冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、1.掌握稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的临床表现特点2.掌握急性心肌梗死的临床表现、心电图表现、心肌坏死标记物，心肌梗死诊断依据、主要并发症及治疗原则；心肌梗死后再灌注治疗的适应症3.熟悉急性冠脉综合症的概念及病理机制；稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的处理原则；心绞痛和心肌梗死的鉴别，急性心肌梗死的鉴别诊断。4.了解冠状动脉粥样硬化心脏病的病因、分型、发生机制及病理生理过程；冠脉造影和冠心病介入治疗的适应症；ACEI、受体阻滞剂、他汀类、抗凝剂的应用。动脉粥样硬化发病机制。 讲授目的和要求n动脉粥样硬化：是动脉硬化中最常见、最重要的一种类型nAS共同特点：动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小动脉

2、粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）心血管疾病死亡心血管疾病死亡 动脉粥样硬化疾病已成为全球最大的公共卫生问 题，严重威胁人类健康。17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病，2020年 预计死亡增加50，达25,00万/年，占全球 死亡总数的1/3，排名第一位 我国每年死于心血管病的人数达250万，新发 心肌梗死50万人摘自摘自WHOWHO及及20052005中国心血管病报告中国心血管病报告病病 因因年龄：年龄：4040岁以后增加，每增加岁以后增加，每增加1010岁，患病率增加一倍。岁，患病率增加一倍。性别：冠心病在男女性别间有显著性差异。男：女性别：冠心病在男女性别间有显

3、著性差异。男：女2-5:12-5:1。 男女性别差异主要在男女性别差异主要在5050岁以前，女性闭经后冠心病发病率岁以前，女性闭经后冠心病发病率 和男性相同。和男性相同。高脂血症：最重要的危险因素，高脂血症：最重要的危险因素，TchTch、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C都都 是对冠心病死亡具有预报意义。是对冠心病死亡具有预报意义。 冠心病死亡危险随冠心病死亡危险随LDL-C水平升高呈线性升高。水平升高呈线性升高。 HDL-CHDL-C与冠心病呈负性关系。与冠心病呈负性关系。病病 因因高血压病：冠心病的发病率和死亡率随着血压水平升高而增加。高血压病：冠心病的发病率和死亡率随着血压水平

4、升高而增加。 高血压患者冠心病的发病率较正常血压者高高血压患者冠心病的发病率较正常血压者高3-43-4倍。倍。吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。冠心病发生率较不吸烟吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。冠心病发生率较不吸烟 者高者高2-62-6倍，与吸烟量成正比倍，与吸烟量成正比糖尿病：糖尿病患者中心血管病发病率较非糖尿病组高数倍。糖尿病：糖尿病患者中心血管病发病率较非糖尿病组高数倍。其他危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、早发其他危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、早发CHDCHD家族史、家族史、 A A型性格者；同型半胱氨酸型性格者；同型半胱氨酸 、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、胰岛素抵

5、抗、纤维蛋白原 、病毒和衣原体、病毒和衣原体感染感染发病机制发病机制mechanism of ASn脂肪浸润学说：认为AS病灶的形成是血管壁对血浆中浸入的脂质的一种反应性病变。LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、单核细胞吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块n血小板聚集和血栓形成学说：认为AS的形成是由于局部附壁血栓嵌入内膜的结果，粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块n平滑肌细胞克隆学说：平滑肌细胞单克隆性增殖、吞噬脂质形成动脉粥样硬化n内皮损伤反应学说：多数学者支持，各种危险因素最终

6、都损伤内膜动脉对内膜损伤产生炎症反应动脉粥样硬化斑块形成内皮损伤反应学说：提出内皮损伤是AS形成的第一步，认为AS实质上是一种炎症过程。内皮功能紊乱和解剖损伤：n内皮对脂蛋白和其他血浆成分的通透性增加 n内皮细胞、单核细胞表面黏附因子的表达增加 n单核细胞粘附迁移至内膜下成为巨噬细胞吞噬大量脂质形成泡沫细胞脂质条纹n巨噬细胞合成和分泌细胞因子刺激成纤维细胞和平滑肌细胞增殖纤维斑块n血小板激活、粘附、聚集，形成附壁血栓、分泌细胞因子促进细胞增殖发病机制发病机制mechanism of ASmechanism of AS正常的动脉壁正常的动脉壁Contractile vascular smooth

7、 muscle cellsEndothelial cells分为三层：内膜中膜外膜lipidEARLY ATHEROSCLEROSISlipidEARLY ATHEROSCLEROSIS5Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells6Cytokines and growth factors produced by activated macrophages induce smooth muscle cell migration into the

8、intimaMigrating smooth muscle cells change from contractile to repair phenotype病理生理病理生理physiopathology of ASphysiopathology of AS三类变化：n脂质点和脂质条纹病变n粥样和纤维斑块病变n复合病变泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹斑块前期斑块前期脂核 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维

9、帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜斑块破裂、血栓形成并斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/ /TIA TIA

10、 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病冠心病（冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（isc

11、hemic heart disease）心脏大小与本人拳头相似，心脏大小与本人拳头相似，重量重量300300克左右。心脏由特克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。与舒张。正常心脏，每次搏动会泵出正常心脏，每次搏动会泵出60-80ml60-80ml血液，每分钟心排量血液，每分钟心排量约为约为4-6L4-6L血液。血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。挥重要作用。冠心病：基本知识冠心病：基本知识左主干左主干回旋支回旋支前降支前降支右右 冠冠冠状动脉解剖图（正面观）冠状动脉解剖图（正面观）冠心病：基本知识冠心病：基本知识冠心病：人类健

12、康的杀手冠心病：人类健康的杀手n冠心病是AS导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病n冠心病成为欧美发达国家致死的首因 美国每年700万人发病，冠心病死亡占人口死亡的1/3-1/2n国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位流行病学流行病学冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在冠心病分型冠心病

13、分型n急性冠脉综合征(ACS)： 不稳定心绞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死（STEMI) 冠心病猝死n慢性冠脉病: 稳定性心绞痛 X综合征 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病急性冠状动脉综合征(ACS)的三个不同类型血管腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高型心梗段抬高型心梗（STEMI）肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高 不升高不升高非非ST段抬高心梗、不稳定心绞痛段抬高心梗、不稳定心绞痛 （NSTEMI） （UA）血管完全闭血管完全闭塞塞血管未完全闭血管未完全闭塞塞ST段抬高型段抬高型ACS非非ST段抬高型段抬高型

14、ACS心绞痛（心绞痛（angina pectoris） 主要分为：稳定型心绞痛（stable angina pectoris）不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris） 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率收缩压发病机制发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心肌耗氧心肌耗氧n心肌

15、氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩强度）n心肌细胞从血中摄取65%-75%的氧，已接近最大量 而身体其他部位10%-20% 氧需求增加时，就只能依靠冠脉血流量的增加心肌供氧心肌供氧n冠脉储备： 正常情况下，冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n动力性狭窄（痉挛）n疼痛产生机制：缺血、缺氧无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经1-5胸交感神经节大脑，产生疼痛病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理n稳定型心绞痛：多有一支冠脉主支直径狭窄70%以上n心绞痛发作前：血压，HR,肺A压和肺

16、毛细血管压 反应心脏、肺顺应性n心绞痛发作时 左室收缩和舒张功能，心排量， 心肌电生理异常，心律失常 临床表现临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：1.部位：胸骨体中段或上段后或心前区，范围手掌大小，界限 不清，常向左肩、左臂内侧至小指、颈、咽部或下颌放射2.性质：压迫感、压榨样、紧缩性、烧灼感，偶伴恐惧、濒死感3.诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，在劳力当时发生4.持续时间：35min，不少于1min、不超过15min5.缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 可有S3、S4，一过性心尖部Sm，1.

17、位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解n典型的心绞痛典型的心绞痛 3个特点 n非典型的心绞痛非典型的心绞痛 2个特点n非心绞痛非心绞痛 1个特点 临床表现临床表现（clinical manifestation） 心电图：心电图： 常规心电图常规心电图 发作心电图发作心电图 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 2424小时动态心电图小时动态心电图 放射性核素检查放射性核素检查 正电子发射断层显像正电子发射断层显像 冠状动脉造影冠状动脉造影 其他：其他： UCGUCG、CTACTA、磁共振、磁共振、 冠状动脉腔内超声冠状动脉腔内超声辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 心电图：心肌

18、缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常，或有陈旧性MI、非特异性ST-T改变发作时心电图：ST段压低0.1mV、T波倒置，T波假性正常化稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV3-6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV运动负荷心电图运动负荷心电图运动前 运动中 运动后运动方式：分级活动平板或踏车以年龄预计最大心率或亚极量心率阳性标准：ST段水平或下斜型下移0.1mv，持续2min以上最常用，通过运动增加心脏负荷，激发心肌缺血动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间

19、隔时间1min辅助检查辅助检查n核素心肌显像：201Tl-和99mTc-MIBI随血流可被心肌细胞摄取，运动或药物负荷核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小，可提高检出率 n胸片：一般正常，无特异性nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病n电子束CT或多排螺旋CT:可检测冠状动脉钙化，CT造影可显示冠状动脉病变及形态，但对狭窄程度判断仍有一定局限。n冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进行评价 n血管内超声检查：指导介入治疗选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的

20、金标准选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准冠状动脉血管内超声（冠状动脉血管内超声（IVUS）Endosonics心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重，时间更长，ECG改变，心肌标志物阳性n其他疾病引起心绞痛：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征，心肌桥等亦可引起心绞痛n肋间神经痛、肋软骨炎：前者沿肋间神经分布，持续性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋软骨处有压痛n心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂（几秒）的心前区刺痛 或持久（几小时）的隐痛，劳累后发生，深呼吸或活动后缓解n消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化道溃疡等心绞痛分级心绞痛分级 加拿大心血管学

21、会（加拿大心血管学会（CCS) CCS) 分级：分级：n级：日常体力活动(如散步，登梯等)不会引起 心绞痛，但在 情绪紧张，工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛。n级：日常活动轻度受限。心绞痛发生于快步行走、登梯、爬坡、 餐后活动，以通常的速度和状态登越二层或以上楼梯时。n级：日常体力活动明显受限。以通常的速度登一层楼梯时。n级：任何体力活动均可引起心绞痛。休息时亦可能出现心绞痛。 SAPSAP药物治疗药物治疗目的目的: :n预防心肌梗死和猝死，改善生存n减轻症状和缺血发作，提高生活质量n在选择药物治疗时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡n积极处理危险因素心绞痛发作期治疗心绞痛发作期治疗n立即

22、休息，停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg 舌下含化 机制：扩张冠状动脉心肌供血 扩张周围血管减轻心脏前、后负荷心肌氧耗缓解期治疗缓解期治疗药物治疗药物治疗 改善预后改善预后n阿司匹林阿司匹林/ /氯吡格雷氯吡格雷 n受体阻滞剂受体阻滞剂 n调脂治疗调脂治疗 n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂改善症状改善症状n受体阻滞剂受体阻滞剂n硝酸酯类药物硝酸酯类药物n钙拮抗剂钙拮抗剂中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206n已有超过100项随机对照临床试验充分验证可防治动脉粥样硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、

23、脑卒中或心血管性死亡。n维持剂量75-100mg/dn主要不良反应：胃肠道出血或阿司匹林过敏n不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯比格雷75mg/d作为替代治疗阿斯匹林（阿斯匹林（aspirin）n通过降低交感神经活性和抑制RAS，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，减少心肌耗氧，缓解心肌缺血和增加运动耐量。n受体阻滞剂 只要无禁忌证,受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。n目前更倾向于使用选择性l受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔n注意事项：使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量，心率不低于50次/分。不宜突然停药。n低血压、哮喘、严重心动过缓、二度以上AVB不宜使用受体阻滞

24、剂受体阻滞剂 n他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危险，延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。n冠心病患者血浆LDL-C目标值应降至2.6mmol/L (100mg/dl)，n如为冠心病极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征），LDL-C目标值 2.07 mmol/L (80mg/dl) 。n高危或中危患者即使血浆LDL-C水平不高，也应使用他汀类药物使其LDL-C再下降3040。n降脂治疗是病因治疗，对每个冠心病病人都是必须的。n应注意监测转氨酶及肌酸激酶调脂治疗调脂治疗硝酸脂类药物 n主要用于缓解心绞痛，静脉制剂可用于急性心肌缺血及急性心功能不全。n常与受体阻

25、滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗慢性稳定性心绞痛,联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。n硝酸甘油：舌下含服或喷雾用仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。n长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。n常用药物：如硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯n扩张冠状动脉、降低血压、抑制心肌收缩、减少心肌耗氧n对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。尤其适用于冠心病合并高血压的患者n常用药物：硝苯地平缓释片、氨氯地平、地尔硫卓等n地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,但这两种药不

26、应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征患者。钙拮抗剂 血运重建治疗主要目的：改善预后和缓解症状n经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。n冠状动脉旁路移植术(CABG)冠心病的介入治疗n 2004年美国有超过100万例以上PCIn 2007年中国有超过12万例以上PCIn PCI肯定能明显降低ACS病死率和心梗发生率n 对冠心病稳定性心绞痛，进行PCI尚存在众多争议（占全部介入治疗85%）插入导引钢丝插入导引钢丝至冠脉病变处至冠脉病变处球囊扩张球囊扩张球囊扩张术后球囊扩张术后经皮冠状动脉腔内成型术经皮冠状动脉腔

27、内成型术冠状动脉内支架: 是具有相当支撑力的网状管样金属结构。 是专为植入冠状动脉内而设计制造的金属支架。 利用PTCA技术将支架植入冠状动脉狭窄处。 利用支架的金属支撑力消除狭窄来治疗冠心病。经皮冠状动脉内支架术经皮冠状动脉内支架术冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术冠心病的介入治疗治疗冠心病的外科手术 方法。 取自体血管(动脉和或 静脉)，将其两端分别与升主动脉和病变远端的冠状动脉相吻合，形成一跨越病变 的“桥样”供 血通道。 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术植入支架后会再狭窄吗植入支架后会再狭窄吗? ?冠心病的外科治疗nCABG可改善中危至高危患者预后。n主要适用于：左主干明显狭窄、3支主要冠状

28、动脉近段明显狭窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠状动脉明显狭窄、介入治疗失败者。n围手术期死亡率：1%-4%再次再次PTCA治疗。治疗。再次药物支架治疗。再次药物支架治疗。搭桥治疗。搭桥治疗。冠脉内放射照射治疗。冠脉内放射照射治疗。 支架内再狭窄后怎么办支架内再狭窄后怎么办? ?冠状动脉桥血管还会再狭窄吗冠状动脉桥血管还会再狭窄吗? ?静脉桥管腔闭塞率较高，第一年约15-20，以后每年约2-5，术后十年管腔通畅约为35-40。动脉桥管腔闭塞率，明显低于静脉桥。危险因素处理n患者教育：n戒烟：吸烟增加患者心血管死亡50，戒烟能降低心血管风险。n运动：运动锻炼能减轻症状、改善运动耐量，减轻缺血程度。建议SAP患者每天运动30分钟，每周运动不少于5天n控制血压：目标BP140/90mmHg,糖尿病及慢性肾病者 130/80mmHg,选择降压药时优先考虑受体阻滞剂和ACEIn调脂治疗：LDL每增加1，冠脉事件危险性增加23n合并糖尿病：纠正生活习惯及使用降糖药，HbA1C6.5%危险因素处理n肥胖：中国肥胖防治指南BMI28kg/m2;腹形肥胖指男性腰围90cm，女性80cm。减轻体重：控制饮食