抗菌药物合理使用与管理

1、l 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点l -内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药 问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出 现了无药可用的细菌感染现了无药可用的细菌感染l 中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列! !l WHO WHO的资料显示的资料显示 我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080 广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858 远远高于远远高于3030的国际水平的国际

2、水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散造成细菌耐药性的快速上升及播散 尽管强有效的抗菌药物使用于临床，尽管强有效的抗菌药物使用于临床，1980199219801992年年 感染性疾病总的死亡率增加感染性疾病总的死亡率增加39%39% 呼吸道感染的死亡率增加呼吸道感染的死亡率增加20%20% 败血症的死亡率增加败血症的死亡率增加83%83%2002年7月2003年6月 上海、北京、广州、杭州、南京、武汉六城 市医院针剂抗生素销售额为： 37亿元全国针剂针剂抗生素销售额每年117亿美元国际著名的国际著名的IMSIMS公司统计结果公司统计结果选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对

3、给药间隔不对我国住院病人抗菌药物的费用我国住院病人抗菌药物的费用抗生素滥用的严重后果抗生素滥用的严重后果罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxxCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐药基因的突变与转移中国细菌耐药性问题的严重程度中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列已经位居世界前列! !也许明天我们将这也许明天我们将这样生活样生活!建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物合理使用监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担刻不

4、容缓刻不容缓!门诊临床抗菌药物使用现状门诊临床抗菌药物使用现状1 1、综合性医院门诊抗菌药物使用率达综合性医院门诊抗菌药物使用率达37%37%以上以上; ; 2 2、门诊上呼吸道病毒感染抗菌药物使用率达、门诊上呼吸道病毒感染抗菌药物使用率达78%78%以上以上; ;3 3、呼吸道感染占门诊抗菌药物使用总量的、呼吸道感染占门诊抗菌药物使用总量的80%80%以上以上; ;4 4、-内酰胺类抗生素和氟喹诺酮使用最普遍内酰胺类抗生素和氟喹诺酮使用最普遍, ,占占75%,75%,以以口服为主口服为主. .（中国抗感染化疗杂志（中国抗感染化疗杂志 20032003；3 3（1 1）：）：61-6261-6

5、2）医院数医院数使用率使用率% %二联使用二联使用率率% %三联使用三联使用率率% %按药敏用按药敏用药药% %858579(67-80)79(67-80) 31(21-50)31(21-50)10(5-21)10(5-21)14(4-35)14(4-35) 依据急诊疾病谱，应该使用抗生素的仅占依据急诊疾病谱，应该使用抗生素的仅占1/31/3左右，而事实上在三甲医院急诊科处方中左右，而事实上在三甲医院急诊科处方中60%60%为抗生素，在二级医院急诊科中为抗生素，在二级医院急诊科中80%80% 感染感染 41% 肿瘤肿瘤 18% 风湿免疫风湿免疫 11.9% 其它疾病其它疾病 14.4% 病因未

6、明病因未明 14.7%根据资料统计在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占根据资料统计在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占50%50%左右左右 围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期抗菌药物预防用药范围过广 围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防应用抗菌药物时间过长 围手术期预防用抗菌药物起点高围手术期预防用抗菌药物起点高 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，应细菌药物敏感试验结果而定，尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本

7、，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低。多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低。 肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾肝、肾功能不全患者用药时，应根据患者肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品功能损伤程度确定可用、慎用、禁用的抗生素品种，并确定按正常剂量或降低剂量使用，这些问种，并确定按正常剂量或降低剂量使用，这些问题被

8、某些临床医师所忽视，如给肾功能不全患者题被某些临床医师所忽视，如给肾功能不全患者使用万古霉素造成肾功能衰竭，使用大剂量头孢使用万古霉素造成肾功能衰竭，使用大剂量头孢噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用异噻肟致急性肾功能衰竭，肝功能障碍患者使用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等。 小儿易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎。小儿易受药物伤害，小儿用药选择更应谨慎。由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时应予注意。氨基功能减退，在应用抗菌药物时应予注意。氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应糖苷类

9、抗生素有明显耳、肾毒性应尽量避免应用，只有当临床有明确应用指征且又无其他毒用，只有当临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，必要物，并在治疗过程中严密观察不良反应，必要时进行时进行TDMTDM。 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫生部（卫生部 20042004年年8 8月）月） 临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问 题，已受到各级部门、各类团体的高度重视题，已受到各级部门、各类团体的高度重视 随着抗菌药物临床应用的日益广泛，

10、抗菌药物不随着抗菌药物临床应用的日益广泛，抗菌药物不合理应用问题越来越突出，由抗菌药物滥用导致的药合理应用问题越来越突出，由抗菌药物滥用导致的药物毒副作用、耐药菌增加、患者经济负担加重等问题，物毒副作用、耐药菌增加、患者经济负担加重等问题，引起了社会的广泛关注。引起了社会的广泛关注。20042004年年1010月月9 9日，卫生部、国日，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布了家中医药管理局、总后卫生部联合发布了抗菌药物临抗菌药物临床应用指导原则床应用指导原则，20042004年年1111月月1313日建立了全国抗菌药日建立了全国抗菌药物合理应用监测网。指导原则的出台及监测网的建立，物合

11、理应用监测网。指导原则的出台及监测网的建立，对控制当前国内抗菌药物的不合理应用将起到积极作对控制当前国内抗菌药物的不合理应用将起到积极作用。用。 全国抗菌药物合理应用监测网全国抗菌药物合理应用监测网要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌或其他病原体感染）用哪一类抗感染药物？（是细菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（本单位耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（本单位耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用

12、药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。接受的过程。

13、外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。抗菌药。 医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一。原因之一

14、。 外科医师怀疑手术室的无菌情况。外科医师怀疑手术室的无菌情况。 由于我国不同地区、不同级别医疗单位的用药由于我国不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以差不齐，疾病状况极其复杂，所以抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则临床应用指导原则只是作为医师应用抗菌药只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了了抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的推行力度。的推行力度。 各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根各种形式的临床促销，影响

15、了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。 临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约好沟通，也是制约抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则有效推广的重要原因。有效推广的重要原因。 严格掌握抗菌药物的适应症，限制无指征的抗严格掌握抗菌药物的适应症，限制无指征的抗菌药物使用菌药物使用 非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物抗菌药物 抗菌药物的分级使用和

16、权限管理抗菌药物的分级使用和权限管理 制定制定预防应用抗菌药物的原则预防应用抗菌药物的原则 使用抗菌药物实行申请制度使用抗菌药物实行申请制度 门、急诊注射用抗菌药物管理制度门、急诊注射用抗菌药物管理制度 建立临床路径（建立临床路径（clinical pathwayclinical pathway） 责任药师对处方医嘱的审核责任药师对处方医嘱的审核 抗菌药物使用的抗菌药物使用的专项调查与监管专项调查与监管 II类和III类抗菌药物，但必须在48小时内通知抗菌药物委员会，该委员会有可能修改处方和改变治疗方案。如果处方中II类抗菌药物没有附加必要的信息，药房就不会发药；对于III类抗菌药物，如果没有

17、抗菌药物委员会的签字，药房也不能发药， 由药事委员会和院感委员会决定抗菌药物分级由药事委员会和院感委员会决定抗菌药物分级 和各级医生电脑医嘱使用权限和各级医生电脑医嘱使用权限 越级使用需经越级使用需经上级医生授权：上级医生授权： (1)(1)感染病情严重者感染病情严重者 (2)(2)免疫功能低下患者发生感染免疫功能低下患者发生感染 (3)(3)致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感 l 为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安 全、有效、经济，对抗菌药物的使用实施分全、有效、经济，对抗菌药物的使用实施分 线使用分级管理非常必要和有效

18、的手段线使用分级管理非常必要和有效的手段l 抗菌药物划分为一线、二线、三线三类抗菌药物划分为一线、二线、三线三类l 临床应用临床应用 青霉素青霉素G 半合成半合成 耐酶耐酶 青霉素类青霉素类 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳氢霉烯类碳氢霉烯类:泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类l 口服后生物利用度口服后生物利用度90%90%的药

19、物有：的药物有： 头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢丙头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢丙 烯、克林霉素、多西环素、利奈唑酮、甲硝唑、米诺环烯、克林霉素、多西环素、利奈唑酮、甲硝唑、米诺环 素、利福平、加替沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、洛美素、利福平、加替沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、洛美 沙星、莫西沙星、沙星、莫西沙星、SMZ-TMPSMZ-TMPl 口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度 感染，不必应用注射剂，但处理严重感染时，为避免各感染，不必应用注射剂，但处理严重感染时，为避免各 种因素对吸收的影响，仍需采用

20、静脉给药以保证疗效种因素对吸收的影响，仍需采用静脉给药以保证疗效药物分类药物分类一线抗菌药物一线抗菌药物二线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林 、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸钾 、氨苄西林/舒巴坦 、苄星青霉素、青霉素V钾、氯唑西林 阿洛西林、阿莫西林/双氯西林、氨苄西林/氯唑西林、替卡西林/克拉维酸钾、美洛西林、美洛西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦 头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢曲松 、头孢他美酯、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢曲松/舒

21、巴坦、头孢硫脒、头孢替胺、头孢地嗪头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢唑肟 其它内酰胺类头孢美唑、氨曲南 亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美洛培能、拉氧头孢氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素、大观霉素奈替米星、依替米星氯霉素氯霉素眼药水氯霉素针大环内酯类红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素口服制剂阿奇霉素注射剂、克拉霉素四环素多西环素美满霉素氟喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星口服制剂司帕沙星、氟罗沙星、莫西沙星口服制剂、加替沙星口服制剂、氧氟沙星注射剂莫西沙星注射剂、加替沙星注射呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SMZ/TMP、柳氮磺胺砒啶糖肽类万古霉素、替考拉宁

22、、 去甲万古霉素其它类甲哨唑、林可霉素、克林霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 吡嗪酰胺、磷霉素、替哨唑外用制剂替哨唑口服和注射制剂、奥硝唑抗真菌药制霉菌素、酮康唑、氟康唑口服制剂、伊曲康唑口服制剂、咪康唑外用制剂咪康唑口服和注射制剂、氟胞嘧啶两性霉素B、氟康唑注射剂、伊曲康唑注射剂 1伤风感冒若无继发细菌感染指征，不预防性使用抗生素2一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施3原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作为预防应用4非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素5不应依赖抗生素预防应用而忽视手术本身与术前术后的无菌操作及环境、手术器械与用品的严格消毒 综合病症或易发感染综合

23、病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷1 1、 体温体温38382 2、 周围血象周围血象WBC12WBC1210109 9/L/L，N80%N80%3 3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4、 有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5、 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6、 心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞1110109 9/L /L 重症肝炎重症肝炎1 1、肝性脑病、肝性脑病2 2、重度腹水、重度腹水3 3、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者 病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴

24、有下述一项者： 1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染 2 2、年龄、年龄36060岁岁 3 3、周围血象、周围血象WBC10WBC1010109 9/L,N80% /L,N80% 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）下，高龄）类清洁手术使用人工材料

25、或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类（清洁类（清洁- -污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防属于预防预防性治疗预防性治疗经验性治疗经验性治疗明确感染治疗明确感染治疗 药师严格把好医嘱审核关，发挥药师专业技能药师严格把好医嘱审核关，发挥药师专业技能 建立各类抗菌药物的使用消耗分析制度，随时建立各类抗菌药物的使用消耗分析制度，随时跟踪临床使用情况，发现问

26、题及时上报跟踪临床使用情况，发现问题及时上报 抗菌药物常见不良反应监测抗菌药物常见不良反应监测 提供药物情报、药物经济学及院内耐药情况提供药物情报、药物经济学及院内耐药情况 筛选高品质抗菌药物筛选高品质抗菌药物 药物动力学（药物动力学（PKPK）和药效动力学（）和药效动力学（PDPD）是临床药）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数- -最最低抑菌浓度（低抑菌浓度（MICMIC）、最低杀菌浓度为指导）、最低杀菌浓度为指导 在在PK/PDPK/PD研究中，抗菌药物依据其抗菌作用与血药研究中，抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三

27、类：浓度依赖、浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物药物时间（小时）时间（小时）图图1 1 药时曲线示意图（某种药时曲线示意图（某种-内酰胺类内酰胺类抗生素）抗生素）口服口服0.5g,T0.5g,TMIC=4.4hMIC=4.4h给药给药tid Ttid TMIC%=55%MIC%=55%给药给药bid Tbid TMIC%=36.7%MIC%=36.7%口服口服1.0g,T1.0g,TMIC=7.0hMIC=7.0h给药给药tid Ttid TMIC%=87.5%MIC%=87.5%给药给药bid T

28、bid TMIC%=58.3%MIC%=58.3%血血清清药药物物浓浓度度mg/Lmg/L某种致病菌某种致病菌MIC 2mg/LMIC 2mg/L -4.4h4.4h7.0h7.0h1.0g1.0g0.5g0.5g毒性浓度毒性浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度(MIC)血药血药浓度浓度 (g/mL)时间时间 (minutes)0 5 10 15 20 25 30 给药方式的正确选择给药方式的正确选择n 持续性滴注持续性滴注n 间歇性输注间歇性输注(微泵微泵)n 静脉推注给药静脉推注给药给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.

29、8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前抗生素应该在皮肤切开前3030或麻醉诱导开始时使用或麻醉诱导开始时使用28472847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 建立抗菌药物合理应用管理办法，将药物合理应用建立抗菌药物合理应用管理办法，将药物合理应用定期进行临床查证并纳入医院质量管理。定期进行临床查证并纳入医院质量管理。 医院抗菌药物合理使用由药事委员会和院感委员医院抗菌药物合理使用由药事委员会和院感委员会监管会监管 主要人员组成：