留守儿童心理状况表_第1页
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文档简介

1、 留守儿童心理状况调查表1、   性格：( )A开朗 B内向  C任性   D暴躁    E柔弱  F其他2、   情感沟通情况：1、父亲的文化程度：( )A文盲  B小学  C初中  D高中以上2、 母亲的文化程度：( )A文盲  B小学  C初中  D高中以上3、 父亲在外务工时间：( )A 1年以内  B 1-3年  C 3-5年  D 5年以上4、 母亲在外务工时间：( )A 1年以内  B 1-3年

2、0; C 3-5年  D 5年以上5、 父母一般多长时间回来一次?  ( )A一 A一个月以内 B三个月至半年C半年至一年 D一年以上6、 和外出父母联系方式：（ ）  A电话       A打电话 B书信     C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? （ ） A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系8、 你多长时间没有见到父母了？ （ ）  A一个月     

3、60;   B近半年      C一年多        D两年以上10、 你希望父母多久和你联系一次 ?  （ ） A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、 是否想念外出打工的父母？（ ）A经常想念  B有时想念   C 不想念12、 愿意父母出去打工吗？（ ） A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、 你有心理话最想对谁说？（ ） A父亲   B母亲   C临时监护

4、人    D老师   E同学    F朋友14、 与临时监护人说心里话吗？（ ） A常说    B有时说   C不愿说15、 愿意和老师说心里话吗？ （ ） A愿意     B 说一点    C不愿意16、 你最希望和谁住在一起？ （ ） A父母    B爷爷奶奶 C兄弟姐妹     D亲戚  &#

5、160;  E同学朋友  17、 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ （ ） A时常有      B有时有       C没有18、 被别人欺负或被伤害的原因是：（ ）A父母不在，缺乏保护        B自己胆小怕事   C别人故意挑衅  D其他原因19、 你喜欢班集体吗？（ ）A喜欢     B比较喜

6、欢     C不喜欢 20、 你内心有压力吗？（ ）  A比较大     B一般      C没有21、 你喜欢交朋友吗？（ ）A喜欢    B一般    C不喜欢22、 你喜欢与哪种人交往？（ ） A爱和同学交往     B与不良青少年交往   C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（                 

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