，双下肺可闻及大量湿性啰音；l心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音；l腹平，触软，上腹

5、部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。 第五页，共二十三页。入院入院(r yun)诊断诊断l气促查因：气促查因：1）急性左心衰？）急性左心衰？2）慢性阻塞性肺疾）慢性阻塞性肺疾病急性发作病急性发作(fzu)？3）其他；）其他；l冠心病冠心病 心功能心功能3级级 ；l高血压高血压3级级 很高危组很高危组 ；l慢性胃炎慢性胃炎 胃溃疡？胃溃疡？第六页，共二十三页。入院入院(r yun)治疗：治疗：l1、予以上氧，心电监护，端坐位。l2、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏(xnzng)负荷，单硝酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片40mg 2次/日+呋塞米20mg 2次/日静推利尿，左旋氨氯地平

6、降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感染，制酸护胃等相关治疗。第七页，共二十三页。心电图检查心电图检查(jinch)第八页，共二十三页。心电图检查心电图检查(jinch)第九页，共二十三页。l胸部CT检查：胸部CT示支气管疾患。右肺少许纤维化病灶(bngzo)。建议必要时复查。第十页，共二十三页。血气血气(xuq)分析：分析：pH 7.38 ；pCO2 54 mmHG；BE(B) 4.9 mmol/L；p02 64 mmHg提示二型呼吸衰竭。提示二型呼吸衰竭。第十一页，共二十三页。心脏彩超示高血压所致心脏改变，二尖

7、瓣、三尖瓣、主动脉瓣反心脏彩超示高血压所致心脏改变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（轻度流（轻度(qn d)）左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围。）左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围。第十二页，共二十三页。心脏心脏(xnzng)彩超彩超正常值范围主动脉内径AO30mm室间壁厚度(hud)IVS6-12mm左室后壁厚度LVPW6-12mm;左室内径LV45-50mm;右室流出道RVOT20mm；左房内径LA1.第十三页，共二十三页。 腹部B超示脂肪肝声像，左肾囊肿声像。BNP 285 pg/ml提示心衰。电解质、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖加项、大便常规均未见

8、明显异常(ychng)。CHOL 5.42 mmol/L提示高胆固醇血症。CRP 12.4 mg/L无明显异常。MPAb 阴性 ；TB-IgG 阴性 ；TB-IgM 阴性。其余其余(qy)实验室检查实验室检查第十四页，共二十三页。2016-05-02l病情：患者诉胸闷气促明显好转，咳嗽咳痰好转，无心悸心慌发作，无胸痛发作，20小时小便量1200ml。l体查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。l

9、当天检查回报：胸部CT、心脏彩超、血气分析、BNP。l当天思路：考虑患者肺部大量湿罗音为左心衰肺淤血所致，双下肢水肿为右心衰所致，考虑全心衰，患者血压控制可，无西地兰禁忌症。当天患者诊断修正：1）1、高冠心病 缺血性心肌病 全心衰竭 心功能4级 2、慢性阻塞性肺疾病急性发作 低氧血症 高碳酸(tn sun)血症 3.高血压3级 很高危组 4.慢性胃炎 胃溃疡？l当天治疗调整：加用西地兰 0.2mg 静推，余治疗无变化。第十五页，共二十三页。回顾当天回顾当天(dngtin)诊断及治疗诊断及治疗 患者颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流症阴患者颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流症阴性，肺部未闻及哮鸣音只湿性

10、啰音，心电图未见性，肺部未闻及哮鸣音只湿性啰音，心电图未见电轴右偏或肺性电轴右偏或肺性P波，心脏彩超回报示高血压致心波，心脏彩超回报示高血压致心脏改变，脏改变，CT未示肺气肿，凭双下肢水肿未示肺气肿，凭双下肢水肿(shuzhng)和和血气分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭，血气分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭，是否有必要使用强心药物。是否有必要使用强心药物。第十六页，共二十三页。2016-05-05l病情：病情：患者诉胸闷气促明显好转，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉有头晕，视物旋转，无头痛，24小时小便量1000ml。l体查：体查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自动

11、体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛好转，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿。l当日思考：当日思考：患者诉头晕，无明显心绞痛症状，停用单硝酸异山梨酯，停低分子肝素钙，患者咳嗽咳痰不明显，患者血常规无明显异常，胸部CT未示肺部感染，痰培养回报呼吸道正常菌群（C级标本），考虑无肺部感染，停用抗生素。l治疗调整：治疗调整：停用抗生素，停用单硝酸异山梨酯，硝普钠减量为1次/日。加用长春西汀改善脑循环抗晕眩，余继续予以(yy)强心利尿，控制血压，抗交感，利尿等治疗。第十七页，共二十三

12、页。2016-05-09l查房：查房：患者诉仍有活动后胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自动体位，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿(shuzhng)。l思考及治疗调整思考及治疗调整：患者胸闷气促症状已改善，患者双下肢不肿，胸腔无积液，考虑心衰已控制，患者双肺底湿罗音考虑为患者长期卧床，坠积性肺炎所致，为难消性湿罗音，加用氨溴索90mg 2次/日化痰，治疗上加用倍他乐克缓释片23.75mg减

13、慢心室率，治疗上加强利尿，加用呋塞米20mg 静脉推注；患者心脏彩超为高冠心病心脏改变，考虑患者为舒张功能不全所致心衰，停正性肌力类药物，停用地高辛，适当补钾，余治疗同前。第十八页，共二十三页。2016-05-10l病情：病情：患者诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。l体查：体查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。复查：血气分析；pH 7.35 ；pCO2 59

14、mmHG；p02 64 mmHg；BE(B) 4.2 mmol/L；SO2c 91 %。复查电解质正常。l思考及治疗：经予以长时间强心、利尿思考及治疗：经予以长时间强心、利尿(l nio)(l nio)、扩血管后，患者症状改善，但双肺底、扩血管后，患者症状改善，但双肺底仍有湿罗音，患者复查血气分析无改善，提示二型呼吸衰竭，考虑慢性阻塞性肺疾病或仍有湿罗音，患者复查血气分析无改善，提示二型呼吸衰竭，考虑慢性阻塞性肺疾病或肺不张所致肺通气量不足所致（未完善肺功能检查），肺不张所致肺通气量不足所致（未完善肺功能检查），加用呼吸机辅助呼吸，余治疗同前。第十九页，共二十三页。2016-05-11l病情：病情：患者诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛,尿量可。l体查：体查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自动(zdng)体位，唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺低可闻及湿性啰音，心率70次/分，无杂音。双下肢无水肿。l今日患者要求出院予办理出院。今日患者要求出院予办理出院。第二十页，共二十三